Выпуск: №04 2014

Психопатологические механизмы аутоагрессивного поведения в дерматологии (дерматозойный бред и ограниченная ипохондрия)

ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов, Москва
Высокая распространенность, а также негативное влияние психических расстройств на качество жизни пациентов и течение дерматологического заболевания определяют актуальность изучения психопатологических симптомокомплексов у пациентов дерматологов.
Согласно данным W.Tress и соавт. [1], психические расстройства наблюдаются у 35,5% пациентов дерматологических клиник. O.Braun-Falco и соавт. [2] сообщают, что около 20% всех страдающих хроническими дерматозами обнаруживают те или иные психопатологические нарушения. A.Picardi и соавт. [3] выявляют психические расстройства у 25,2% этого контингента больных. В эпидемиологических исследованиях сочетание дерматологической и психической патологии достигает 30–40% [4, 5].
Одними из наиболее сложных в диагностическом аспекте остаются психические расстройства, сопровождающиеся самоповреждающим поведением. Полиморфизм клинических проявлений аутодеструктивных дерматозов, маскирование ими психической патологии приводят к значительному числу ошибок в их диагностике, значимой социальной дезадаптации, ухудшению качества жизни.
По данным зарубежных авторов, частота встречаемости артифициальных дерматозов составляет 1,3–2% [2]. В отечественных исследованиях частота таких расстройств значительно выше: 2–9,6% [6, 7]. При этом у 6,7% пациентов специализированных кожно-венерологических диспансеров Москвы выявляются разные симптомы аутоагрессивного поведения [8].
Как показывают результаты исследований, в основе самоповреждающего поведения лежат гетерогенные психопатологические расстройства, начиная от соматоформных, невротических симптомокомплексов и личностных девиаций и заканчивая бредовыми психозами [8, 9]. В современной литературе важная роль в патогенезе аутодеструктивного поведения отводится патологическим телесным сенсациям, представленным в рамках континуума – от зуда, алгий до явлений тактильного галлюциноза [7, 8].
Одним из наиболее тяжелых проявлений телесно ориентированного аутоагрессивного поведения является ограниченная (circumscripta) ипохондрия (ОИ) – локальные интенсивные боли, проецирующиеся на ограниченное пространство кожного покрова и сопровождающиеся самодеструктивным поведением, направленным на удаление источника боли [10, 11].
Клиническую картину ОИ на начальном этапе определяют сенсопатии алгического круга – идиопатические алгии. Наиболее характерные черты этих психопатологических образований – внезапность возникновения, интенсивность, стойкость, локальность с четкой проекцией по отношению к определенным анатомическим образованиям (кожные покровы в области лица или других участков тела). Длительность приступов болей варьирует от нескольких часов до нескольких дней.
Постепенно идиопатические алгии приобретают свойства доминирующего в клинической картине психопатологического образования (этап овладевающих ощущений) [12]. Овладевающие ощущения характеризуются аффективной заряженностью, превалируют в сознании пациента, определяя содержание его мыслей и поведение. Например, при локализации в кожных покровах алгических ощущений в структуре последних проявляются тактильный и зрительный компоненты. В области проекции алгий пациенты пальпаторно «ощущают» неровность кожных покровов, наличие уплотнений, бугорков; на поверхности кожи фиксируют «патологические проявления», описываемые как «папулы», «прыщи», «фурункулы», «язвочки». Под кожей «располагаются белые нити, капсулы, пузырьки», «гранулы, похожие на икринки», «корешки, объединяющиеся в сектора». В результате пациенты с целью установления причин мнимого заболевания начинают обращаться к разным специалистам.
Дальнейшее развитие психического расстройства реализуется синдромом одержимости болями, формирующимся либо как первичное психопатологическое образование, либо в качестве завершающего этапа ОИ [10, 11]. При этом участок тела или орган, выступающий «источником» болей, определяется как чужеродное организму образование, противопоставляемое остальному пространству «здорового» тела.
В это время основной целью консультаций больных у специалистов (дерматологов, косметологов, пластических хирургов) становится не установление причин заболевания, а элиминация беспокоящего участка – появляется стремление к оперативным вмешательствам. В поисках врача, который согласился бы провести «необходимую» манипуляцию, пациенты обивают пороги разных медицинских учреждений, везде с напором излагая жалобы, стенично добиваясь хирургического лечения. Иногда для доказательства необходимости оперативного вмешательства пациенты приносят на прием в специальных емкостях самостоятельно извлеченные при помощи разнообразного инструментария (скальпель, щипцы, зажим) из раны «патологически измененные ткани».
В случае госпитализации в хирургическом стационаре у больных сохраняется аутодеструктивное поведение: нередко после проведенной операции они самостоятельно и преждевременно снимают швы, производят «ревизию» раны, извлекают «незамеченные» хирургами «частицы». Не удовлетворившись результатами медицинских процедур, пациенты продолжают расковыривать кожу ногтями, а также при помощи специальных инструментов – иголок, ножниц, пинцетов, ножей – выдавливают содержимое раны, прижигают ее концентрированными растворами дезинфицирующих средств. Не справляясь с манипуляциями в местах, недоступных визуальному контролю (спина, волосистая часть головы в затылочной области), требуют помощи у родственников, соседей по палате. В поисках «более действенных методов лечения» изучают медицинскую литературу. Характерны настойчивость, бескомпромиссность в реализации требований (повторные проведения оперативных вмешательств, самостоятельно проводимые «лечебные» мероприятия с целью элиминации источника алгий).12_1.jpg
В случаях проекции идиопатических алгий на область кожных покровов характерная дерматологическая картина представлена деструктивными очагами, включающими в основном единичные язвенные и рубцовые элементы [7]. Локализация повреждений кожного покрова в точности отражает проекцию алгий в ограниченной топографической зоне (рис. 1, 2).
Другим тяжелым психопатологическим расстройством, протекающим с аутодеструктивным поведением, является дерматозойный/
зоопатический бред
– убежденность в наличии паразитарной инвазии при отсутствии каких-либо объективных признаков заражения.12_2.jpg
В литературе представлены данные о формировании моносимптомного дерматозойного бреда (ДБ) в рамках ипохондрической паранойи [13–15] или ипохондрической шизофрении [16, 17].
Динамика классического монотематического ДБ соответствует основным этапам развития паранойяльного психоза [14, 18].
Так, аутохтонная манифестация (I этап) реализуется по типу «озарения» – внезапно появившейся мысли о заражении паразитами. В формировании картины дебюта заболевания значительное место занимают ложные воспоминания (псевдореминисценции) о мнимых контактах с насекомыми или их личинками (покупка одежды в антисанитарных условиях, прогулка по лесу в период размножения клещей, посещение бань, парикмахерских и т.п.), а также тактильные иллюзии, сопровождающиеся ощущениями локальной болезненности, зуда, щекотания, «неровности» кожных покровов, интерпретируемыми как укусы в местах проникновения насекомых.
При систематизации бредовых расстройств (II этап) происходит детальная разработка бредового сюжета. Подробно описываются морфологические признаки – размеры, цвет, конфигурация туловища, строение органов (присоски, ножки, глаза, усики), формы жизнедеятельности, пути передвижения под/над кожными покровами, цикл размножения и тому подобное мнимых паразитов (рис. 3).
12_3.jpgВ то же время идеи заражения микроорганизмами обычно ограничиваются констатацией наличия в/на кожных покровах реально существующих в природе видов насекомых (вши, клещи, блохи). Тактильные галлюцинации характеризуются простотой, однотипностью и зачастую ограничиваются ощущениями «ползания», «шевеления», «укусов».
На этапе бредового поведения (III этап) активность пациентов реализуется одновременно в нескольких направлениях.
Сбор и презентация «фактов» существования паразитов, требования микроскопических и других исследований материалов, содержащих «частицы» насекомых. Естественный эпителий, ворсинки, катышки, секрет сальных желез, заполняющие спичечные коробки, пузырьки или другие емкости – «симптом спичечного коробка» – предоставляются в лаборатории в качестве «личинок», «яиц» или продуктов жизнедеятельности паразитов. Отрицательный ответ квалифицированных специалистов расценивается больными лишь как повод для расширения круга учреждений, предназначенных для повторных обращений и апробации «вещественных доказательств».
«Защита» окружающих от возможного заражения происходит путем ограничения или даже прекращения контактов с родственниками, использования отдельной посуды, проведения многократных уборок в квартире. Стремясь избежать распространения паразитов, пациенты проводят обработку жилья с использованием известных противопаразитарных средств.