Выпуск: №03 2014

Этиологические аспекты и клиническое течение негонококкового уретрита у мужчин

ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
Негонококковый уретрит (НГУ) – одно из распространенных заболеваний, передающихся половым путем. Этиологический спектр НГУ у мужчин на протяжении последних десятилетий постоянно менялся. И если еще столетие назад в качестве причины уретрита рассматривали только Neisseria gonorrhoeae, а само существование НГУ подвергалось сомнению, то в настоящее время клиницистам приходится иметь дело с заболеваниями, при которых N. gonorrhoeae не выявляется. С открытием гонококка и применением окраски мазков по Граму стала возможной дифференциация уретритов на гонококковые и негонококковые. В последние годы в связи с важной ролью Chlamydia trachomatis в урогенитальной патологии хламидийный уретрит стали выделять из НГУ в отдельную группу, а другие уретриты неустановленной этиологии стали именовать как нехламидийный НГУ [1, 2].

Эпидемиология

По современным данным, среди больных с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы НГУ у мужчин составляют от 45 до 65%. В развитых странах заболеваемость НГУ значительно превысила заболеваемость гонококковым уретритом, что обусловлено не только ростом числа уретритов, вызываемых микроорганизмами, отличными от N. gonorrhoeae, но и совершенствованием лабораторных методов идентификации инфекционных агентов [3, 4]. Наиболее часто НГУ выявляются у лиц сексуально активного возраста (18–35 лет). Широкому распространению заболевания способствуют имеющиеся изменения в сексуальном поведении людей, наблюдаемые в последние десятилетия: раннее начало половой жизни, частая смена партнеров, применение оральных контрацептивов, недостаток знаний о возможных осложнениях заболевания.
Урогенитальный хламидиоз является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и на его долю приходится 23–55% наблюдений. Наряду с гонореей, урогенитальным трихомониазом и хламидиозом половые пути мужчин часто колонизируются микоплазмами/уреаплазмами [5, 6].

Этиология

Широкое распространение урогенитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum) и их частое выявление у практически здоровых лиц затрудняют решение вопроса о роли этих микроорганизмов в развитии заболеваний урогенитального тракта. По данным многочисленных исследований, М. hominis, U. parvum и U. urealyticum следует относить к группе условно-патогенных микроорганизмов, которые при определенных условиях вызывают инфекционно-воспалительный процесс в мочеполовых органах, чаще в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Следует отметить, что точных доказательств их этиологической роли в развитии НГУ пока нет. В частности, при обследовании 60% мужчин, у которых была выделена U. urealyticum, признаков воспалительного процесса в уретре и других мочеполовых органах отмечено не было, что, по мнению авторов, зависит от толерантности к инфекции или недостаточного количества микроорганизмов, способных вызвать уретрит [7, 8].
Однако в других исследованиях была показана связь U. urealyticum с развитием НГУ. Особенно убедительны были данные, когда добровольцы инокулировали себе патоген, вызывая клинические симптомы уретрита, а также работы, основанные на эффективном лечении заболевания антибактериальными препаратами, активными в отношении U. urealyticum. Из более чем 14 известных сероваров U. urealyticum по меньшей мере 4 ассоциируются с НГУ [7]. В 20–40% случаев U. urealyticum можно рассматривать в качестве этиологического агента НГУ. Но поскольку U. urealyticum выделяется из материала уретры пациентов без симптомов уретрита, точное соотношение больных с уретритом, ассоциированное с U. urealyticum, неизвестно [4, 7].
М. hominis рассматривалась как возможный патоген при НГУ на протяжении последних 40 лет, однако проведенные исследования в настоящее время показали, что данный микроорганизм одинаково часто колонизирует уретру больных уретритом и здоровых лиц с аналогичным сексуальным анамнезом, поэтому на сегодняшний день клиническое значение М. hominis в развитии НГУ не доказано [7, 9].
Из семейства микоплазм патогенную роль отводят Mycoplasma genitalium. В ряде стран были проведены исследования, доказывающие связь М. genitalium с развитием уретрита.
Впервые М. genitalium была выделена в 1981 г. у двух мужчин с НГУ. Учитывая трудность культивирования возбудителя, многие исследователи положились на результаты метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), который дал возможность идентифицировать данный микроорганизм и доказать его патогенную роль в развитии воспалительного процесса. Частота выявления М. genitalium методом ПЦР варьирует от 13 до 42% у мужчин с НГУ, у 18–46% мужчин с негонококковым нехламидийным уретритом и лишь у 6% мужчин без симптомов уретрита, что свидетельствует в пользу концепции роли М. genitalium в развитии уретрита. Подтверждением этих исследований является также эффективность лечения доксициклином больных уретритом при наличии М. genitalium [10, 11].
По литературным данным, в 20–50% наблюдений при НГУ не выявляется U. urealyticum, С. trachomatis и М. genitalium. Среди них особое место занимают уретриты, вызываемые вирусами, прежде всего вирусом простого герпеса (ВПГ) [9].
Аногенитальная герпетическая инфекция является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем, после урогенитального хламидиоза, а также второй после ВИЧ-инфекции, что представляет собой серьезную медико-социальную проблему [12].
Свыше 90% населения земного шара инфицировано ВПГ, 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции. В остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно. Большинство (70–80%) случаев генитального герпеса вызывается ВПГ 2-го типа (ВПГ-2), и в 20–30% случаев эта инфекция может обусловливаться ВПГ 1-го типа (ВПГ-1). Генитальный герпес встречается во всех популяционных группах, причем наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в возрастных группах 20–29 лет и 35–40 лет. Обращает на себя внимание, что заболеваемость у подростков 15–17 лет в 1,5 раза выше, чем у лиц в возрасте 40 лет и старше. Генитальная инфекция, вызванная ВПГ-1, рецидивирует гораздо реже, чем вызванная ВПГ-2, составляющая 95% общего числа больных рецидивирующим генитальным герпесом. Поэтому типирование ВПГ имеет важное прогностическое значение [13]. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах с больным генитальным герпесом или носителем. Инфицирование ВПГ может происходить как от симптомных, так и от бессимптомных больных. После инокуляции вирус может находиться в латентной стадии и локализоваться преимущественно в дорсальных корешковых ганглиях, после чего может наступить спонтанная реактивация воспалительного процесса [13–15].
Данные об обнаружении ВПГ-1 и ВПГ-2 при уретритах разноречивы. Ранее считали, что частота герпетических уретритов колеблется от 0,3 до 2,9% всех НГУ. Проведенные сравнительные исследования показали, что у больных уретритом данный патоген выделяется не чаще, чем в группе здоровых лиц, что позволило исследователям отнести герпетический уретрит к редким формам уретритов. Однако работы последних лет показали, что герпетические уретриты выявляются в 42,4–46,6% случаев у мужчин, страдающих рецидивирующим генитальным герпесом. По данным зарубежных исследователей, частота герпетических уретритов колеблется от 6 до 25% всех НГУ [16, 17].
Цитомегаловирусная инфекция также может передаваться здоровому человеку от больного или вирусоносителя при половом контакте, но воспалительных изменений уретры у мужчин при этом не было зарегистрировано [18].
Кроме указанных выше возбудителей НГУ у мужчин этиологическими агентами заболевания могут явиться Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, вирус папилломы человека, Neisseria meningitidis и некоторые другие микроорганизмы. Они являются причиной уретрита в небольшом количестве случаев – менее 10% [19].
Среди прочих НГУ в качестве возможных патогенов обсуждается роль Bacteroides ureаlyticum, Haemophilus influenzae, Haemophiluspara influenzae, Staphylococcus saprophyticus, Clostridium difficile, Corinebacterium genitalium, однако при проведении контрольных исследований нередко оказывается, что данные возбудители одинаково часто выявляются как у здоровых лиц, так и у больных НГУ [2].
Предполагается, что микроорганизмы – возбудители заболевания, приобретенные половым путем от мужчин с неспецифическим уретритом, могут быть причиной воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.
В 10% случаев неинфекционный уретрит может развиваться в результате стриктур, дивертикулов уретры, стеноза наружного отверстия уретры, наличия инородных тел, остроконечных кондилом. У таких больных уретрит характеризуется хроническим рецидивирующим течением, несмотря на многочисленные курсы антибактериальной терапии. Кроме того, уретрит может являться симптомом системных заболеваний – синдрома Стивенса–Джонсона и гранулематоза Вегенера.
В связи с особой психологической важностью полового тракта определенная часть больных, предъявляющих жалобы на дискомфорт и выделения из уретры, не имеет органических поражений. Часто такие пациенты считают себя инфицированными возбудителями инфекций, передаваемых половым путем. Микроскопическое исследование уретрального материала у этой группы пациентов не выявляет признаков воспалительной реакции и наличия патогенных микроорганизмов [4].
Механизм развития воспалительного процесса в уретре определяется состоянием ее слизистой. Антимикробная резистентность слизистой уретры зависит от ее механической целостности, выработки достаточного количества слизи секреторными эпителиальными клетками с определенным биохимическим составом, обладающей противомикробным действием (иммуноглобулины, лизоцим и др.). При нарушении целостности слизистой оболочки в зону ее поражения внедряются микроорганизмы и развивается воспалительный процесс [20, 21].

Клиническая картина

Уретриты независимо от их этиологии могут характеризоваться одинаковыми клиническими проявлениями, различаясь лишь по интенсивности воспалительной реакции и ее распространенности по мочеполовой системе. По степени выраженности клинических проявлений различают две основные формы уретритов: острые и хронические.
Симптоматика неосложненного уретрита складывается из клинических проявлений: зуда, жжения, дискомфорта в уретре, воспалительных изменений слизистой уретры и ее наружного отверстия, отделяемого из уретры, патологических примесей в моче и субъективных расстройств мочеиспускания разной степени выраженности [19, 22].
Как правило, при НГУ имеют место слизистые выделения из уретры – менее обильные, чем при гонорее, сопровождающиеся дизурией, зудом, гиперемией и отечностью области наружного отверстия уретры. По некоторым данным, выделения из уретры и дизурия наблюдаются у 38% больных НГУ. Иногда выделения определяются только перед утренним мочеиспусканием, что свидетельствует о хроническом течении уретрита. Однако ни один вид выделений не характерен для какой-либо формы НГУ. К тому же в последние годы увеличилось число уретритов, протекающих со стертой клинической симптоматикой [20].
Первичный острый НГУ по клиническому течению отличается от гонококкового тем, что не имеет строго определенного инкубационного периода и протекает с менее выраженной местной воспалительной реакцией. Больные отмечают зуд, жжение в уретре, а также болезненность при мочеиспускании. Однако нельзя с уверенностью отличить НГУ от гонококкового. Только микроскопия материала уретры в нативном препарате и окрашенного по Граму, а также бактериологическое исследование позволяют установить этиологию воспалительного процесса в мочеиспускательном канале. Часто при отсутствии этиотропной терапии, бактериальный уретрит переходит в хроническую форму. Клинически она характеризуется дизурией и слизистыми выделениями из уретры. При вовлечении в процесс семенного бугорка в задней части мочеиспускательного канала могут наблюдаться расстройства эякуляции, нередко расцениваемые как проявление хронического простатита [21].
Важно отметить, что у значительной части мужчин, инфицированных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, выделения из уретры могут отсутствовать, и указанные выше возбудители могут находиться в организме, не вызывая уретрита.
При герпетическом уретрите доминируют общие симптомы и выявляются как генитальные, так и экстрагенитальные проявления инфекции. Герпетические высыпания локализуются в ладьевидной ямке и не выходят за пределы висячей части уретры. При уретроскопии они выглядят как множественные мелкие эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг. После инкубационного периода (до 5 дней) появляются слизистые уретральные выделения, чаще в виде «утренней капли», сопровождающиеся дизурией. Через 1–2 нед признаки уретрита проходят, но у большинства мужчин возникают рецидивы с длительным временным интервалом. Некоторые пациенты отмечают симптомы общей интоксикации, региональную лимфоаденопатию, которая может появиться даже при отсутствии видимых поражений органов мочеполовой системы [23].
Таким образом, в связи с разнообразием клинических проявлений уретрита и возможным сочетанием бактериальной и вирусной инфекций, имеющих сходную симптоматику, важное значение приобретает идентификация этиологического агента, что позволит назначить адекватную терапию, снизить уровень рецидивов заболевания и повысить качество жизни пациентов.