Выпуск: №2-3 2013

Комплексная терапия эстетических дефектов кожи в результате патологического фиброгенеза

Кафедра кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Рубцевание кожи (фиброгенез) – сложный и многокаскадный процесс, обусловленный индивидуальной интенсивностью патофизиологических механизмов и функциональной активностью гистоморфологических структур кожи [1, 2]. Нарушение целостности кожного покрова всегда сопровождается воспалительным процессом, являющимся эффективным защитным ответом организма на повреждение.
Процессы заживления различных тканей организма имеют свои особенности, зависящие от особенностей морфологического строения, при этом характер и вид образованных рубцов зависит прежде всего от степени выраженности и длительности местной воспалительной реакции [1, 2]. В ответ на любые повреждения кожи вступают в силу нейрогуморальные механизмы, цель которых – восстановление гомеостаза организма через закрытие раневого дефекта. Чем быстрее происходит восстановление целостности кожных покровов, тем больше вероятность заживления либо без рубцов, либо с образованием эстетически приемлемой нормотрофической рубцовой ткани, мало отличающейся от нормальной кожи [3]. Скорость репаративных процессов в коже зависит от площади и глубины повреждений, состояния реактивности макроорганизма, наличия сопутствующей патологии, состояния микроциркуляторного русла, микроэлементного состава тканей, степени инфицированности раны и рациональности лечения раневого дефекта [2–5].

Патогенез репарации
Процесс эпителизации эпидермиса начинается одновременно с образованием грануляционной ткани и сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, с постепенным сниженим содержания воды в молодой рубцовой ткани. Процессы физиологической реконструкции тканевых дефектов зависят от равновесия между количественным соотношением образования коллагена и его деградацией, т.е. коллаген должен не только синтезироваться, но и разрушаться. Коллаген является основным конструктивным компонентом соединительной и рубцовой ткани.
В связи с тем, что продолжительность синтеза коллагена преобладает над продолжительностью его деградации, в зоне воспаления происходит значительное накопление коллагена, который становится основой будущего рубца. Процесс деградации коллагена запускается высокоспециализированными ферментами – тканевыми коллагеназами, которые синтезируются макрофагами, лейкоцитами, фибробластами и эпителиальными клетками. Коллагеназа регулирует количество коллагена в коже и рубцовых участках, и считается, что степень активности коллагеназы определяет размер рубца после заживления [4, 5]. В зависимости от морфологии тканей физиологический процесс формирования рубцовой ткани продолжается от нескольких месяцев до года.
Фиброгенез сопровождается сложными многокомпонентными взаимодействиями клеточных элементов, взаимосвязь которых осуществляется через цитокины: тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста (ТФР) b, основной фактор роста фибробластов (ОФРФ), эпидермальный фактор роста (ЭФР) и др. Благодаря их взаимодействию в ране последовательно происходят процессы, приводящие к устранению дефекта в коже (рис. 1). В зависимости от состояния макроорганизма, рациональности лечебных мероприятий в зоне патологии преобладают процессы фиброгенеза либо фиброклазии. Высокая активность коллагеназы в патологическом очаге не является свидетельством оптимизации репаративных процессов без риска фиброзных преобразований. Активизация фибролитических процессов нередко расценивается как признак обострения воспаления и его хронизация, в то время как преобладание фиброгенеза – как его угасание [3, 6].3-1.jpg
Заживление глубоких повреждений тканей всегда сопровождается образованием патологических рубцов, особенно если нормальная воспалительная реакция переходит в затяжное альтеративное воспаление, накоплением в ране продуктов распада, свободных радикалов. Гипоксия и нарушение микроциркуляции в результате затянувшегося воспалительного процесса приводят к накоплению в ране детрита, медиаторов воспаления.
Продукты распада тканей, выступая в роли биологических стимуляторов фиброгенеза, вызывают дисбаланс этой системы с образованием большого количества клеток фибробластического ряда, отличающихся высоким обменом веществ. Повышается концентрация функционально активных фибробластов в зоне патологического процесса, но из-за нарушения микроциркуляции в очаг воспаления перестают поступать свежие макрофаги, активно синтезирующие коллагеназу, – создаются предпосылки для накопления коллагена, что и определяет характер дальнейших изменений рубцовой ткани (рис. 2) [3].
В качестве важнейших местных факторов при обширных или глубоких процессах, провоцирующих и пролонгирующих воспаление, рассматривают тканевую гипоксию и ишемию, которые на фоне наследственной дисплазии способны инициировать развитие келоидообразования в зоне патологии [2, 3, 7].
В последние годы обнаружены естественные аутоантитела к медиаторам воспаления и к различным типам коллагена, что может свидетельствовать об участии аутоиммунных процессов в бурном разрастании рубцовой ткани и образовании патологических рубцов в различных тканях организма [7, 8]. 3-2-3.jpg

Причины неэффективности терапии
Совершенно очевидно, что для лечения патологических состояний, сопровождающихся ростом соединительной ткани, целесообразно комплексное воздействие, как на сформировавшийся фиброзный процесс, с целью его рассасывания, так и на воспалительные реакции, стимулирующие его формирование. Кроме всего, на процесс формирования рубцовой ткани оказывают значительное влияние местные и общие факторы. Так наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока, а также ухудшение регионарного кровообращения, анемия, иммунодефицитные состояния, наличие хронической соматической патологии, длительный прием глюкокортикоидов и цитостатиков замедляют течение процесса, способствуя его хронизации, в конечном счете приводя к дисрегенерации соединительной ткани и дисбалансированному накоплению макромолекулярных компонентов соединительной ткани с последующим формированием келоидных и гипертрофических рубцов [7].
Терапия пациентов с дерматозами, сопровождающимися нарушением метаболизма соединительной ткани, представляет большие трудности, так как даже успешное патогенетическое лечение не обеспечивает формирование нормо-трофических рубцов и удовлетворительный косметический эффект.
Оптимизация методов терапии подобной патологии, направленная как на предупреждение формирования патологического рубцевания, так и своевременную коррекцию процессов метаболизма соединительной ткани на высоте развития патологического процесса, является актуальной и выполнимой задачей [3, 8–11].
В клинической практике до настоящего времени отсутствовали достаточно эффективные патогенетические средства воздействия на гранулематозно-фиброзные, рубцовые, спаечные, анкилозирующие и подобные процессы. Корректирующие манипуляции (курсовые внутриочаговые инъекции очищенного коллагена или кортикостероидов, криотерапия и криопилинг, микродермабразия, локальная эксцизия и круговая биопсия, лазеротерапия и лазерная шлифовка), которые, как правило, проводятся после завершения всех фаз фиброгенеза, при назначении их спустя месяцы и даже годы после острого процесса, не всегда эффективны [2–5].

Перспективы применения гиалуронидазы
Большой интерес представляют собой эффекты гиалуроновой кислоты, способной оказывать универсальное воздействие на гранулематозно-фиброзные процессы, в частности на стабилизацию фермента (гиалуронидазу) и подавление синтеза макрофагами фибробластстимулирующих факторов (монокинов) при высоком уровне их содержания в организме. Создание инновационного препарата Лонгидаза, обладающего высокой гиалуронидазной (протеолитической) активностью пролонгированного действия, а также хелатирующим, антиоксидантным и противовоспалительным свойствами, значительно расширило границы терапевтических мероприятий в области коррекций и предупреждения процессов патологического рубцевания.
Лонгидаза – универсальный ферментный препарат, разработанный российской компанией «Петровакс Фарм», пролонгированное действие которого достигается ковалентным связыванием фермента с физиологически активным высокомолекулярным носителем (производное N-оксид-1,4-этиленпиперазин). Конъюгация (ковалентное связывание) гиалуронидазы с полимерным носителем препятствует разворачиванию глобулы фермента, значительно увеличивает устойчивость фермента к денатурации и действию ингибиторов, способствует сохранению нативной структуры и активности фермента и тем самым приводит к пролонгированному действию фермента в организме (рис. 3).3-4.jpg
Это лекарственное средство обладает высокой способностью деполимеризации матрикса соединительной ткани в фиброзно-гранулематозных образованиях и подавлением обратной (регуляторной) реакции, направленной на синтез компонентов соединительной ткани. Специфическим субстратом тестикулярной гиалуронидазы являются гликозамингликаны (ГАГ), составляющие основу матрикса соединительной ткани. В результате деполимеризации под влиянием гиалуронидазы ГАГ теряют свои основные свойства: вязкость, способность впитывать воду, ионы металлов, затрудняется формирование коллагеновых белков в волокна, увеличивается проницаемость тканевых барьеров, увеличивается эластичность соединительной ткани. Препарат ослабляет течение острой фазы воспаления, регулирует синтез медиаторов воспаления (интерлейкина – ИЛ-1 и фактора некроза опухоли – ФНО), повышает резистентность организма к инфекции и гуморальный иммунный ответ (рис. 4). Кроме того, Лонгидаза легко комбинируется с антибиотиками, антигистаминными, глюкокортикостероидными, цитостатическими, противовирусными и противогрибковыми препаратами, повышает биодоступность лекарственных средств. Данное лекарственное средство в терапевтических дозах останавливает рост соединительной ткани, вызывает регресс патологической, измененной по составу и структуре фиброзной ткани, не повреждая нормальную соединительную ткань. Безусловным преимуществом препарата является многообразие его форм и методов применения, что позволяет расширить методики его применения и использовать в амбулаторной практике (рис. 5).
С целью повышения эффективности терапии и профилактики рубцовых изменений тканей, представляется целесообразным включение препарата Лонгидаза в комплексную терапию дерматозов, сопровождающихся и/или приводящих к нарушениям метаболизма соединительной ткани [3, 5–10].
Список используемой литературы
Раскрыть полный список