Выпуск: №03 2014

Тактика наружной противовоспалительной терапии атопического дерматита у детей и подростков

ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Рост распространенности атопического дерматита (АД), более ранняя манифестация у детей до 1 года, а также увеличение частоты тяжелых торпидных к терапии форм АД обусловливают большое медико-социальное значение этой проблемы в педиатрии [1]. Успехи в изучении патогенеза АД не могли не сказаться на эффективности терапии, что привело к повышению качества жизни пациентов с АД. Тем не менее вопросы рациональной терапии АД остаются наиболее актуальными и в настоящее время. Лечение АД всегда комплексное и включает элиминационный режим, диету, наружную терапию, системную медикаментозную терапию, иммунотерапию, физиотерапию и эфферентные методы лечения. Особое место в этом ряду принадлежит наружной противовоспалительной терапии, поскольку в основе АД лежит хроническое аллергическое воспаление [2].
Наружные противовоспалительные лекарственные средства можно разделить на препараты двух групп – содержащие топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и нестероидные препараты.
Основными противовоспалительными лекарственными средствами для лечения АД являются наружные средства, содержащие ГКС, активность которых связана с выраженным противовоспалительным, вазоконстрикторным, противоаллергическим и противозудным действием. Первый препарат этой группы появился в 1950-е годы после синтезирования гидрокортизона, спустя несколько лет появились галогенизированные стероиды с еще большей противовоспалительной активностью. Дальнейшее совершенствование молекулы глюкокортикоидов определило значимость наружной терапии в лечении АД. На сегодня эффективность ТГКС в терапии АД не вызывает сомнения, что доказано результатами контролируемых исследований и многолетней практики.
Учитывая анатомо-физиологические особенности кожи ребенка (нежный эпидермис, повышенную проницаемость сосудистого эндотелия, наличие большого количества кровеносных сосудов), способствующие большей чувствительности к воздействию кортикостероидов, необходимо постоянно помнить о главном принципе применения этих препаратов – безопасности, что невозможно без учета активности молекулы применяемого ТГКС. Согласно Европейской классификации (Miller, Munro, 1980) все ТГКС по своей биологической активности делятся на 4 класса – от слабого до очень сильного действия, что представлено в табл. 1 [3].

1-t1.jpg

При этом в соответствии с международными согласительными документами назначение ТГКС осуществляется по ступенчатой схеме, – так, при легких проявлениях АД показаны ТГКС низкой или средней активности, при среднетяжелых – ТГКС средней активности, а при тяжелых проявлениях – ТГКС высокой активности [4].
В зависимости от химической структуры молекулы применяемые ТГКС можно разделить на фторированные и нефторированные. В настоящее время в педиатрии практически не применяются фторированные ТГКС, так как именно у этих средств наиболее высок риск развития местных и системных побочных эффектов, что требует соблюдения следующих правил: необходимо использовать метод разведения (индифферентными средствами), не применять под окклюзионные повязки у маленьких детей, не наносить на лицо, складки, аногенитальную область, особенно детям раннего возраста, не наносить на обширные очаги поражения (не более 20% поверхности тела), использовать не дольше 4–7 дней.
К современным безопасным препаратам, рекомендуемым для детей, относятся нефторированные ТГКС: метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, алклометазона дипропионат. Эти ТГКС характеризуются сильным противовоспалительным действием, низкой биодоступностью, быстрым началом действия, минимальными местными и системными побочными эффектами. При применении этих средств появилась возможность проводить лечение длительно (как в острой, так и в хронической стадии заболевания), в том числе и у детей раннего возраста, что, однако, требует соблюдения рекомендаций по кратности приема и возрастных ограничений.
Длительность лечения ТГКС в целом зависит от выраженности патологического процесса и формы заболевания: при легкой форме – 5–7 дней, при среднетяжелой – до 2–3 нед, при тяжелой – до 1 мес. В случае необходимости длительного лечения ТГКС оправдано назначение коротких интермиттирующих курсов [5]. При отсутствии эффекта от применения ТГКС в течение 5–7 дней обычно проводится замена препарата.
Наружные средства, содержащие ГКС, выпускаются в виде мазей, кремов, аэрозолей, эмульсий, лосьонов. Наличие разных форм очень важно, так как применение той или иной формы определяется характером воспаления, от чего в конечном итоге зависит терапевтическая эффективность. При выборе лекарственной формы ТГКС должен учитываться принцип: чем острее воспаление, тем мягче наружное воздействие [6]. Таким образом, в острой стадии предпочтение отдается средствам, действующим поверхностно, при хронических процессах препараты оказывают более глубокое лечебное воздействие, что обеспечивается задержкой испарения жидкости и уменьшением теплоотдачи, в результате чего кожа согревается, разрыхляется, набухает эпидермис. Так, кремы, благодаря своему составу, не проникают глубоко в кожу, удерживаясь в верхнем слое эпидермиса, и обычно являются формой выбора для лечения острых и подострых состояний. Мазевые препараты ТГКС за счет окклюзионного эффекта обладают более мощной противовоспалительной активностью, чем их аналоги в виде крема, и поэтому применяются в случае подострых и хронических кожных поражений. При хронических процессах с выраженной сухостью кожных покровов показана жирная мазь. Если имеется мокнутие или поражение волосистой части головы, то желательно использование эмульсии. Эмульсии рекомендуются также больным с острым течением АД при наличии эрозий, трещин. Выбор лекарственной формы ТГКС определяется также локализацией процесса: так, на лицо, шею, кожные складки наносятся кремы, лосьоны, на туловище и конечности могут применяться все лекарственные формы в зависимости от выраженности процесса, а на волосистую часть головы – лосьоны.
При вторичном инфицировании препаратами выбора становятся комбинированные противовоспалительные средства, когда в одной форме представлены и антибиотик (или противогрибковое средство), и ГКС или все три средства одновременно.
Таким образом, при выборе наружной противовоспалительной терапии должны учитываться характер, локализация и распространенность поражений, возраст больного, наличие сопутствующих осложнений (вторичное инфицирование бактериального, вирусного, грибкового генеза), тяжесть и течение заболевания [7].
Понятие эффективности ТГКС очень тесно связано с понятием безопасности применения тех или иных лекарственных средств, поэтому для педиатра важно иметь препараты с высокой противовоспалительной активностью и минимальными побочными эффектами.
В этой связи особый интерес вызывает 0,1% метилпреднизолона ацепонат (торговое название «Адвантан®»), который имеет уже довольно длительную историю применения, так как известен в России с конца 1990-х годов. Это негалогенизированный стероид нового поколения с доказанным сочетанием высокой активности (относится к III классу, в 500 раз превосходит по активности гидрокортизон и преднизолон) и минимального риска развития системных и местных побочных реакций даже при длительном применении; 0,1% метилпреднизолона ацепонат характеризуется оптимальной липофильностью, что позволяет ему легко проникать через роговой слой кожи.
Хочу заметить, что оптимальная липофильность стероидов (коэффициент распределения октанол/вода) лежит в пределах значений от 2 до 3 тыс., у метилпреднизолона – около 2 тыс. Чем выше данный уровень, тем большая концентрация активного вещества создается в клетках кожи и меньшая – в крови. Попадая в дерму, препарат под влиянием эстераз подвергается деэстерификации с образованием двух метаболитов – 17-пропионата и свободного метилпреднизолона, которые обладают значительно большим сродством к стероидным рецепторам кожи, чем исходное вещество. Этот процесс «биоактивации» метилпреднизолона ацепоната при воспалении происходит значительно быстрее, чем в здоровой коже. Указанные свойства метилпреднизолона ацепоната как пролекарства позволяют наносить его 1 раз в день, а также объясняют его высокую безопасность. Практически полное отсутствие системных эффектов связано также с незначительным проникновением из кожи в кровь, коротким периодом полужизни в циркулирующей крови, а также прочным связыванием с транспортным белком транскортином с последующей инактивацией в печени. На сегодня Адвантан® является единственным современным ТГКС, разрешенным к применению у детей с 4 мес. Преимуществом метилпреднизолона ацепоната можно назвать и то, что в течение длительного времени он был единственным негалогенизированным препаратом, выпускаемым в широком спектре лекарственных форм, а именно крема, мази, жирной мази, эмульсии (табл. 2), что позволяет врачу выбирать терапию и при необходимости, в зависимости от характера воспаления, переходить к другой форме, не меняя сам препарат.

1-t2.jpg

При проведении противовоспалительной терапии при атопическом дерматите нельзя забывать о необходимости постоянного увлажнения кожи. Хорошей преемственностью с Адвантаном обладает средство ­Бепантен® крем, которое при двукратном применении в сутки позволяет снизить количество обострений.