Выпуск: №3-4 2012

Комбинированная наружная терапия дерматитов, осложненных вторичной инфекцией

1. Кафедра кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова Министерства обороны РФ, 2. Городской кожно-венерологический диспансер №10, Санкт-Петербург
При разных воспалительных заболеваниях кожи часто происходит нарушение барьерных свойств, что облегчает проникновение микроорганизмов через эпидермис и приводит к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных поражений.
Присоединение вторичной бактериальной инфекции – наиболее частое осложнение дерматитов, протекающее в виде стрепто- и/или стафилодермии с характерными кожными проявлениями на фоне воспалительной реакции кожи. Диагностируются остиофолликулиты, фолликулиты, стрептококковое и вульгарное импетиго, реже фурункулы или эктимы [1].

Разнообразная грибковая инфекция (дерматомицеты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также нередко осложняет течение воспалительных дерматозов, приводя к более продолжительному течению обострений, отсутствию улучшения или даже к ухудшению заболевания. Течение болезни приобретает персистирующий характер, может изменяться клиническая картина. При этом появляются очаги с довольно четкими фестончатыми, несколько приподнятыми очертаниями, часто рецидивируют заеды, хейлит, отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий [1].
Присоединение герпетической вирусной инфекции может привести к редкому, но тяжелому осложнению – герпетической экземе (герпетиформная экзема Капоши, острый оспенновидный пустулез Юлиусберга) с возможным (при отсутствии адекватной терапии) летальным исходом. Заболевание характеризуется распространенными высыпаниями, сильным зудом, повышением температуры тела до высоких цифр, увеличением региональных лимфатических узлов, присоединением пиококковой инфекции и в тяжелых случаях поражением центральной нервной системы, глаз, развитием сепсиса [1, 2].

Факторы, способствующие развитию вторичной инфекции кожи
Рассмотрим причины нарушений защитной функции кожи у больных дерматитами более подробно.
Во-первых, существует генетическая предрасположенность к повышенной проницаемости эпидермального барьера. Например, у больных атопическим дерматитом (АД) обнаруживаются мутации в гене, кодирующем филаггрин (FLG) и находящемся в эпидермальном дифференцировочном комплексе (длинное плечо 1-й хромосомы) [3].
FLG – ключевой белок, участвующий в дифференцировке клеток эпидермиса и осуществлении его барьерной функции. Он образуется в ходе окончательного созревания зернистых клеток эпидермиса, когда профилаггрин кератогиалиновых гранул (масса 400 kD) протеолитически разрезается на молекулы FLG массой около 37 kD, состоящие из 324 аминокислот. FLG быстро агрегирует с кератиновым цитоскелетом, что приводит к коллапсу зернистых клеток в плоские безъядерные чешуйки и образованию рогового слоя. Мутации в гене FLG вызывают нарушения экспрессии этого белка и ослабление физического барьера, снижая его эффективность и тем самым повышая риск формирования аллергического поражения кожи и попадание инфекционных агентов [4, 5].
Во-вторых, у многих пациентов с дерматитами, осложненными вторичной инфекцией, существует измененная иммунологическая реактивность, которая выражается в дисбалансе во вторичных иммунных органах (лимфоидных тканях) Т-хелперных (Th) клеток типа 0 в сторону Th-лимфоцитов типа 2 (Th2) при аллергенном вызове. В результате Th2-лимфоциты доминируют в ходе центральных ответных реакций и вследствие специфического профиля секреции цитокинов заставляют В-клетки производить аллергенспецифический иммуноглобулин Е. С другой стороны – снижается функциональная активность и количество Th1-лимфоцитов, продукция интерферона g и, соответственно, противоинфекционный иммунитет [6].
И наконец, длительно протекающее аллергическое воспаление в коже также приводит к разным негативным последствиям в плане развития инфекционных осложнений. Постоянная механическая стимуляция вследствие сильного зуда – одна из причин высвобождения клетками эпидермиса большого количества провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли a и интерлейкин-1b. В результате образуется порочный круг: интенсивный зуд способствует усилению воспаления кожи, а воспаление – повреждению рогового слоя и водно-жировой пленки с увеличением трансэпидермальных потерь воды, влекущих за собой сухость, шелушение и зуд. Многочисленные расчесы приводят к нарушению целостности кожи и являются входными воротами инфекции, этому способствует отек и расширение межклеточных пространств в эпидермисе (спонгиоз), а также нарушения микроциркуляции [7, 8].
Существенным фактором в развитии заболевания является изменение микробного пейзажа – преобладание стафилококковой и стрептококковой флоры, а также грибов рода Candida. Более чем у 90% пациентов в хронических очагах поражения кожи выявляется Staphylococcus aureus. На участках экссудации и мокнутия количество микроорганизмов может достигать 1×107 на 1 см2. Токсины, секретируемые S. aureus (энтеротоксины А и В, токсин синдрома токсического шока 1), являются суперантигенами, стимулирующими одновременно несколько звеньев иммунного ответа. Они связываются с b-цепью Т-клеточного рецептора и молекулой главного комплекса гистосовместимости II класса и активируют целое семейство клонов Т-лимфоцитов, что приводит к повышенной продукции провоспалительных цитокинов и усиливает реакцию аллергического воспаления. Бактериальная колонизация кожи S. aureus и высвобождение им энтеротоксинов – одна из причин формирования резистентности к стероидной терапии у пациентов с АД [9–11].
Наряду со S. aureus мощным триггером аллергического воспаления являются дрожжевые грибы Malassezia spp., Candida spp., а также Trichophyton. Они способны индуцировать реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов [12–14].

Подходы к терапии
Таким образом инфекционные агенты могут не только осложнять течение основного заболевания, но и способствовать его развитию, не вызывая клинических проявлений. В связи с этим в плане наружной терапии следует подключать помимо топических глюкокортикостероидов (ГКС) препараты с антимикробными и противогрибковыми свойствами. Можно использовать последовательно несколько препаратов, но более удобным является применение комбинированных форм, дающих кроме противовоспалительного антимикробный и антимикотический эффекты.
Быстрое подавление острого воспаления кожи и зуда является первоочередной задачей, наряду с быстрой элиминацией инфекционного агента. Уменьшение и подавление зуда, жжения и воспаления приводит к значительному облегчению состояния больного. Кроме того, как показали недавние исследования, блокирование воспалительных медиаторов на раннем этапе воспалительного процесса уменьшает стимуляцию меланоцитов, ответственных за формирование длительной поствоспалительной гиперпигментации кожи, вызывающей у больных беспокойство и эстетическую неудовлетворенность лечением [15].
Что касается антимикробного компонента, то необходимо отметить, что традиционно назначаемые комбинированные наружные ГКС содержат такие действующие вещества, как гентамицин, тетрациклин, клотримазол, натамицин, к которым многие возбудители бактериально-грибковых инфекций оказываются малочувствительными. В настоящее время неэффективность применения традиционных схем терапии дерматозов сочетанной этиологии в первую очередь связана с развитием устойчивости возбудителей к назначаемым препаратам [16].
Так, по данным проведенного в России микологического исследования чувствительности нозокомиальных штаммов S. aureus к длительно используемым в клинической практике антибиотикам выявилась резистентность к гентамицину у 31% выделенных штаммов и к тетрациклину – у 37%. Таким образом, более чем у 1/3 пациентов применение этих препаратов в качестве антимикробной терапии не дает ожидаемого лечебного эффекта [17].
Нерациональный выбор препарата способствует дальнейшему распространению инфекции, прогрессированию процесса и росту резистентности микроорганизмов к лекарственным средствам. Поэтому стратегией наружной терапии дерматитов, осложненных вторичной инфекцией, является быстрое подавление воспалительной реакции кожи и полная элиминация возбудителя. Назначаемый препарат должен быстро уменьшать воспаление, жжение и зуд, а также обладать широким спектром противогрибковой, антибактериальной активности, высокой биодоступностью и, что особенно важно, к нему должны быть чувствительны большинство штаммов клинически значимых дрожжеподобных грибов, дерматомицетов и пиококков.

Травокорт® – комбинированный препарат для наружной терапии
На кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии с успехом применяется в качестве средства наружной терапии воспалительных дерматозов крем Травокорт®. Это комбинированный препарат, содержащий антимикотик с широким спектром антибактериального и противогрибкового действия (изоконазола нитрат), и сильный ГКС – дифлукортолон валерат.
• Дифлукортолона валерат оказывает выраженное противовоспалительное действие, быстро купирует проявления экссудативного воспаления.
• Изоконазола нитрат – эффективен в отношении дерматомицетов, дрожжевых и плесневых грибов, стрептококков, стафилококков и коринобактерий. Оказывает фунгицидное и бактерицидное действие.
Список используемой литературы
Раскрыть полный список