Выпуск: №02 2014

Количественная оценка степени тяжести дерматозов

О Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Республика Беларусь
Дерматологи имеют преимущество оценивать самый большой орган человека. Однако по сравнению с другими органами очень сложно применить какие-либо клинические тесты для измерения функций кожи. В дерматологической практике методы изучения тяжести кожных болезней часто приблизительны, субъективны, иногда невоспроизводимы, что приводит к расхождению в результатах. Для объективизации наблюдений применяются балльные оценки тяжести кожных заболеваний. Это особенно важно для оценки эффективности проводимой терапии, в том числе новых препаратов. В последнее время были разработаны шкалы оценок для некоторых кожных заболеваний. Это очень помогает в клинической практике и научных исследованиях. Рассмотрим балльные оценки тяжести наиболее распространенных кожных заболеваний.

Акне

Балльная система оценки тяжести вульгарного акне используется во многих исследованиях. Наиболее известные их них (балльная оценка модифицированного метода Кука, Лидская методика оценки, индекс тяжести Михаэльсона) описаны в табл. 1.
8-t1.jpg
Терапевтический индекс акне Монахова (ТИАМ). Разработан алгоритм дифференцированного подхода к терапии акне с учетом пола пациента, тяжести, распространенности кожного поражения и психоэмоциональных расстройств (С.А.Монахов, 2007). Разработка индекса ТИАМ проводилась на основе метода обратного математического моделирования. Для вывода формулы были заданы 4 параметра:
а – степень тяжести акне, с – распространенность акне, n – пол пациента и е – наличие психоэмоциональных расстройств. Параметры а, с, n, е принимают числовые значения от 1 до 4 на основе показателей четырех оценочных шкал. В результате подстановки соответствующих значений для данных параметров выводится одно из 24 значений индекса, отражающее время лечения (в неделях или днях), за которое регрессирует примерно 50% высыпаний акне и исчезают побочные явления при методе лечения, соответствующем значению индекса.
Разработано устройство в виде диска-калькулятора, состоящего из двух вращающихся относительно друг друга дисков, верхний из которых имеет шесть окон для считывания информации, помещенной на лицевой стороне второго диска. Четыре круглых окна, расположенных друг за другом, характеризуют тяжесть акне («комедоны, папулы >10», «пустулы >5» и «узлы >5»). Второе окно – «психоэмоциональные расстройства» – характеризует наличие («+») или отсутствие («-») указанных расстройств. При совмещении в каждом из окон признаков заболевания в окне «значение» появляется значение индекса, определяющего вид терапии, приведенной на оборотной стороне второго диска, в зависимости от локализации акне и пола пациента. Так, значениям индекса в интервале 3–7 соответствует комплекс средств лечебной косметики и 0,1% гель-крем Дифферин (через день); значениям в интервале 10–13 соответствует 0,1% гель-крем Дифферин; значению 14 – Жанин; 29–30 – 0,1% гель-крем Дифферин в сочетании с местными анибиотиками или 5% гель Базирон АС; значению 32 соответствует 0,1% гель-крем Дифферин в сочетании с пероральным приемом тетрациклина; значению 33 – Диане-35; 66–70 – Роаккутан; при значениях в интервале 0,2–1 психофармакология не требуется; 1,4–1,8 – параллельно с дерматологическим лечением необходимо назначение мягких нейролептиков или антидепрессантов.

Атопический дерматит

Балльная оценка часто применяется для изучения объективного состояния больных атопическим дерматитом (АД) с помощью известных индексов SCORAD, ADASI, EASI и др. (табл. 2).
8-t2.jpg
Индекс SCORAD. Европейская рабочая группа по АД (European Task Force on Atopic Dermatitis) в 1993 г. разработала метод балльной оценки тяжести этого заболевания (The SCORAD Index). Расчет индекса SCORAD производится по формуле:
SCORAD=А/5+7B/2+C,
где А – распространенность поражения кожи, В – сумма уровней интенсивности клинических симптомов АД, С – сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение АД). Распространенность (площадь) поражений (0–100): «правило девяток» относится к переднезаднему рисунку воспалительных высыпаний, сухая кожа не принимается во внимание. Интенсивность (0–18): каждый из шести признаков (эритема, отек/папулы, мокнутие/корки, экскориации, лихенизация, сухость) оценивается в средней интенсивности по шкале 0–3 (0 – отсутствие, 1 – легкий, 2 – средний, 3 – тяжелый), сухость оценивается на непораженной коже. Субъективные симптомы (0–30) оцениваются по аналогичной шкале (0–10): зуд, нарушение сна, общее состояние кожи за последние 3 дня/ночи. Общее состояние кожи предполагает отражение общего качества жизни и соответствует вопросу: насколько состояние кожи влияет на повседневную жизнь человека? Полубалльные оценки не рекомендуются.
Индекс тяжести заболевания и площади поражения при экземе/АД (Eczema area and severity index – EASI) предложен группой американских и японских ученых (J.Hanifin и соавт., 2001). Для оценки степени тяжести АД используются четыре области тела. В группе 1 (группа старших по возрасту пациентов, от 8 лет и старше) голова и шея (ГШ), верхние конечности – ВК (U), туловище (Т) и нижние конечности – НК (L) оценивались пропорционально занимаемой ими поверхности тела соответственно в 10 (H), 20 (U), 30 (T) и 40% (L), что приблизительно совпадает с «правилом девяток». Для маленьких детей (от 0 до 7 лет) в группе 2 оцениваются пропорции этих участков тела соответственно в 20 (H), 20 (U), 30 (T) и 30% (L). Участок с ключевыми признаками воспаления в пределах каждой зоны оценивался в процентах от всей площади данной зоны и записывался в форму истории болезни. Симптомы (например, зуд) вместе с вторичными признаками (например, ксероз, шелушение) исключались из оценки данной области. Процент пораженной площади в пределах каждой из четырех областей тела оценивался пропорционально в баллах в ходе анализа: 0 – высыпания отсутствуют; 1 – менее 10%; 2 – 10–29%; 3 – 30–49%; 4 – 50–69%; 5 – 70–89%; 6 – 90–100%. Каждая из четырех областей тела оценивалась отдельно по ключевым признакам: эритема, инфильтрация/папулы/отек, экскориации и лихенификация. Средняя степень тяжести каждого признака в пределах четырех областей тела оценивалась от 0 до 3 баллов (отсутствует, слабая степень, умеренная степень и тяжелая степень соответственно), причем допускались половинные оценки. Следует отметить, что: 1) ягодицы и подошвы считались частью НК; 2) внутренняя поверхность подмышечных впадин и паховая область считались частью туловища; 3) наружная поверхность подмышечных впадин и ладони считались частью ВК. Общее количество баллов для каждой области тела получали, умножая сумму баллов для каждого отдельного из четырех ключевых признаков на количество баллов, полученных для площади поражения, а затем результат умножали на постоянную величину для каждой из данных областей тела. Сумма этих баллов и дает полный индекс EАSI, который может варьировать от 0 до 72.
Клинический индекс атопии (КИА). Для точной идентификации и получения полной клинической картины АД в момент осмотра больного нами (В.П.Адаскевич, 1994) была предложена методика определения КИА на основе критериев J.Hanifin, G.Rajka (1980 г.). При определении КИА учитывается ряд анамнестических и клинико-иммунологических данных больного. Дополнительно оценивалась площадь пораженной кожи с помощью выделенных топографических зон. За каждый основной критерий, который исследуемый считает положительным, дается 1 балл – 1,0. К положительным оценкам по дополнительным критериям добавляют 0,25 балла за каждый к общему индексу. Для соблюдения пропорции с основными пятью критериями каждый из 20 вторичных получает 0,25 балла. Условно выделено 20 топографических зон, каждая из которых оценивалась в 5%. По масштабу поражения кожи определена
5-балльная система оценки. Следовательно, клиническая оценка АД суммарно может достигать максимум 15 баллов. Состояние здоровья оценивается в 0 баллов.
При обследовании 270 пациентов мы выделили 3 группы больных АД по тяжести течения дерматоза. У больных с относительно легкой степенью тяжести заболевания КИА колебался от 6,75 до 8,75 балла. Колебания КИА у больных со среднетяжелым течением дерматоза были от 9,0 до 10,75 балла. Показатели КИА свыше 11 баллов характеризовали тяжелое течение АД. КИА>6,5 балла указывает на неатопическое заболевание кожи.