Выпуск: №04 2011

Проявления на коже нарушенного обмена веществ

ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, Москва
Кожные проявления нарушенного обмена белков, липидов, углеводов, минералов, пуринов, пиримидинов, гормонов, витаминов и др. нередко возникают раньше других симптомов и служат важным диагностическим и прогностическим признаком общего соматического заболевания. Дерматолог может стать первым врачом, выявившим системное заболевание у обратившегося к нему пациента.
Рамки журнальной статьи позволяют остановиться только на некоторых болезнях, обусловленных нарушением обмена веществ.
Амилоидоз – нарушение белкового обмена, при котором в тканях образуется и откладывается амилоид. Амилоидные отложения могут образовываться по крайней мере из 18 различных белков, включая фрагменты иммуноглобулина.
Первичный системный амилоидоз представляет собой патологию моноклональных клеток плазмы, при которой аномальным белком является иммуноглобулин, фрагмент легкой цепи (белок Бенса–Джонса). Иногда встречаются аномалии фрагмента тяжелой цепи. Первичный системный амилоидоз развивается при миеломной болезни, В-клеточных опухолях, моноклональной g-патии. Он поражает внутренние органы, и только у части больных возникают различные проявления на коже. В паховых областях, на нижней части живота, бедрах, лобке, под грудными железами у женщин появляются гладкие округлые твердые узелки до 0,5 см в диаметре бледнее окружающей кожи. Местами эти высыпания сливаются, образуя обширные очаги более темной окраски, напоминающие ксантомы. Часто наблюдаются пурпурозные и петехиальные высыпания. При гистологическом исследовании нормальной на вид кожи у 1/2 больных системным амилоидозом обнаруживается присутствие амилоида.
Вторичный системный амилоидоз развивается в паренхиматозных органах, но не в коже, при хронических нагноительных процессах, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, хронической пиодермии, остеомиелите, нефрозонефрите, системной красной волчанке, сифилисе, лепре и др.
Амилоидоз кожи подразделяется на 3 клинических варианта: узелковый, пятнистый и узловато-бляшечный.
Узелковый амилоидоз (амилоидный лихен) встречается чаще других (рис. 1). Обычно локализуется на передних поверхностях голеней в виде симметрично расположенных многочисленных полушаровидных, блестящих, полупрозрачных, тесно прилегающих друг к другу, но не сливающихся между собой узелков диаметром от 1–2 до 5–7 мм. На некоторых папулах видны роговые шипики. Цвет – телесный, бледно-розовый или буровато-синюшный. Поверхность может быть покрыта грязно-серыми чешуйками. Кожа плотная, с трудом берется в складку. Характерны мучительный зуд и линейные расчесы, кровянистые корочки, выраженная лихенификация.
Вторичный местный амилоидоз кожи является неспецифической тканевой реакцией на какое-либо кожное заболевание (атопический дерматит, красный плоский лишай) или опухоль (потовых желез, дерматофиброма).
Диагностическую ценность имеют окраски на амилоид (красным конго, метиленовым фиолетовым, тиофлавином).
Лечение амилоидоза кожи представляет большие трудности, так как специфических препаратов, препятствующих отложению амилоида в коже, не существует. Отмечали положительный эффект от введения кортикостероидов в очаги поражения, длительного (3–5 мес) назначения тигазона по 40–75 мг в сутки (0,5–1 мг/кг массы тела), системных кортикостероидов, противомалярийных препаратов, ПУВА-терапии. Местно – мази с кортикостероидами, дегтем, ихтиолом, антисептик-стимулятор Дорогова, черепицеобразные повязки из лейкопластыря, рентгенотерапия, хирургическое удаление.
Кальциноз кожи – нарушение минерального обмена с отложением солей кальция в виде зерен и конкрементов при нарушении функции паращитовидных желез, опухолях, гипервитаминозе D, хронических заболеваниях почек, костей, ацидозе на фоне гиперкальциемии. Встречается также при системной склеродермии без повышения содержания кальция в крови.
Генерализованный идиопатический (первичный) кальциноз кожи – редкое заболевание. Сопровождается фосфатемией, повышением уровня 1,25-дигидрокси-витамина D при нормальном содержании кальция в крови. Обычно наблюдается в детском или молодом возрасте. Проявляется мелкими, очень плотными узелками, локализованными в подушечках пальцев, симметрично около суставов, реже – на туловище. Элементы медленно увеличиваются в размерах, превращаясь в бляшки диаметром до 5 см. В таком виде они могут существовать годами, но иногда вскрываются, выделяя массу, которая по химическому составу является фосфатом кальция с небольшой долей карбоната кальция. На рентгенограмме скопления кальция хорошо видны, в отличие от клинически похожих на них узлов (тофусов) из уратов при подагре (рис. 2).
Вторичный кальциноз (кальциноз кожи дистрофический) развивается без нарушения фосфорно-кальциевого обмена на местах, пораженных ранее каким-либо воспалительным процессом. Встречается при туберкулезе, системной красной волчанке, дерматомиозите, эластической псевдоксантоме, новообразованиях кожи, паразитарной инфекции (эхинококкоз, дракункулез, филяриатоз и др.). Отложению кальция предшествуют первичные изменения соединительной ткани, сосудов кожи и подкожной клетчатки (обморожения, травмы, послеоперационные рубцы), создающие физико-химические предпосылки для их кальцификации. У 25% больных системной склеродермией, преимущественно женщин, наблюдается отложение кальция в коже и подкожной клетчатке (синдром Тибьержа–Вейссенбаха). Узлы диаметром от 1–2 мм до 2–5 см и более образуются преимущественно на участках, подвергающихся давлению: ладонях, подошвах, концевых фалангах пальцев, на разгибательных поверхностях предплечий, на ягодицах, в периартикулярных тканях фаланг, локтевых и коленных суставов. Узлы могут вскрываться с выделением плотных белых крошковатых масс.
Кальциноз кожи метастатический возникает на фоне нарушения кальциевого и/или фосфорного обмена. При деструктивных заболеваниях костей (миелома, остеомиелит) протекает с гиперкальциемией и гиперфосфатемией. При хронической почечной недостаточности, первичном гипопаратиреоидизме и псевдопаратиреоидизме – без повышения содержания кальция и фосфора в крови. Проявляется подкожными симметрично очень плотно расположенными узлами, спаянными с кожей, чаще локализованными в области суставов.
Метаболический кальциноз (синдром Тейчлендера) развивается обычно в подростковом возрасте на фоне общего хорошего самочувствия в результате местных нарушений обмена в тканях, приводящих к снижению растворимости кальция и его отложению в подкожной клетчатке (рис. 3). Содержание кальция и фосфора в крови существенно не изменено. Преимущественная локализация – локтевые и коленные суставы, ягодицы. Клинически проявляется одним или несколькими массивными опухолевыми, очень плотными, быстро растущими образованиями, способными достигать в диаметре 10 см и более и веса более 4 кг. Кожа над ними напоминает лимонную корку, слегка красновато-синюшного цвета, с телеангиэктазиями. Позже узлы размягчаются и вскрываются с образованием длительно существующих язв и фистул, через которые выдавливается крошковатая масса с примесью белых крупинок извести. На рентгенографии  – четкая картина множественных отложений кальция. К этому типу кальциноза относят и пиломатриксому (обызвествленную эпителиому Малерба), при которой происходит трансформация эпидермальной кисты в подкожное образование каменистой плотности диаметром от 1 до 3 см. Процесс начинается обычно в детском возрасте на лице, волосистой части головы, а также других участках кожи.
При патоморфологическом исследовании выявляют насыщенное синее окрашивание кальция гематоксилин-эозином.
Лечение. При метастатическом кальцинозе, развившемся на фоне гипервитаминоза D, рекомендуется диета с ограничением продуктов, богатых кальцием и витамином D. При гиперпаратиреоидизме, саркоидозе, хронической почечной недостаточности проводят лечение основных заболеваний или хирургическое удаление очагов поражения.
Липоматоз. Липомы – доброкачественные опухоли из жировой ткани, округлых очертаний, расположенные в подкожной клетчатке, безболезненные, подвижные, мягкой консистенции. Растут медленно и никогда самопроизвольно не исчезают. Клинически различают липомы солитарные и множественные. Солитарные липомы нередко встречаются у пожилых людей. Множественные липомы могут появиться после некоторых инфекций (острый суставной ревматизм), после родов, быстрого похудания, поражения гипофиза и др. Часто сопровождается повышенным уровнем холестерина. Множественные липомы могут быть симметричными (верхние конечности, живот, поясница, ягодицы, бедра, тазовая область). Иногда симметричные липомы сочетаются с различными неврологическими нарушениями, в том числе врожденными, с ангиоматозом и микроцефалией, с болезнью Реклингаузена.
Синдром Гарднера проявляется триадой: симметричными липомами или фибромами, остеомами верхней челюсти или длинных костей и наследственным (по аутосомно-доминантному типу) полипозом толстого кишечника с последующей его трансформацией в рак (рис. 4).
Для синдрома Рихнера–Ханхарта характерна ладонно-подошвенная кератодермия в виде болезненных островков или линий, возникающая в возрасте от 12 до 15 лет, дистрофия роговицы и умственная отсталость. Нередко встречаются множественные липомы. Дефицит фермента тирозинаминотрансферазы, наследуемый аутосомно-рецессивно, ведет к повышению содержания тирозина в крови и тканях. Синдром Рихнера–Ханхарта поддается успешному лечению при пищевом режиме с исключением тирозина и фенилаланина.
Болезнь Маделунга (синоним – болезнь Launois–Bensaude) почти исключительно поражает мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, из которых не менее 30% страдают алкоголизмом (рис. 5). Часто сочетается с гипертриглицеридемией и циррозом печени. Клиническая картина очень характерна: обширные разрастания жировой клетчатки под подбородком, на затылке («горб бизона»), боковых поверхностей шеи, в надключичной области. Течение хроническое, прогрессирующее.
Лечение малоэффективно. Отказ от алкоголя, метионин внутрь. Хирургическое вмешательство приносит эффект, особенно в эстетическом плане, но не исключает рецидивов.
Подагра – заболевание с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме, протекающее с повторными приступами острого артрита, с отложением уратов в тканях и периодическими или постоянными нарушениями функций ряда органов и систем (преимущественно опорно-двигательного аппарата). Подагра чаще встречается у городского населения с малой физической нагрузкой, с активной интеллектуальной деятельностью. Преимущественно болеют мужчины, страдающие артериальной гипертензией и/или мочекаменной болезнью и чрезмерно потребляющие мясо.
При первичной подагре – самостоятельном заболевании – имеются генетические дефекты в энзимах, участвующих в метаболизме пуринов. Вторичная подагра – проявление других болезней (миелолейкоз, хроническая почечная недостаточность, гемоглобинопатии) или вследствие применения лекарственных средств, влияющих на обмен пуринов (рибоксин, цитостатики, диуретики, накоторые гипотензивные средства – индапамид/арифон/флюдекс).
Для приступа подагры характерны острые боли в области плюснефалангового сустава большого пальца стопы, начинающиеся обычно ночью. Нередко в процесс вовлекаются также суставы плюсны, голеностопный, лучезапястный и локтевой. Кожа над пораженными суставами натянута, горяча на ощупь, красная или пурпурная.
Подагрические узлы (тофусы) встречаются у 50–58% больных, что обычно является причиной их обращения к дерматологу. Это воспалительные мягкие узелки белого или желтого цвета, которые затем становятся твердыми (рис. 6). Признаки воспаления исчезают, кожа над ними приобретает нормальную окраску. Излюбленная локализация – ушные раковины, около суставов (пальцы, локти), в сухожилиях. Вскоре после возникновения – в виде болезненных воспалительных мягких папул или узлов, затем они твердеют, исчезают признаки воспаления, кожа над ними приобретает нормальную окраску. Иногда узлы вскрываются с выделением беловатой жидкости – игольчатых кристаллов мочевой кислоты. При рентгеноскопии подагрические узлы прозрачны, в отличие от солей кальция.
Для подтверждения диагноза подагры проводятся лабораторные исследования. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови не является специфичным признаком – она повышена только у 70% больных. Убедительным доказательством является выявление в синовиальной жидкости игольчатых кристаллов уратов в свободном или фагоцитированном состоянии.
Лечение. Нормализация пуринового обмена (диета с исключением или ограничением богатых пуринами мяса, рыбы, бобовых, печени, почек и пр.). При острых атаках подагры эффективны нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, индометацин, вольтарен). Колхицин назначают внутрь по 0,6 мг каждый час до достижения максимальной дозы 4–5 мг или до купирования приступа. При применении этой схемы у 80% больных развивается диарея. Ингибирование синтеза мочевой кислоты аллопуринолом в дозе 200–600 мг/сут (в несколько приемов) снижает ее концентрацию в крови, а также способствует растворению уже образовавшихся мочекислых конкрементов. Обильный прием жидкости (до 3 л/сут) полезен всем больным подагрой, особенно при склонности к образованию мочекислых конкрементов в мочевыводящих путях.
Ксантоматозы – проявления на коже нарушенного липидного обмена или без видимых причин (по-видимому, в результате местных нарушений функций макрофагов). Гистологически они представляют собой скопления макрофагов, нагруженных липидами.
Гиперлипопротеидемии бывают первичными (наследственными) и вторичными (при тяжелом гипертиреозе, циррозе печени, хроническом панкреатите, декомпенсированном диабете, нефротическом синдроме, системной красной волчанке и других более редких заболеваниях). Диагноз дислипидемии устанавливается по результатам измерения уровня общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов в плазме крови. Дислипидемия не имеет собственных клинических проявлений, но может приводить к возникновению клинической симптоматики сердечно-сосудистой патологии, включая ишемическую болезнь сердца и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Высокий уровень триглицеридов (>11,3 ммоль/л) способен быть причиной развития острого панкреатита. Клинические проявления ксантоматозов разнообразны.
Ксантелазмы – желтоватые мягкие бляшки в области век (рис. 7). Наблюдаются чаще у женщин при семейной гиперхолестеринемии, семейной дисбеталипопротеидемии, а также при нормальном уровне липидов.
Сухожильные ксантомы – медленно растущие опухолевидные образования в области сухожилий (ахилловы сухожилия, разгибатели пальцев) – при семейной гиперхолестеринемии, при гипотиреозе.
Туберозные ксантомы – крупные опухоли и бляшки коричневого цвета, плотноватой консистенции, локализуются на локтях, коленях, пальцах, ягодицах при семейной дисбеталипопротеидемии, гипертриглицеридемии с фенотипом IV, гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии.
Эруптивные ксантомы встречаются чаще других и служат маркером гипертриглицеридемии (рис. 8). Плоская полосовидная ксантома (обычно в складках ладоней) характерна для III типа, плоская интертригинозная ксантома – для II типа гиперлипопротеидемии, недостаточности липопротеидлипазы. Представлены множественными, симметрично расположенными папулезными элементами с четкими границами, при слиянии которых образуются бляшки (туберозно-эруптивные ксантомы) диаметром от 1 до 2–3 см, дольчатого строения, спаянные в конгломерат, неподвижные, плотные. Цвет – желтый, с красным ободком. Могут сочетаться с ксантелазмами и ксантомами сухожилий, особенно ахилловых. Локализуются преимущественно в области суставов (коленных, локтевых, плечевых), на ягодицах, тыльной поверхности пальцев, на коже лица, волосистой части головы.
Болезнь Бюргера–Грютца характеризуется кожным ксантоматозом (туберозные ксантомы в области локтевых и коленных суставов и эруптивные на других участках) и гепатоспленомегалией на фоне стойкого повышения уровня холестерина и фосфолипидов. У 30% больных выявляют цирроз печени.
Лечение. Проводится терапевтами. Включает диету с ограничением животных жиров и их заменой на растительные, сокращение потребления углеводов, медикаментозные препараты. Назначают статины, ингибирующие ключевой фермент синтеза холестерина; фибраты, ускоряющие катаболизм триглицеридов и переход холестерина из атерогенных липопротеидов очень низкой плотности в антиатерогенные липопротеиды высокой плотности; ингибиторы всасывания холестерина и др. В некоторых странах фибраты не используются из-за риска развития онкологических заболеваний.
При наличии крупных узлов и опухолей из косметических соображений применяют хирургическое удаление.