Выпуск: №02 2014

Клинико-лабораторное и параклиническое обследование пациентов с нейросифилисом

ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы; ФБУН Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского Роспотребнадзора
Нейросифилис (НС) – патологический процесс, заключающийся в нарушении функционирования центральной (ЦНС) и вегетативной нервной системы, опосредованной инвазией бледной трепонемы (Treponema pallidum) в организм больного.
Механизм развития НС в отличие от других форм и стадий сифилиса заключается в проникновении трепонем и/или их компартментов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в спинномозговой канал инфицированного. В результате этого отмечается та или иная патология нервной системы: психический дискомфорт индивида, проявляющийся в нарушении зрения, слуха, частичной или полной потере памяти, деменции и других когнитивных состояниях, которые могут отмечаться как при раннем НС (что бывает реже), так и при поздних формах заболевания (более 60% НС). Условно НС подразделяют на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (более 5 лет с момента заражения). Кроме того, существуют разные классификации этого заболевания [1, 2]: выделяют НС с симптомами (НСС) и асимптомный НС (АНС). Следует иметь в виду, что классификация НС несовершенна, а эпидемиологические данные, по крайней мере в России, не полностью отражают истинное положение заболеваемости.
Озабоченность специалистов, особенно в последнее десятилетие, вызывают как интенсивный рост НС в Российской Федерации, СНГ, Восточной Европе, так и значительные трудности, связанные с ранней диагностикой и лечением этого тяжелого, приводящего к инвалидизации и летальным исходам заболевания [3–6]. По мнению большинства сифилидологов, исходя из анализа статистической регистрации заболеваний, рост заболеваемости НС будет продолжаться, что обусловлено рядом обстоятельств:
  • «отголоски» эпидемии инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в том числе сифилиса (90-е годы прошлого столетия);
  • неполноценное обследование и ведение больных сифилисом, в том числе вследствие отсутствия диспансерной системы в России и коммерциализации практического здравоохранения; 
  • отсутствие необходимого учета и наблюдения за больными, ранее переболевшими сифилисом, в том числе сочетанными инфекциями (ИППП), соматическими заболеваниями, – так называемой группы «серорезистентности». В связи с этим серьезную настороженность вызывает высокий уровень ВИЧ-инфекций, особенно с учетом того, что она в России преимущественно (около 60%) передается половым путем, а также вирусных гепатитов (гепатит С) и других заболеваний.

Лабораторная диагностика НС

Поскольку течение сифилитической инфекции в настоящее время не отличается патогномоничностью, основой постановки диагноза «сифилис» является лабораторная диагностика. При получении достоверных результатов о наличии инфекционного агента в биологических жидкостях однозначно выставляется диагноз и назначается соответствующая терапия. Однако если при ранних формах сифилиса (главным образом первичного) можно применять прямые методы детекции – «темнопольную микроскопию», а также метод амплификации нуклеиновых кислот, свидетельства об эффективности которого получены [7, 8], то при НС основой лабораторной диагностики являются непрямые серологические методы, позволяющие выявлять антитела к возбудителю сифилиса – T. pallidum. Отличительной особенностью лабораторной диагностики сифилиса является исследование наряду с сывороткой ликвора, причем результаты ликвородиагностики являются основой постановки диагноза. Лабораторная диагностика НС в силу отсутствия регламентированных прямых методов детекции возбудителя заключается в комплексе серологических методик, а также исследовании состава спинномозговой жидкости (СМЖ) – ликвора, что в свою очередь предусматривает необходимость осуществления люмбальной пункции.
При лабораторной диагностике НС используются в основном те же методологии, что и при других формах заболевания – комплекс нетрепонемных и трепонемных тестов [9, 10]. К нетрепонемным тестам, применяемым в настоящее время, относятся флокуляционные тесты на основе кардиолипинового антигена: реакция микропреципитации (РМП), VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), USR (Unheated Plasma Reagin) – метод определения реагинов в непрогретой плазме, RPR (Rapid Plasma Reagin) – быстрый плазмореагиновый тест, TRUST (Toluidin Red Unheated Serum reagin). Эти тесты используются для первоначального скрининга, они становятся положительными, как правило, на 6-й неделе от момента заражения, а количественные варианты этих методов используются для оценки эффективности терапии: после адекватного лечения титры антител должны снижаться или становиться отрицательными, что происходит не всегда, однако, как правило, быстрее, чем при трепонемных тестах. Следует учитывать, что нетрепонемные тесты являются реакциями, детектирующими антикардиолипиновые (нетрепонемные) антитела, и могут обнаруживаться при разных поражениях паренхиматозных органов, гепатите, малярии, вирусных инфекциях и т.д., а количество ложноположительных результатов увеличивается при исследованиях крови пожилых людей [11].
В настоящее время в России при диагностике НС, как и при других формах сифилиса, в качестве нетрепонемных тестов используются РМП или RPR. Вместе с тем эти методы предназначены лишь для исследования сыворотки или плазмы крови [12, 13]. За рубежом ликвородиагностика на протяжении многих лет осуществляется с помощью VDRL-теста [13, 14], и значительная часть исследователей считают эту реакцию весьма эффективной. Однако при высокой специфичности она, как и все нетрепонемные тесты, обладает низкой чувствительностью. Более того, известно, что все кардиолипиновые антигены имеют практически одинаковый состав (кардиолипин-холестерин-лецитин), а отличие в постановке реакции заключаются лишь в том, что VDRL-тест визуализируется под микроскопом (лупой) [10, 12–14]. Таким образом, трудно объяснить преимущество VDRL перед РМП и RPR.
Регистрация российской VDRL-тест-системы (2012 г.) побудила исследователей [13, 14] провести изучение нетрепонемных тестов при ликвородиагностике НС. В результате проведенных исследований была установлена высокая эффективность VDRL-теста, значительно превышающая РМП [13], а также RPR как при НСС, так и при АНС [14]. Сравнительный анализ зарубежных (Испания, Франция, США) и отечественного наборов продемонстрировал их идентичность. Параллельные исследования сыворотки крови и ликвора, взятых от одних и тех же больных, установили возможность применения VDRL-теста в двух биологических жидкостях (см. таблицу).
7-t1.jpg
Вместе с тем для решения вопроса о замене РМП и RPR на VDRL-тест необходимо проведение широкомасштабных сопоставительных исследований. Интерес к VDRL-тесту вызван его абсолютной специфичностью при исследовании СМЖ и возможностью (при положительном результате) для постановки диагноза НС: отрицательный результат не исключает наличие этого заболевания.
Неотъемлемой частью лабораторных исследований является постановка трепонемных методов: реакция иммунофлуоресценции (РИФц); реакция иммунофлуоресценции с абсорбцией (РИФ-абс); иммуноферментный анализ (ИФА), или иммуноблоттинг; реакция пассивной гемагглютинации (РПГА: ТРНА и ТРРА), – являющихся высокочувствительными тестами при диагностике НС, что, с другой стороны, ограничивает их применение и в определенной мере затрудняет интерпретацию результатов исследования. При интерпретации положительных результатов этих тестов следует учитывать множество привходящих факторов:
  • при всех формах сифилиса существует возможность обнаружения иммуноглобулинов (Ig) как в крови, так и ликворе, что объясняется пассивным (транзиторным) их проникновением (IgG) через поврежденный или даже интактный ГЭБ, что, в свою очередь, может привести к неверной трактовке положительных результатов тестов;
  • позитивность РИФ-абс и РПГА в СМЖ может быть следствием ранее перенесенного сифилиса, так как антитела (в ликворе и сыворотке) сохраняются длительное время даже после полноценного лечения; 
  • положительные трепонемные тесты могут быть обусловлены особенностями (индивидуальными) проницаемости ГЭБ, что способствует проникновению антител сыворотки через ГЭБ, а также, что не исключено, при попадании в СМЖ некоторого количества крови (неудачная люмбальная пункция).
Существуют разные суждения о диагностической ценности тех или иных тест-систем. Многие исследователи наиболее эффективным и надежным при ликвородиагностике считают РПГА, часть – предпочитает РИФц, РИФ-абс, некоторые – ИФА, или иммуноблотинг [10, 12, 15]. Вместе с тем все эти методологии обладают приблизительно одинаковой чувствительностью и специфичностью, а широкомасштабных исследований оценки их эффективности с учетом однотипности проб, взятых от больных с одними и теми же заболеваниями, в мире не проводилось.
Таким образом, ликвородиагностика НС основывается на комплексе серологических исследований, заключающихся в применении двух методологий: неспецифических (нетрепонемных) тестов – РМП (VDRL), RPR и др. и специфических (трепонемных) – РИФц, РИФ-абс, РПГА, ИФА (иммуноблоттинг). В силу особенностей антителообразования при НС, на наш взгляд, следует использовать при возможности два трепонемных теста: РИФц и РПГА или РИФ-абс и РПГА или ИФА (иммуноблоттинг) и РПГА, – и по результатам сопоставительного анализа делать вывод о наличии (отсутствии) патологического процесса. При других формах сифилиса с учетом клинических проявлений такой подход вполне оправдан и постановка диагноза не вызывает, как правило, серьезных затруднений. Включение в комплекс трепонемных тестов двух реакций весьма целесообразно в силу того, что ИФА и его модификации, РИФц и его модификации и РПГА и его модификации являются разноплановыми по выявлению тех или иных антител. РПГА – весьма эффективна при поздних формах заболевания, к которым в большей степени относится НС, удобна в работе, проста при интерпретации результатов и, что очень важно, используется при изучении сывороточно-ликворного соотношения с помощью так называемого ITPA-индекса (Intrathecal Treponema pallidum assay index); см. рисунок.
Проблема постановки диагноза НС заключается в объективном установлении интратекального синтеза антител и дифференциации его от транзиторного (пассивного) переноса специфических антител через ГЭБ. За рубежом для этих целей используется несколько подходов. В частности, некоторые исследователи [16] считают установление IgM в ликворе подтверждением интратекального синтеза. Однако применяемая ими методология 19 S-IgM-FTA-abc в России не используется, а установление IgM в СМЖ сопровождалось получением ложноотрицательных результатов, что влекло за собой необоснованное заключение об отсутствии заболевания.

Индекс ITPA

С целью дифференциальной диагностики НС за рубежом разработан индекс, или коэффициент ITPA, в основу которого было положено установление уровня изменения сывороточно-ликворного соотношения титров антител [17–19]. Известно, что концентрация IgG, альбумина и других белков в СМЖ здоровых людей зависит от их концентрации в сыворотке и в норме одинакова, что является надежным критерием (индикатором) функции ГЭБ, поскольку альбумин не синтезируется в ЦНС. У пациентов с патологией ЦНС транссудация белков сыворотки в СМЖ увеличена в результате повышенной проницаемости ГЭБ, что уменьшает сывороточно-ликворное соотношение. В качестве специфического теста, более чувствительного к трепонемным антителам, исследователи выбрали РПГА, который (РПГА-IgG) обладает также высокой специфичностью в СМЖ и сыворотке:

Индекс ITPA = [РПГА-IgG-титр в СМЖ / РПГА-IgG-титр в сыворотке] / [Общий IgG в СМЖ (мл) / общий IgG в сыворотке (мл)]

Исходя из того, что патогенетическая классификация НС главным образом основана на клинических и патологических изменениях ЦНС, а классификации на базе иммунной реакции на инвазию T. pallidum в ЦНС не существует – использование ITPA-индекса становится, по всей вероятности, возможным инструментом дифференциации трепонемоспецифичного и неспецифичного синтеза IgG внутри ЦНС. В «нормальных» условиях, как доказано (сифилис без вовлечения в патологический процесс ЦНС), указанный индекс равен 1: количество трепонемоспецифичных и общих IgG одинаково для СМЖ и сыворотки. Увеличение его (выше 2) указывает на локальную продукцию трепонемоспецифических IgG в ЦНС. Причем такое увеличение демонстрирует трепонемоспецифический иммунный ответ в СМЖ даже в случае нормальных параметров СМЖ: количество клеток (цитоз), общий белок, общий IgG. Таким образом, по-видимому, создается возможность дискриминации НС от иммунного ответа ЦНС разной этиологии: вирусный энцефалит, множественный склероз у пациентов после ранней сифилитической инфекции. В таких случаях индекс снижается и достигает нормы (менее 0,4), доказывая тем самым продукцию IgG другой этиологии.
При постановке лабораторного диагноза НС важно знать о состоянии ГЭБ, интактность которого во многом зависит от соотношения уровня альбуминов в сыворотке и СМЖ, вычисляемого с помощью альбуминового коэффициента (АК):
АК = уровень альбуминов
в сыворотке (мг/мл) /
уровень альбуминов в СМЖ (мг/мл)

Косвенным подтверждением продукции антитрепонемных IgG-антител может служить IgG-коэффициент:

IgG-k = уровень общих IgG
в сыворотке (мг/л) /
уровень общих IgG в СМЖ (мг/л)

Аналогичным образом определяется IgM-коэффициент:

IgM-k = уровень общих IgM
в сыворотке (мг/л) /
уровень общих IgM в СМЖ (мг/л)

Также в этом номере:

Вам также будет интересно: