Выпуск: №3-4 2012

Воспалительные заболевания кожи: периваскулярный и интерстициальный дерматит со спонгиозом эпидермиса (часть 1)

1. Академия дерматопатологии им. Акермана, Нью-Йорк, США, 2. Клиника Dermatologikum, Гамбург, Германия
Гистопатологическая диагностика воспалительных заболеваний кожи является наиболее сложным разделом дерматопатологии. Это объясняется большим разнообразием воспалительных заболеваний и необходимостью сравнения клинической и патоморфологической картины.
Для качественной гистопатологической диагностики воспалительных заболеваний важно в направлении детально описывать клиническую картину поражения, так как она зачастую напрямую связана с патоморфологическими изменениями. Например, такой клинический симптом, как шелушение, характеризуется более быстрым обновлением эпидермиса, при котором клетки рогового слоя сохраняют остатки ядер (в норме в роговом слое эпидемиса клетки безъядерные). Процесс такого нарушенного ороговения называется паракератозом. Мокнутие при экзематозных процессах сопровождается отеком эпидермиса (спонгиозом) и образованием полостей в эпидермисе, клинически выраженной эритеме сопутствует наличие воспалительного инфильтрата, плотные на ощупь образования (папулы или бляшки) характеризуются утолщением эпидермиса (акантозом) или же наличием плотного инфильтрата в дерме. Идеальным является сопровождение патоморфологического заключения клинической фотографией высыпаний.
Второй важный момент – правильная техника биопсии. Лучшим методом биопсии кожи для диагностики воспалительных заболеваний является трепанобиопсия (punch biopsy). Для данного вида биопсии идеальны одноразовые трепаны (самые распространенные диаметры – 3, 4, 5 и 8 мм). В большинстве случаев для качественной диагностики достаточно диаметра 4 мм (3 мм для кожи лица). При распространенных процессах желательно проводить забор нескольких биопсий (как с наиболее «свежих» высыпаний, так и с очагов с уже сформированной клиникой). Альтернативой трепанобиопсии является поверхностная биопсия (shave biopsy), которая проводится неглубоко, параллельно поверхности кожи. Несмотря на то, что косметический дефект после заживления такой биопсии более благоприятный, этот вид подходит лишь для диагностики поверхностных эпидермальных процессов (подозрение на микоз, чесотку, экземы, ранний грибовидный микоз – ГМ) и не подходит для диагностики заболеваний, при которых патологический процесс локализуется преимущественно в дерме (гранулематозные процессы). Преимущество поверхностной биопсии в том, что возможен забор участка кожи большой площади.
В настоящее время в дерматопатологии широко применяется алгоритмический метод гистопатологического анализа воспалительных заболеваний, подробно разработанный Бернардом Акерманом [1]. Метод предлагает логический подход к диагностике воспалительных заболеваний кожи для постановки специфического диагноза.
Исходя из этого метода, патоморфологические изменения при воспалительных заболеваниях можно разделить на 8 типов, своеобразных «шаблонов» (patterns), которые легко определяются даже при малом увеличении микроскопа [1]:
1. Периваскулярный и интерстициальный дерматит (perivascular and interstitial dermatitis).
2. Узловатый или диффузный дерматит (nodular or diffuse dermatitis).
3. Васкулит (vasculitis).
4. Пузырный и пузырьковый дерматит (bullous and vesicular dermatitis).
5. Пустулезный дерматит (pustular dermatitis).
6. Воспаление вокруг устья фолликула или вокруг фолликула – периинфундибулит и перифолликулит (periinfundibulitis and perifolliculitis).
7. Фиброзный дерматит (fibrosing dermatitis).
8. Панникулит (pannicullitis).
Если «шаблон» определен правильно, то даже на начальном этапе исследования диагностика сводится к спектру дифференциальных диагнозов, для которых характерны данные изменения. Дальнейшая детальная диагностика основывается на специфических признаках заболеваний данного типа.
Периваскулярный дерматит – самый распространенный тип изменений, который характеризуется распределением клеток воспалительного инфильтрата вокруг сосудов. Иногда инфильтрату вокруг сосудов сопутствует инфильтрат между волокнами дермы (интерстициальный дерматит). Классификация периваскулярного дерматита основана на наличии или отсутствии поражения эпидермиса [1]:
1. Периваскулярный и интерстициальный дерматит с межклеточным отеком эпидермиса – спонгиозом (perivascular and interstitial dermatitis with spongiosis).
2. Периваскулярный и интерстициальный дерматит с равномерным утолщением эпидермиса – псориазиформным акантозом (perivascular and interstitial dermatitis with psoriasiform acanthosis).
3. Периваскулярный и интерстициальный дерматит с вакуольными изменениями дермо-эпидермального соединения (perivascular and interstitial dermatitis with vaculolar changes).
4. Периваскулярный и интерстициальный дерматит с полосовидным (лихеноидным) инфильтратом (perivascular and interstitial dermatitis with lichenoid infiltrate).
5. Периваскулярный и интерстициальный дерматит с внутриклеточным отеком (баллонирующей дегенерацией) эпидермиса (perivascular and interstitial dermatitis with ballooning).
6. Периваскулярный и интерстициальный дерматит без вовлечения эпидермиса (perivascular and interstitial dermatitis without epidermal changes).
В данной статье мы рассмотрим более подробно периваскулярный дерматит со спонгиозом. Спонгиоз легко распознать в эпидермисе по наличию расширенных межклеточных промежутков, выраженных межклеточных соединений, которые не видны при неповрежденном эпидермисе [2]. При выраженном спонгиозе в эпидермисе образуются полости, заполненные содержимым выпота межклеточной жидкости. При воспалительных процессах спонгиоз сопровождается наличием лимфоцитов, эозинофилов и редко – нейтрофилов (рис. 1).
Спонгиоз может быть минимальным (при себорейном дерматите) или же выраженным (при укусах насекомых, нуммулярной или дисгидротической экземе, контактно-аллергическом дерматите). При хронических процессах спонгиоз может практически отсутствовать, однако о его наличии могут косвенно свидетельствовать серозные корочки в роговом слое эпидермиса (см. рис. 1, а). При процессах, сопровождающихся продолжительным зудом, впоследствии развивается акантоз, напоминающий псориаз (псориазиформный акантоз).
Иногда спонгиоз располагается вокруг устьев волосяного фолликула (при себорейном дерматите, болезни Фокса–Фордайса, эозинофильном фолликуллите) или же устьев потовых желез – при потнице (miliaria rubra) [3].
Заболевания с периваскулярным инфильтратом и спонгиозом эпидермиса можно далее разделить на подгруппы в зависимости от состава дермального инфильтрата (см. таблицу) [1, 3].
Следует помнить, что не все клинические диагнозы имеют специфическую гистопатологическую картину. Например, диагноз «атопический дерматит» является клиническим и не выставляется и/или исключается с помощью гистопатологического исследования. Гистопатологическая картина при атопическом дерматите различна при разных клинических формах [4]. При эритематозно-сквамозной форме гистопатология соответствует острому контактно-аллергическому дерматиту, id-реакции или нуммулярной экземе и характеризуется спонгиозом. При развитии лихенизации гистопатология становится аналогичной простому лишаю Видаля (ограниченному нейродермиту) и характеризуется акантозом эпидермиса. Клиническая классификация экзем, часто используемая в практике, непригодна для патоморфологического исследования. Микробная и дисгидротическая экземы, хотя и могут отличаться клинически, обе характеризуются периваскулярным инфильтратом и спонгиозом при гистопатологическом исследовании.
Несмотря на то, что ниже мы приводим признаки, характерные для каждого конкретного заболевания, в ряде случаев точный диагноз выставить не удается. Тем не менее в таких случаях дерматопатолог должен как минимум определить основной тип поражения и состав клеточного инфильтрата и предложить более узкий спектр дифференциальной диагностики.

Контактно-аллергический дерматит, нуммулярная и дисгидротическая экземы
Гистопатологическая картина контактно-аллергического дерматита и нуммулярной и дисгидротической экзем сходна. Дифференциальный диагноз в таких случаях должен проводиться совместно с дерматологом на основании сопоставления с клинической картиной. Нуммулярная экзема чаще располагается на коже туловища и конечностей, имеет четко ограниченные границы и округлую форму эритематозно-сквамозных высыпаний. Дисгидротический дерматит («экзема») локализуется в основном на ладонях и подошвах и сопровождается острыми воспалительными явлениями и мокнутием. Диагноз контактно-аллергического дерматита подтверждается данными анамнеза (контакт с раздражителями) и данными накожных аллергологических проб.

Гистопатология:
• Периваскулярный инфильтрат в верхних и средних отделах дермы, преимущественно состоящий из лимфоцитов, при контактно-аллергическом дерматите могут отмечаться эозинофилы (рис. 2).
• В эпидермисе – спонгиоз на всем его протяжении. При дисгидротической экземе спонгиоз более выражен, часто с образованием крупных полостей в эпидермисе (см. рис. 2).
• Серозные корочки на поверхности эпидермиса (паракератоз с серозным содержимым).
• При длительно протекающем дерматите – псориазиформные удлиненные сосочки эпидермиса (рис. 3, 4).
Укусы насекомых и чесотка
Укусы насекомых обычно располагаются на открытых участках кожи в виде волдырей или папул. В центре элемента часто можно различить след укуса.
Клинические признаки чесотки – множественные диссеминированные парные мелкие папулы и везикулы, сопровождающиеся экскориациями. Излюбленной локализацией чесоточных элементов являются межпальцевые промежутки кистей, область гениталий, живота.
Несмотря на разную клиническую картину укусы насекомых и чесотка выглядят схожими при гистопатологическом исследовании.
Гистопатология:
• Периваскулярный и интерстициальный инфиль-трат, состоящий из лимфоцитов и эозинофилов.
• Инфильтрат часто имеет клиновидную форму, направленную основанием вниз (V-shaped infiltrate).
• Спонгиоз ограниченный, степень выраженности зависит от давности укуса.
• Может быть выражен отек сосочковой дермы (рис. 5).
• В роговом слое можно обнаружить чесоточного клеща при чесотке или же остатки жала (при укусе клещей или ос); рис. 6.
Список используемой литературы
Раскрыть полный список