Выпуск: №04 2014

Доброкачественные эпителиальные опухоли кожи

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России
В настоящее время доброкачественные опухоли кожного покрова являются одной из наиболее распространенных патологий и все чаще встречаются в медицинской практике. Являясь разделом «малой онкологии», опухоли кожи занимают своеобразное положение на стыке трех дисциплин: дерматологии, хирургии и онкологии. Разные новообразования нередко имеют сходную клиническую картину, их диагностика требует от специалиста определенного уровня знаний, а также хорошего владения различными диагностическими методами инвазивного и неинвазивного характера, необходимыми для более точной верификации диагноза. Обычно большинство обращений пациентов к специалистам связано с восприятием новообразований кожи не как проявления болезни, а как косметических дефектов, особенно если это касается видимого участка кожного покрова. В связи с этим существенно возрастает роль врачей-дерматологов и косметологов в первичной диагностике и определении тактики лечения опухолей кожи [1, 2].
Известно, что клетки доброкачественных новообразований в процессе опухолевой (неопластической) трансформации утрачивают способность контроля клеточного деления, но сохраняют (частично или почти полностью) способность к дифференцировке. Доброкачественные опухоли характеризуются неинвазивным ростом и тканевым атипизмом. По своей структуре новообразования напоминают ткань, из которой происходят (эпителий, мышцы, соединительная ткань и др.). Клинически доброкачественные опухоли проявляются как медленно растущие новообразования разных локализаций и размеров. Они, как правило, хорошо поддаются хирургическому лечению, редко рецидивируют и не метастазируют [1–3].
Рост числа новообразований кожи в последние десятилетия обусловлен рядом экзогенных и эндогенных факторов, а именно:
  • повышенной инсоляцией (прямое воздействие ультрафиолетового излучения спектра А и В), особенно у лиц, имеющих врожденные невусы;
  • ионизирующим излучением;
  • загрязнением атмосферы и промышленными выбросами;
  • генетическими факторами;
  • неблагоприятными климатическими условиями;
  • вирусными агентами;
  • эндокринными и иммунными нарушениями;
  • неадекватным лечением или самолечением [1, 3].

Эпидемиология доброкачественных новообразований кожи

По данным О.Г.Капустиной (2009 г.), эпителиальные новообразования являются наиболее частыми, составляя более 60% всех опухолей кожного покрова. При этом опасная с точки зрения малигнизации доля эпителиальных опухолей достигает 30%, а истинных злокачественных – 10%. Наиболее часто из эпителиальных опухолей встречаются бородавки, остроконечные кондиломы, фиброэпителиальные полипы и себорейные кератомы [3].

Бородавки

Бородавки являются клиническим маркером инфицирования кожи и слизистых оболочек вирусом папилломы человека (ВПЧ). Выделяют вульгарные бородавки (Verruca vulgaris), возникающие при инфицировании кожи ВПЧ 2, 4, 27 и 29-го типа, плоские бородавки (Verruca plana), вызываемые ВПЧ 3, 10, 28 и 41-го типа, подошвенные бородавки (Verruca plantaris), которые вызваны ВПЧ 1, 2 и 4-го типа [4, 5].
Вульгарные бородавки – самое частое заболевание, которое возникает при инфицировании ВПЧ. Их доля в структуре бородавчатых поражений кожи оценивается в 71%. Пик заболеваемости отмечается в детском возрасте, преимущественно школьном: бородавки регистрируются у 20% детей младшего и среднего школьного возраста, после 25 лет встречаются значительно реже. Клинически они представляют собой доброкачественную гиперплазию эпидермиса и проявляются папулами и бляшками размером в среднем от 0,2 до 2 см, нередко покрытыми гиперкератическими наслоениями, особенно в местах активного механического воздействия на кожу. Они могут сливаться между собой, образуя крупные элементы. Наиболее простые бородавки часто локализуются на кистях, реже на лице и коленях, а также вокруг ногтей. Инфицирование происходит при прямом контакте с больным или через контаминированные предметы: игрушки, школьные принадлежности, пол в бассейнах, душевых, спортивных залах. Перенос инфекции возможен, особенно на лицо, путем аутоинокуляции. При использовании инфицированных ВПЧ маникюрных принадлежностей возникают околоногтевые бородавки. Вовлечение в патологический процесс ногтевого ложа и матрикса может привести к развитию ониходистрофий.
Разновидностью вульгарных бородавок являются нитевидные бородавки. Они возникают, как правило, на лице вокруг глаз и на веках, на носу по периметру ноздрей, вокруг губ, на шее, в кожных складках. Они представляют собой удлиненные ороговевающие папулы на тонкой ножке, располагающиеся группами. Гистологически характеризуются акантозом, папилломатозом, гиперкератозом, отдельными участками паракератоза. Дифференциальный диагноз обычно проводят с контагиозным моллюском, эпидермальным бородавчатым невусом (нитевидные бородавки); одиночная бородавка может напоминать базалиому [4–9].
Подошвенные бородавки (синоним: ладонно-подошвенные бородавки) обычно локализуются в области проекции головок плюсневых костей, пятки, подушечек пальцев, других опорных участков стопы (рис. 1). На их долю приходится 30% от всех видов бородавок, они наиболее часто возникают у подростков и молодежи при иммуносупрессии или у 6_1.jpgспортсменов в местах повторных микротравм. Отличительной особенностью этого типа бородавок является болезненность при пальпации и механическом давлении. Как правило, отмечается 3–6 и более бородавок, мелкие могут сливаться с образованием «мозаичной» бородавки, на соприкасающихся поверхностях пальцев часто встречаются «целующиеся» бородавки. Клинически на начальном этапе они выглядят мелкими блестящими папулами с четкими границами, впоследствии – ороговевающими бляшками с грубой неровной поверхностью. Кожный рисунок на поверхности искажен или отсутствует, на этом фоне видны мелкие черно-коричневые точки – затромбированные капилляры. Гистологически подошвенные бородавки характеризуются меньшим количеством экзофитных структур, более глубоким проникновением в дерму, чем простые бородавки. Они состоят из широких неправильных разрастаний многослойного плоского эпителия, покрытых гипер- и паракератическими наслоениями. В верхних слоях эпидермиса часто обнаруживаются крупные, неправильной формы эозинофильные цитоплазматические включения. Дифференциальный диагноз проводится с кератодермией ладоней и подошв при болезни Рейтера, ладонно-подошвенными сифилидами, омозолелостями [4–9].
Плоские бородавки (или юношеские бородавки) встречаются редко, приблизительно в 4% случаев среди всех видов бородавок. Они появляются в любом возрасте, однако чаще болеют дети и молодые женщины с тонкой нежной кожей. Могут возникать после косметологических процедур, эпиляций, распространению высыпаний способствует бритье. Часто развиваются на месте механической травмы, при атопическом дерматите, иммуносупрессии. Обычно бывают вызваны ВПЧ 3 и 10-го типа. Клинически представляют собой четко отграниченные телесные, розоватые или светло-коричневые плоские папулы с гладкой поверхностью размером от 2 до 5 мм, локализуются обычно группами на лице, тыле кистей, реже на других участках верхних и нижних конечностей. Гистологически характеризуются гиперкератозом, акантозом, в верхних слоях эпидермиса отмечается большое количество вакуолизированных кератиноцитов, что придает роговому слою вид плетеной корзины. Дифференциальный диагноз проводится с сирингомой, ангиокератомой Мибелли, красным плоским лишаем. В некоторых случаях бородавки спонтанно регрессируют без лечения. Вульгарные бородавки редко, при иммунносупрессии могут трансформироваться в болезнь Боуэна и плоскоклеточный рак. Подошвенные бородавки могут трансформироваться в веррукозный рак. 6_2.jpg
В терапии бородавок используются электрокоагуляция, лазерная терапия (углекислый лазер), криодеструкция жидким азотом, методы химической деструкции (колломак, дуофилм, солкодерм), фотодинамическая терапия (Photodyn 750 + метвикс/аласенс), назначение противовирусной терапии и иммуномодуляторов, а также местные ретиноиды в качестве монотерапии или в комбинации с иммуномодуляторами при плоских бородавках [4–9].
Остроконечные кондиломы (синоним: генитальные бородавки) – это проявление самой частой высококонтагиозной ВПЧ-инфекции, передаваемой половым путем (рис. 2). Болеют в основном люди молодого возраста, при половом контакте инфицирование происходит в 60% случаев. Заболевание возникает при попадании на кожу и слизистые оболочки ВПЧ 6, 11, 16, 18, 42–44 и 54-го типа. Клинически часто проявляются как множественные мягкие бородавчатые фиброэпителиальные образования, состоящие из большого числа узелков с выростами, внешне напоминающими цветную капусту, малину или петушиный гребень, их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием. Остроконечные кондиломы могут эрозироваться, изъязвляться, при этом на поверхности язв образуется гнойное содержимое с неприятным запахом. Патологический процесс у мужчин локализуется на внутреннем и наружных листках крайней плоти, головке полового члена, у наружного отверстия мочеиспускательного канала, коже паховых складок, мошонки, перианальной области. У женщин кондиломы чаще поражают большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, кожу паховых складок, перианальную область. Гистологически характеризуются экзофитными и эндофитными разрастаниями плоского эпителия с выраженным акантозом, папилломатозом и паракератозом. Диагноз в большинстве случаев ставится клинически, однако необходимо гинекологическое и проктологическое обследование для исключения ректальных, цервикальных, внутрианальных кондилом. В связи с этим могут оказаться полезными тест с 3–5% уксусной кислотой (в месте смазывания появляются мелкие белые папулы), кольпоскопия и ретроскопия. Дифференциальный диагноз проводят с гигантской кондиломой Бушке–Левенштейна, низкодифференцированным плоскоклеточным раком полового члена, контагиозным моллюском, ангиокератомой, бовеноидным папулезом, жемчужными папулами полового члена, чесоточной лимфоплазией.