Выпуск: №3-4 2012

Девирс в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса

1. ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ, Санкт-Петербург, 2. СПб ГУЗ Женская консультация №22
В своей практической деятельности врачи многих специальностей встречаются с заболеваниями, вызванными вирусами семейства Herpesviridae.
Впервые герпесвирус (ГВ) был выделен в 1912 г. W.Grutter, который наблюдал развитие кератоконъюнктивита у кроликов после введения на скарифицированную оболочку глаз животных жидкости из герпетического пузырька человека. За последние 50 лет выделено и классифицировано свыше 100 представителей отдельных ГВ, 8 из которых распространены в человеческой популяции [1, 2].

Классификация герпесвирусов
Наиболее актуальными для человека являются вирусы простого герпеса 1 и 2-го типа (ВПГ-1 и ВПГ-2), ветряной оспы – опоясывающего герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, вирусы герпеса человека 6, 7 и 8-го типов.
Первая номенклатура ГВ была принята на Международном конгрессе микробиологов в 1970 г. В настоящее время в соответствии с решением Комитета экспертов по таксономии и классификации вирусов семейство ГВ включает в себя три подсемейства: a, b, g (табл. 1):
• a-ГВ характеризуются широким спектром хозяев, коротким циклом репликации, способностью к эффективному разрушению инфицированных клеток и развитию латентной инфекции в сенсорных ганглиях [1];
• b-ГВ имеют ограниченный круг хозяев и длительный цикл репликации, вызывают манифестную и латентную инфекции в слюнных железах, почках и других тканях; 
• g-ГВ имеют ограниченный круг хозяев, инфицируют Т-лимфоциты и репродуцируются в В-клетках.

Эпидемиология
ГВ широко распространены среди населения, они способны поражать практически все органы и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции [3].
Основные клинические формы инфекции, обусловленные ГВ человека, представлены в табл. 2.
Из всего семейства ГВ наиболее распространенным в человеческой популяции является ВПГ. Им инфицировано до 90% населения планеты [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность, вызванная вирусами, обусловленная ВПГ, занимает второе место после гриппа. Считается, что на территории России и стран СНГ различными формами герпетической инфекции (ГИ) ежегодно инфицируются около 20 млн человек. Вероятно, подобная картина определяется не столько динамикой эпидемического процесса, сколько совершенствованием лабораторно-диагностического скрининга населения. Очевидно, что статистический учет не охватывает те слои населения, которые проводят терапию самостоятельно, не обращаясь за медицинской помощью.

Генитальный герпес
Генитальный герпес (ГГ) – одна из самых распространенных форм ГИ – занимает, по данным ВОЗ, 
3-е место среди инфекций, передаваемых половым путем, уступая по частоте лишь гонорее и негонококковым уретритам. В США ежегодно регистрируют 6–10 млн случаев ГГ, из которых примерно 1/3 имеет тенденцию к латентному или рецидивирующему течению [4].

Патогенез герпесвирусной инфекции
ВПГ проникает в организм через слизистые оболочки или кожные покровы. Считается, что основными путями заражения являются воздушно-капельный и половой. Первичное поражение сопровождается репликацией вируса только в месте инвазии. При попадании в клетку он активно реплицируется. В этот период оболочка вириона адсорбируется на поверхности эпителиальных клеток, где и происходит первичное заражение ВПГ.
Далее вирус может проникать в ганглии гематогенным или аксоноплазменным путем, вступая во взаимодействие с нейроном и проникая внутрь клетки. Вслед за этим вирус транспортируется вдоль аксона к ядру нейрона и там может оставаться длительное время, что приводит к возникновению латентной фазы инфекции [5].
При реактивации инфекционного процесса происходит возвращение ВПГ вдоль аксона обратно на периферию и повторная репликация его в эпителиальных клетках с деструкцией последних. Этот процесс может носить как манифестный, так и бессимптомный характер. Как в том, так и в другом случае «хозяин» вируса представляет риск инфицирования для окружающих [2, 6].
Сохранение вируса в организме инфицированного хозяина (латентность) является причиной периодических обострений заболевания [7]. Латентность связана с местоположением и механизмами персистенции, реактивации и репликации вируса, а также состоянием иммунного ответа организма. Реактивация является процессом, при котором снимается регуляторная блокировка, и репликация вируса возвращается на активный уровень [1].
Реактивация латентного ВПГ может быть спровоцирована физическим или эмоциональным стрессом, приемом цитостатиков или какими-либо другими факторами, снижающими иммунореактивность организма [1, 8].
Ограничение внутриклеточной репродукции вируса происходит за счет системы интерферона (b- и g-форм), продукция которых индуцируется на ранних этапах болезни с участием моноцитов. Интерфероны обладают иммуномодулирующим действием, формируют иммунный ответ на вирусные антигены и регулируют чувствительность клеток к вирусной инфекции [9].
Гуморальный иммунный ответ на ВПГ представлен в основном иммуноглобулинами (Ig) классов G и М. Первоначальное инфицирование (1–3-и дни) сопровождается появлением в крови IgM, в последующие 3–4 нед наблюдается нарастание уровня IgG [10].
Особую роль в патогенезе вирусной инфекции играет секреторная форма IgA (sIgA), обеспечивающая местный иммунитет. Соединение sIgA с вирусом (антигеном) на поверхности слизистых оболочек (в воротах инфекции) препятствует адгезии возбудителя на чувствительных клетках и облегчает его выведение на первой стадии инфицирования. При этом доказано, что уровень защиты от вирусной инфекции отчетливо коррелирует с содержанием в секретах IgА [11].
Однако решающая роль в процессе инактивации и лизиса инфицированных вирусом клеток, элиминируемых макрофагами, принадлежит цитотоксическим Т-лимфоцитам, при условии полного или частичного совпадения антигенов этих клеток с продуктами главного комплекса гистосовместимости [7].
Таким образом, в процессе развития ГИ течение инфекционного процесса определяют клеточные и гуморальные факторы иммунитета, интерфероны, а также неспецифические факторы зашиты.

Клиническая картина 
Клинические особенности ГИ в зависимости от локализации процесса и типа вируса могут иметь различные проявления и выраженность. В контексте исследования мы рассматриваем картину ГГ у женщин.
Типичная картина ГГ характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи единичных или множественных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 1–2 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования [11]. При первичной инфекции поражения часто имеют множественную локализацию, сопровождаются увеличением и болезненностью паховых лимфоузлов [3].
Продромальная фаза, включающая зуд, жжение или кожную гиперчувствительность в местах последующих поражений, наблюдается приблизительно у половины больных с рецидивирующим герпесом половых органов. В том случае если продромальный период распознается, это может позволить своевременно начать лечение, которое с большей вероятностью будет эффективным. У 75% этих больных продромальная фаза продолжается более 24 ч [12].
Герпетические поражения женских половых органов могут находиться на половых губах, клиторе, промежности, во влагалище или перианальной области. Возможны поражения шейки матки в виде диффузного воспаления с эрозиями, изолированных язв [7].
При манифестных проявлениях пузырьки на фоне эритемы изъязвляются, покрываются корочками и заживают обычно без рубцов. Описаны четыре стадии развития герпетического пузырька [9]:
1. Появление гиперемированного участка на коже и слизистых оболочках, сопровождающееся болевыми ощущениями, жжением, зудом.
2. Образование пузырьков через несколько часов после появления гиперемии. Пузырьки имеют полушаровидную форму, наполнены прозрачной жидкостью, которая вскоре мутнеет.
3. Образование корочек из отслоившегося эпителия после разрыва пузырька и освобождения его от жидкости. Область пузырька остается по-прежнему гиперемированной и отечной. На слизистых оболочках корочки не образуются, а остаются изъязвления, которые могут вторично инфицироваться.
4. Выздоровление определяется с момента исчезновения корочек и эпителизации эрозий. На месте, если не было вторичной инфекции, остается проходящая гиперемия без образования рубца.
Проявления герпеса значительно короче во время рецидивов, чем при первичных атаках. Хотя различия в частоте или продолжительности рецидива герпеса у мужчин и женщин очень невелики, некоторые исследования показывают, что у женщин симптомы сохраняются более длительное время [6].
Механизм рецидивов ГИ до конца не ясен, но имеет место ряд факторов, обусловливающих обострение латентной вирусной инфекции:
• предменструальный период (как правило, этот фактор является провоцирующим в сочетании с двумя приведенными ниже);
• усталость, стресс;
• иммунодефицитные состояния генитального и экстрагенитального генеза;
• сексуальный контакт или другое раздражающее механическое или химическое воздействие в области наружных половых органов;
• интеркуррентная инфекция.
Известны две альтернативные теории (гипотезы), предложенные для объяснения механизмов персистенции простого герпеса, которые допускают развитие рецидивов на основе статического либо динамического состояния вируса. 
Согласно статической гипотезе вирус герпеса находится в клетках паравертебрального сенсорного ганглия в интегрированном (непродуктивном) состоянии. Под влиянием «пускового фактора» вирус перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где реплицируется. Предполагается, что этому во многом способствуют восприимчивость клеток и ослабление иммунологического контроля.
Динамическая гипотеза предусматривает постоянную репликацию вируса и выброс его из ганглия. Достигая по нерву кожи, ВПГ вызывает микрофокусы инфекции, сдерживаемые механизмами защиты, что предупреждает рецидивы или ослабляет их проявления. На развитие рецидивов оказывает влияние состояния местного иммунитета, угнетение которого способствует репликации достигшего кожи вируса.
Клинические подходы к лечению ВПГ
В настоящее время единого подхода к терапии ГИ нет. Однако к базисному виду терапии относится прежде всего комплекс противовирусного лечения – длительная блокада репродукции вируса современными химиопрепаратами. Вместе с химиопрепаратами в терапевтический комплекс включают средства, воздействующие на звенья неспецифической и специфической резистентности организма.
Наиболее безопасным вариантом химиотерапии оказалось создание синтетических аналогов какого-либо структурного компонента (нуклеозида) герпес-вирусной ДНК, который избирательно фосфорилируется не клеткой, а вирусспецифическим ферментом – тимидинкиназой [13, 14].
Список используемой литературы
Раскрыть полный список