Выпуск: №03 2014

Такролимус и дальневосточные фитоминеральные препараты в реабилитации больных атопическим дерматитом

1. ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России;, 2. ФГБУН Институт водных и экологических проблем Дальневосточного отделения РАН

Введение

Реабилитация больных атопическим дерматитом (АД), несомненно, актуальная задача, что связано с существующей высокой частотой и продолжающимся ростом заболеваемости в последние годы, а также с угрозой «атопического марша» [1, 2]. Проблема медицинской и социальной реабилитации больных АД многогранна. Помимо элиминационных диет, исключения вероятных триггеров важное место в ней занимает структурно-функциональное восстановление кожного барьера [2, 3].
Структурная эпидермальная единица, состоящая из одной дендритической клетки и примерно 20 кератиноцитов, выполняет разнообразные сложные функции. Дифференцировка кератиноцитов в корнеоциты сопровождается выделением липидов, создающих полярный бислой из гидрофобной и гидрофильной составляющих в нижней и средней трети рогового слоя. В состав бислоя входят сфинголипиды (церамиды), свободные жирные кислоты, триглицериды, холестерин. В верхней части рогового слоя имеются липиды сальных желез. Их нейтральные жиры и воски эмульгируются потом и также участвуют в образовании водно-липидной мантии кожного барьера. Корнеоциты и водно-липидная мантия («кирпичи» и «цемент») форматируют барьерную функцию эпидермиса [4, 5].
При АД структурно-функциональные нарушения рогового слоя характеризуются дефицитом фосфолипидов (преимущественно церамидов) и жирных кислот (особенно ненасыщенных). Повреждение гидролипидной пленки способствует трансэпидермальной потере жидкости и ксерозу. Развивается реактивный кератоз. Ксероз и кератоз провоцируют зуд и расчесывания, что активирует выброс медиаторов воспаления, потенцирующих дальнейшее повреждение эпидермиса и, естественно, зуд. Создается порочный круг воспалительного ремоделирования. Следовательно, ежедневный рациональный уход за кожей в период ремиссии является важным моментом реабилитации больных АД [6, 7].
Современная корнеотерапия по А.Клигману непосредственно направлена на протекцию и восстановление рогового слоя и препятствование патологическим процессам, провоцируемым его деструкцией [8, 9]. Принципы корнеотерапии получили хорошую оценку в программах по уходу за кожей атопика «Локобейз», «Авен», «Урьяж», «Атодерм», «Липикар», «А-дерма», «Дардиа» [6, 7, 10].
В программах важное место отводится органическим и неорганическим соединениям кремния, участвующим в построении и функционировании эпителиальных, соединительнотканных и мембранных структур, способствующих гидратации кожи, обладающих стероидоподобным действием. Для восполнения кожных липидов и восстановления гидролипидной мантии используются растительные компоненты с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, фитостеролов, триглицеридов. Однако при всех своих очевидных достоинствах эти программы достаточно дороги.
Следует также заметить, что реабилитационные мероприятия у больных АД не могут ограничиться использованием только эмолентов. В период ремиссии весьма актуальна проблема персистирующего иммунного воспаления. В этом плане особый интерес вызывает иммуномодулятор с супрессивным действием такролимус, описанный T.Goto, T.Kino, H.Hatanaka в 1984 г. Через каскад ферментативных реакций такролимус подавляет Т-клеточный ответ на антигены, снижает экспрессию цитокинов, молекул адгезии и их рецепторов, активирует апоптоз. Противовоспалительный эффект такролимуса равен сильным глюкокортикостероидным мазям, но лишен их отрицательного действия. Такролимус абсорбируется преимущественно пораженной кожей, что также ограничивает возможность побочных эффектов. В лечении больных АД такролимус применяется достаточно широко и успешно. Работ по использованию его в целях реабилитации мы не встретили.
В программу реабилитации больных АД мы включили 0,1% мазь Протопик®, ванны с экстрактом дальневосточных торфопелоидов и мази на основе бентонитов и кремнеземной воды источника «Кульдур». В состав экстракта торфопелоидов входят кремний, гуминовые соединения, липиды, фитостеролы, полифенолы, ферменты, обеспечивающие антимикробные и противовоспалительные свойства. Свободные органические кислоты создают гидротропный эффект. Липиды и фитостеролы реституируют липидный слой кожи. По данным рентгеноструктурного анализа в торфопелоидном средстве наличествуют мелко- и среднедисперсные зерна кремниевых минералов: кварца – 70,4, анорита – 10, иллита – 9,9, санидина – 6,9% от общего состава минералов. На роль кремния, его органических и неорганических соединений указывалось ранее.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением в течение 1 года находились 75 больных АД в возрасте 10–16 лет. Диагноз АД выставлялся согласно «критериям тысячелетия» Европейского руководства по лечению дерматологических больных [11].
При взятии под наблюдение кожный процесс был вне стадии обострения. Пациенты были разделены на 2 группы. У 56 человек проводились реабилитационные мероприятия с корнеотерапией на основе дальневосточного фитоминерального сырья и 0,1% мазью Протопик® (основная группа). Методика: общие ванны с торфопелоидным экстрактом регулярно через 1–2 дня (патент РФ №240753562 от 20.05.2010 г.). Ежедневно применялась эмульсионная мазь на основе дальневосточных бентонитов и кремнеземной воды источника «Кульдур» (патент РФ №2230549 от 20.06.2004 г.). Протопик® назначался по альтернирующей схеме (1–2 раза в неделю) на обычно поражаемые участки кожи. У 19 человек таких мероприятий не было (группа сравнения). Барьерную функцию кожи исследовали по уровню гидратации рогового слоя эпидермиса (корнеометрия), трансэпидермальной потере воды (ТЭПВ), кожного сала (себуметрия) и pH кожи на аппарате МРА-5 (Courage-Khazaka electronic GmbH, ФРГ).
Микрогемациркуляторные процессы в коже изучались методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАKK-01 («Лазма», Москва). Исследования проводились по стандартной методике: кожа предплечья в основной и сравнительной группе больных и у здоровых лиц (контроль). Оценивали показатель микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратичное отклонение (d) в перфузионных единицах (п.ед.), активность вазомоций – по коэффициенту вариации (KV). Проведен амплитудно-частотный анализ допплерограмм. Активный механизм вазомоций по формуле: ALF/3d×100%. Пассивный механизм – по формулам: ALF/3d×100% и ACF/3d×100%, внутрисосудистое сопротивление: ACF/ПМ×100%. Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) определялся по соотношению активных и пассивных механизмов (см. таблицу).

5-t1.jpg

Клиническая оценка реабилитационных мероприятий дополнялась показателем дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Статистическая обработка материала проводилась по пакету программ Statistika 6.0 для Windows.

Результаты и обсуждение

Соблюдение принципов корнеотерапии оказало благоприятное воздействие на пациентов. Ни одного случая тяжелого обострения АД за период наблюдения не зафиксировано. Первые рецидивы констатированы только через 9–10 мес у 18 (32,1%) из 56 больных. Рецидивы были в митигированной форме. Они быстро купировались антигистаминными препаратами и такролимусом (Протопик®). В группе сравнения рецидивы отмечены у 14 (73,6%) из 19 больных. Интенсивность обострения у 4 пациентов потребовала госпитализации.
Корнеотерапия способствовала тенденции к нормализации некоторых функциональных параметров кожи. Гидратация рогового слоя эпидермиса (корнеометрия) улучшилась с 29,5±2,1 до 36,4±2,2 у.е. (контроль 42,8±2,7 у.е.) В группе сравнения этот показатель составил 25,4±2,3 у.е. ТЭПВ уменьшилась в основной группе с 21,1±1,8 до 17,2±1,4 г/м2×ч (контроль 11,7±1,2 г/м2×ч). В группе сравнения ТЭПВ равнялась 18,9±1,2 г/м2×ч. Себуметрический показатель в основной группе повысился с 86,4±3,1 до 94,3±3,2 мкг/см2 (контроль 118,4±4,3 мкг/см2). В группе сравнения себуметрический показатель несколько снизился: 78,5±4,2 мкг/см2. Уровень pH кожи в двух группах был примерно равным, близким к контролю.
Для оценки полноты ремиссии мы использовали опросник ДИКЖ. Больные заполняли анкеты, и вычислялся ДИКЖ. Качество жизни пациентов, получавших корнеотерапию, было лучше. Среднестатистический ДИКЖ равнялся 7,4±0,5, в группе сравнения он составил 15,3±0,8. Исходный показатель был равен 27,2±0,9.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности реабилитационных мероприятий с использованием мази Протопик® и корнеотерапии препаратами из дальневосточного фитоминерального сырья у больных АД. Метод расширяет зону контроля за минимальным персистирующим иммунным воспалением и препятствует воспалительному ремоделированию кожи.