Выпуск: №04 2014

Нейросифилис: оптимизация лабораторных методов диагностики и тактики ведения пациентов

1. ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, 2. ФБУН Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 3. Кафедра кожных болезней и косметологии ФППОВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва, 4. Филиал «Клиника им. В.Г.Короленко» ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Введение

Нейросифилис (НС) – специфическое поражение центральной и вегетативной нервной системы – это заболевание, приводящее к нарушению когнитивного статуса, резкому снижению качества жизни, частой инвалидизации и нередко к летальному исходу. На фоне общего снижения заболеваемости сифилисом в последние годы [1–3] в РФ, ряде стран СНГ и Восточной Европы регистрируется повышение заболеваемости НС, причем как ранних, так и поздних форм заболевания с преобладанием (более 60%) последних.
Бледная трепонема (Treponema pallidum) в силу уникальных структурно-функциональных характеристик обладает возможностью поражения любых органов и тканей организма человека, в том числе нервной системы, на любых стадиях сифилитической инфекции [4–6]. Проблема диагностического алгоритма при установлении диагноза сифилиса нервной системы приобретает в настоящее время особое звучание, тем более при бессимптомном поражении, так называемом асимптомном НС (АНС). Частота АНС значительно варьирует, по результатам исследований̆ разных авторов. По мнению А.М.Колоколовой и соавт., отчасти это связано с разной трактовкой понятия АНС. АНС – это менинговаскулярный сифилис, не сопровождающийся клиническими симптомами и признаками поражения нервной системы [7]. Схожие сложности имеют место и при НС с симптомами (НСС). Так, несмотря на развитие совершенных методов нейровизуализации [8–12], отличить васкулярную форму НС от менинговаскулярной при отсутствии явных клинических и параклинических признаков инсульта, дифференцировать прогрессирующий паралич и васкулярный НС с множественными очагами инфарктов головного мозга край̆не затруднительно. Также сложно точно определить этиологию нарушения мозгового кровообращения у больного сифилисом, страдающего атеросклерозом и/или артериальной гипертонией [13].
Безусловно, решающим в данном аспекте является исследование цереброспинальной (ЦСЖ) или спинномозговой жидкости (СМЖ). Методология иммунологического (серологического) анализа при подозрении на специфическое поражение нервной системы, заключающаяся в постановке нетрепонемных (НТТ) и трепонемных тестов (ТТ) в парных образцах (ликвор и сыворотка крови), биохимическом исследовании уровня белка и микроскопическом анализе состава СМЖ, описана во многих руководствах, директивных документах [14–17] и применяется в практике здравоохранения на протяжении многих лет. Основой лабораторной диагностики НС являются установление интратекального синтеза трепонемных антител и дифференциация его от трансфузионного (пассивного) переноса специфических антител через гематоэнцефалический барьер, проницаемость которого индивидуальна.
При установлении диагноза НС в практическом здравоохранении РФ в настоящее время применяется следующий алгоритм: клиническое обследование пациента, включающее использование параклинических методов, лабораторное исследование сыворотки крови и СМЖ с исследованием НТТ и ТТ в указанных биологических средах, а также определение цитоза, белка (СМЖ). Но следует особо подчеркнуть, что в настоящее время нет единых критериев лабораторной диагностики НС, в частности, отсутствует ответ на вопрос, однозначно ли свидетельствуют положительные ТТ и/или НТТ в ходе исследования ЦСЖ при нормальных показателях ее белково-клеточного состава о специфическом поражении нервной системы при отсутствии клинических симптомов. Последнее обусловило формирование целей и задач нашего исследования.
Цель исследования – проанализировать наличие сопутствующей патологии у больных АНС и НС с клиническими проявлениями, оценить эффективность лабораторной методики определения ITPA-индекса при установлении диагноза специфического поражения нервной системы.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в венерологическом отделении филиала «Клиника им. В.Г.Короленко» ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ. Нами проанализированы 28 историй болезней пациентов, у которых был выявлен сифилис нервной системы и установлен диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, из них 9 женщин и 18 мужчин в 9_1.jpgвозрасте от 19 до 75 лет. Средний возраст пациентов составил 47,4 года. Диагноз АНС (А.52.2) установлен 16, а НСС (А.52.1) – 12 пациентам соответственно. Всем больным проводилось специфическое лечение согласно действующим регламентирующим документам [18, 19]. Подавляющее большинство (21–75%) пациентов получили специфическое лечение водорастворимым пенициллином внутривенно по 10 млн ЕД 2 раза в сутки двумя курсами по 14 сут с интервалом 14 сут; 7 (25%) пациентов получили специфическое лечение цефтриаксоном по 1 г внутривенно 2 раза в сутки на протяжении 20 сут двумя курсами с интервалом 2 нед. Препарат резерва был применен этой группе пациентов вследствие имеющейся непереносимости препаратов пенициллинового ряда (57,1%), технической невозможности внутривенных инфузий (42,8%).
Сопутствующие заболевания выявлены у всех пациентов со специфической патологией нервной системы. Особый интерес представляет распределение сопутствующей патологии у анализируемых пациентов (рис. 1, 2).
Так, в группе больных с асимптомным поражением нервной системы в 76,9% случаев регистрировалась серологическая резистентность, тогда как в группе больных с манифестными проявлениями НС данное состояние отмечено в 23,1% случаев. Дислипидемия установлена в группе больных АНС у 53,8% и 46,1% больных НСС; ангиопатия сетчатки выявлена у 72,7% больных АНС и у 27,2% – НСС; гипертоническая 9_2.jpgболезнь в 58,3% случаев констатирована у пациентов с АНС и в 41,6% – НСС; ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 55,5% случаев у больных АНС и у 44,4% – НСС и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – в 58,3 и 41,6% случаев соответственно. ВИЧ-инфекция выявлена в двух группах пациентов в равных долях (по 50% в каждой). Разные хронические заболевания (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит, хронический бронхит) встречались в двух группах пациентов с одинаковой частотой.У всех пациентов были проанализированы результаты регламентированных серологических исследований (табл. 1), которые позволили установить:
  • НТТ (реакция микропреципитации – РМП) в ликворе у 27 (96,4%) больных вне зависимости от диагноза НС был отрицательным, у 1 (3,6%) пациента – положительным, тогда как в сыворотке крови, напротив, в 96,4% случаев отмечены положительные значения РМП;
  • плеоцитоз (53,5×106/л) выявлен лишь у 1 пациента из всей изучаемой группы больных НС;
  • повышенное содержание белка (0,47–0,69 г/л) отмечено у 7 пациентов с НСС и у 4 больных АНС (0,46–0,65 г/л);
  • реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) в сыворотке крови всех обследуемых больных была резко положительна, тогда как в ликворе 8 (28,5%) проб были отрицательными, а уровень иммобилизации составлял 40–68% в 20 пробах;
  • ТТ (реакция иммунофлуоресценции – РИФ, иммуноферментный анализ – ИФА, реакция пассивной гемагглютинации – РПГА) практически во всех пробах были положительны как в сыворотке, так и в ликворе.
9_t1.jpg


*Авторы выражают искреннюю благодарность канд. мед. наук, глав. врачу филиала «Клиника им. В.Г.Короленко» ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ Е.Н.Маляренко за всемерную поддержку и помощь в организации и проведении данного исследования.
Список используемой литературы
Раскрыть полный список

Также в этом номере:

Вам также будет интересно: