Выпуск: №02 2016

Поражение слизистой оболочки полости рта и кожи при гранулематозе Вегенера

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Гранулематоз Вегенера (злокачественная гранулема, риногенная гранулема и др.) – системный гиперергический панваскулит, сочетающийся с развитием в тканях некротизирующихся гранулем. Относится к числу редких заболеваний. Описывается редкий случай локализации заболевания на слизистой оболочке десен верхней и нижней челюсти в виде «клубничного гингивита» и коже лица у молодой женщины. Первичное поражение слизистой оболочки полости рта в виде гингивита – это уникальное редкое проявление гранулематоза Вегенера. 
Ключевые слова: слизистая оболочка полости рта, гранулематоз Вегенера, гингивит, гранулематозное некротическое поражение кожи. 
sazonova-ma@mail.ru
Для цитирования: Голоусенко И.Ю., Глебова Л.И. Поражение слизистой оболочки полости рта и кожи при гранулематозе Вегенера. Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2016; 2: 5–7.

The oral mucosa and skin lesion in case of Wegener’s granulomatosis

I.Yu.Golousenko, L.I.Glebova
A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

Wegener’s granulomatosis – GPA (granulomatosis with polyangitio) is a systemic hyper ergic vasculitis, combined with expansion of necrotizing granulomas are a hallmark of disease). GPA is a not common disease. This article describes a rare case of the localization of the disease in the mucosa of the gums of the upper and lower jaws of «strawberry gingivitis» type and on the face of young woman. The primary lesion of the oral cavity in the form of gingivitis is a unique manifestation of a GPA.
Key words: oral mucosa Wegener,s granulomatosis, gingivitis, granulomatous, necrotic skin lesion.
sazonova-ma@mail.ru
For citation: Golousenko I.Yu., Glebova L.I. The oral mucosa and skin lesion in case of Wegener,s ganulomatosis. Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2016; 2: 5–7.


Гранулематоз Вегенера – ГВ (син.: гранулема злокачественная, гранулематоз неинфекционный некротический) впервые описал в 1931 г. H.Klinger. Позднее F.Wegener (1936, 1939 гг.) выделил заболевание как самостоятельный синдром с характерной триадой признаков: 
1) системный некротизирующий васкулит с поражением артерий мелкого калибра и венозного русла;
2) гломерулонефрит;
3) некротизирующий гранулематозный васкулит верхних дыхательных путей (ВДП) [1]. 
В настоящее время заболевание представляется как аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов, с вовлечением ВДП, легких, глаз, почек, кожи и других органов. Относится к системным антинейтрофильным цитоплазматическим антителоассоциированным некротизирующим васкулитам (А) [2]. Заболевание может начаться в любом возрасте (в среднем около 40 лет), несколько чаще у мужчин, но дети болеют редко. Около 15% больных моложе 19 лет [3]. Этиология ГВ неизвестна, возможно, играет роль хроническая очаговая инфекция (носоглоточная). Имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточных и секреторных иммуноглобулинов – IgA, IgG и IgE, имеются циркулирующие иммунные комплексы, IgG-аутоантитела. Заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA В7, В8 и DR2, что говорит об определенном генетическом предрасположении. У большинства больных имеются антитела к цитоплазме нейтрофилов, преимущественно к протеазе-3 [4]. ГВ развивается постепенно: поражение ВДП встречается у 92% и проявляется ринитом с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи; может быть гнойный отит. Поражение легких наблюдается у 85–90% больных и проявляется кашлем, одышкой, кровохарканьем и болями в груди. У 1/3 больных рентгенологические признаки могут не сопровождаться клиническими проявлениями легочной патологии. Поражение глаз, которое наблюдается в 52% случаев, проявляется в виде конъюнктивита, дакриоцистита, эписклерита, склерита, гранулематозного склероувеита, иридоциклита, гранулемы ретробульбарной клетчатки и экзофтальма. Поражение сердца наблюдается в 8% случаев и ведет к перикардиту, коронарному васкулиту, инфаркту миокарда, поражению митрального и аортального клапанов, атриовентрикулярной блокаде. Поражение нервной системы отмечается у 23% больных и включает нейропатии черепных нервов, множественную мононейропатию, изредка – церебральный васкулит и гранулемы головного мозга. Поражение почек встречается у 77% больных и преобладает в клинической картине. Оно может ограничиваться легким гломерулонефритом с протеинурией, гематурией и эритроцитарными цилиндрами, но при почечной недостаточности быстро прогрессирует. Во время обострений появляются неспецифические симптомы – недомогание, слабость, артралгия, снижение аппетита, похудение, лихорадка [5].
Поражение кожи отмечается у 46% больных ГВ и представлено папулами, везикулами, пальпируемой пурпурой. Однако типичными проявлениями считаются узлы и язвы, обусловленные некротическим ангиитом дермальных сосудов с их тромбозом и некрозом. Поражение слизистой оболочки полости рта встречается почти у всех больных и проявляется гранулематозными разрастаниями в области десен, неба, дужек, миндалин. Они имеют бугристую поверхность, застойно-красный цвет, плотную консистенцию и быстро распадаются с образованием язв разной глубины. У ряда больных процесс сопровождается увеличением подчелюстных лимфоузлов. Могут произойти некроз тканей пародонта, прободение твердого неба, разрушение мягких тканей и костей средней трети лица. При этом при осмотре больного ощущается зловонный запах [6].
Выделяют две формы ГВ – локализованную и генерализованную. Первая начинается с поражения ВДП или глаз. Реже первично поражается слизистая оболочка рта и глотки. При генерализованной форме процесс начинается с поражения трахеобронхиального дерева и легких и клинически проявляется лихорадкой разной выраженности, полиморфными высыпаниями, кашлем с гнойно-кровянистой мокротой. Затем присоединяются симптомы поражения других органов. Возможны артриты, артралгии и миалгии, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Может развиться хондрит ушных раковин и др. Прогноз заболевания неблагоприятный. Без своевременно начатого лечения смертельный исход может наступить в течение 6–12 мес. Смерть наступает чаще от почечной или сердечно-сосудистой недостаточности [7]. 

Диагностика

1r-1-3.jpg
25% больных в начальной стадии не имеют признаков поражения почек или легких и только у 50% больных ГВ диагностируется в первые 3–6 мес от начала болезни, а у 7% это заболевание не диагностируется даже в течение 5–16 лет от появления первых клинических симптомов. Характерными лабораторными находками при ГВ являются: значительное повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия (в основном за счет IgA), появление ревматоидного фактора, мочевой синдром, свойственный гломерулонефриту, антитела к протеазе-3 находят у 90% больных с поражением дыхательных путей и почек и лишь у 70% больных без поражения почек (Т.В.Бекетова, 1995). Гистологический диагноз ГВ характеризуется обнаружением в биоптате некротического васкулита, сопровождающегося гранулематозным воспалением [8, 9].
Дифференциальный диагноз для дерматолога проводится со срединной гранулемой лица и лимфоматоидным гранулематозом. Срединная гранулема лица поражает только ВДП, включая придаточные пазухи носа, и сопровождается обширным разрушением мягких тканей и изъязвлением кожи лица, что для ГВ нехарактерно. Воспаление и некроз могут захватывать сосуды, но васкулит почти никогда не носит первичный характер. Лимфоматоидный гранулематоз – заболевание из группы ангиоцентрических лимфом. Болезнь поражает легкие, кожу, центральную нервную систему и почки, где наблюдается инфильтрация стенок сосудов и окружающих тканей атипичными лимфоцитами и плазматическими клетками. В отличие от ГВ при лимфоматоидном гранулематозе васкулита как такового нет, но отмечается формирование гранулем. Более чем у 1/2 больных болезнь приобретает откровенно злокачественный характер. В дифференциальной диагностике ГВ большое значение имеет определение титра антител к протеазе-3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить и с другими васкулитами, особенно с синдромом Черджа–Стросс, а также с синдромом Гудпасчера, опухолями ВДП и легких, кожно-слизистым лейшманиозом, склеромой, другими инфекционными и неинфекционными гранулематозами. 

Лечение

1r-2.jpg
Поскольку заболевание имеет аутоиммунный генез, препаратами выбора являются иммунодепрессанты: цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами. Из цитостатиков хорошо себя зарекомендовал циклофосфамид в дозе 2 мг/кг в сутки. Глюкокортикоиды назначаются в эквивалентной преднизолону дозе 1 мг/кг в сутки. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 1000 мг. Имеются сообщения о положительном эффекте лечения человеческим донорским поливалентным Ig. Определенные надежды возлагаются на антицитокиновую терапию [10].
Приводим наше наблюдение. Б-я Ф., 29 лет, была направлена стоматологом на консультацию к дерматологу в МНПЦ ДВ ДЗМ в консультативно-поликлиническое отделение. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, кровянисто-гнойное отделяемое из носовых ходов. При осмотре кожных покровов лица выявлены небольшие язвы на коже левой щеки, глубокие, с гнойно-геморрагическим отделяемым; на слизистой десен обильные грануляции насыщенного розово-красного цвета (рис. 1–3). Больна с конца июля 2015 г., когда после установки штифта в зуб обратила внимание на «зуд» десен, затем в течение нескольких недель появились розово-красные грануляции в области десен верхней и нижней челюсти. Неоднократно обращалась к стоматологам разных медицинских учреждений Москвы, но диагноз поставлен не был. Проходила курсы антибиотикотерапии (Юнидокс Солютаб, цефтриаксон внутримышечно), без эффекта. После консультации больной на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова был поставлен диагноз – ГВ и дано направление на стационарное лечение и обследование в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М.Тареева. При поступлении: на коже правой щеки 4 язвенных дефекта овальной формы размером от 7 мм до 4 мм в диаметре. Края язв ровные, на поверхности гнойно-геморрагические корочки, под ними довольно обильное гнойное отделяемое желтоватого цвета. На слизистой оболочке полости рта в области десен на верхней и нижней челюсти обильные множественные грануляции розово-красного цвета без язвенных дефектов. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. В легких побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, артериальное давление 110/80 мм рт. ст. 

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования

Общий анализ крови: СОЭ – 11 мм/ч, общий анализ мочи без патологии, анализ мочи по Нечипоренко без патологии, биохимия крови без патологии, коагулограмма – фибриноген в пределах нормы. ВИЧ отрицательно (отр.), HBV отр., квантифероновый тест отр., серореакции отр. Общий анализ крови в норме, С-реактивный белок – 33,3 мг/л (N 0,0–5,0), антитела к протеиназе-3 – 13,42 Ед/мл (N 0–5). Электрокардиограмма: синусовая аритмия. Нерезко выраженные изменения миокарда. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: незначительные диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: органических изменений не выявлено. Осмотр ЛОР: перегородка носа утолщена в верхних отделах. Слизистая оболочка полости носа ярко-розовая, влажная, умеренно отечна. Имеется истончение слизистой оболочки, участки воспаления с небольшим количеством корок. Носовые ходы: нижние носовые раковины увеличены с 2 сторон. Отечны. Полость рта: имеется грануляционная ткань в области слизистой оболочки десен верхней и нижней челюсти. Грануляционное воспаление слизистой в области лунки 6–7 зубов. Ротоглотка: небные дужки гиперемированы. Небные миндалины не увеличены, рубцово изменены. Задняя стенка глотки гиперемирована. Гиперемия боковых валиков, задней стенки глотки, больше справа. Диагноз: некротический ринит, перихондрит, правосторонний гайморит, сфеноидит. Данные дополнительных методов обследования: данные КТ носа и околоносовых пазух: КТ-признаки воспалительных изменений правой верхнечелюстной и основной пазух. Патогистологическое исследование: в препарате фрагменты слизистой оболочки десны, покрытые многослойным плоским неороговевающим эпителием с очагами некроза, лейкоцитарной инфильтрацией и явлениями папилломатоза и акантоза. В собственной пластинке слизистой и подслизистом слое обнаруживаются очаги некроза, а также поля гранулематозной ткани из плазматических клеток, макрофагов, лимфоцитов с примесью лейкоцитов, богатой сосудами капиллярного типа с явлениями деструктивно-продуктивного васкулита. Заключение: хроническое гранулематозное воспаление слизистой оболочки полости рта – локальная форма ГВ. Больной было назначено лечение: преднизолон 40 мг/сут, метотрексат 10 мг/сут (№2), бисептол 960 мг/сут, фолиевая кислота 3 мг/сут (5 дней в неделю), Омез 20 мг/сут, Кальций-Д3 Никомед форте 400 МЕ/сут. В результате лечения отмечено улучшение состояния: уменьшение заложенности носа, эпителизация кожных дефектов, гранулематозные поражения на слизистой десен регрессировали. Выписалась в удовлетворительном состоянии под наблюдение ревматолога, терапевта, лор-врача. 
Сведения об авторах
Голоусенко Игорь Юрьевич – д-р мед. наук, проф. каф. кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова.
Глебова Лариса Ивановна – канд. мед. наук, доц. каф. кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова. E-mail: sazonova-ma@mail.ru
Список используемой литературы
Раскрыть полный список