Выпуск: №04 2016

Современные клинические аспекты течения гнездной алопеции

1 Кыргызско-российский славянский университет Министерства образования и науки Кыргызской Республики. 720000, Кыргызстан, Бишкек, ул. Киевская, д. 44;, 2 Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации. 720040, Кыргызстан, Бишкек, ул. Боконбаева, д. 144-А
Гнездная алопеция – иммунозависимое нерубцовое выпадение волос, сопровождающееся выработкой антител к антигенам волосяного фолликула, с последующим прерыванием фазы роста и выпадением стержня волоса. Данный обзор посвящен клиническому течению, имеющимся клиническим классификациям и трихоскопическим алгоритмам диагностики в практике дерматолога.
Ключевые слова: гнездная алопеция, клинические классификации, трихоскопия.
*alijon.baltabayev@gmail.com
Для цитирования: Балтабаев А.М., Ниязов Б.С., Балтабаев М.К., Токталиев Дж.Дж. Современные клинические аспекты течения гнездной алопеции. Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2016; 4: 10–14.

Modern aspects of clinical course of alopecia areata

A.M.Baltabaev*1, B.S.Niyazov2, M.K.Baltabaev1, Dj.Dj.Toktaliev1
1 Kyrgyz Russian Slavic University. 720000, Kyrgyzstan, Bishkek, ul. Kievskaia, d. 44;
2 Kyrgyz state medical Institute of retraining and advanced training. 720040, Kyrgyzstan, Bishkek, ul. Bokonbaeva, d. 144-А



Alopecia areata – immune mediated noncicatrical hair loss, accompanying with production of autoantibodies to the antigens of the hair follicle and subsequent interruption of anagen with further loss of the hair shaft. The review focused on the clinical course with up to day clinical classifications and trichoscopy diagnostic algorithms in the practice of dermatologist.
Key words: alopecia areata, clinical classifications, trichoscopy.
*alijon.baltabayev@gmail.com
For citation: Baltabaev A.M., Niyazov B.S., Baltabaev M.K., Toktaliev Dj.Dj. Modern aspects of clinical course of alopecia areata. Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2016; 4: 10–14.
Гнездная алопеция (ГА) – мультифакториальное нерубцовое выпадение волос, характеризующееся потерей иммунологической толерантности к волосяным фолликулам, сопровождаемое комплексом микроциркуляторных, нейротрофических нарушений, ведущее к преждевременной остановке цикла роста волоса и его последующему выпадению [1, 2].
2r-1-2.jpgВ общей структуре дерматологических заболеваний ГА занимает от 4 до 12%. В демографической структуре заболеваемости распространенность составляет 1:1000, причем риск развития данного состояния у здоровых людей в течение жизни составляет 1,7% [3]. Спонтанная ремиссия наблюдается в большинстве случаев, однако у 7% пациентов возможно развитие тотальных и субтотальных форм, с тенденцией к снижению развития тотальной формы с каждым десятилетием жизни [4]. Следует отметить, что пик заболеваемости приходится на молодой возраст от 15 до 30 лет [5], с риском развития тяжелых форм при дебюте заболевания до пубертатного периода [6]. Накопленные данные свидетельствуют о том, что ГА одинаково встречается среди мужчин и женщин. В исследовании с участием 736 пациентов соотношение мужчин и женщин с ГА было 1:1, в аналогичном, с участием меньшего числа больных, наблюдалось незначительное превалирование женщин [7]. Учитывая разный возрастной контингент пациентов и вероятность неоднократного рецидива независимо от проводимой терапии, а также изменение внешнего вида, влияющее на психосоциальный статус индивида, позволяет относить очаговое выпадение волос к разряду социально значимых дерматозов.
Данная статья посвящена обзору имеющихся клинических классификаций ГА, а также стандартизованных систем оценки тяжести, используемых дерматологами для визуальной объективизации очагов выпадения волос и наблюдения эффективности проводимого лечения. Для проведения правильного алгоритма оценки различных показателей за основу использованы: процент и площадь выпадения волос на скальпе и теле, вовлечение ногтевых пластин, а также клинико-патогенетические аспекты коморбидности ГА. Приведены данные исследований сопутствующих и отягчающих течение ГА заболеваний. Учтены клинико-морфометрические характеристики, используемые для дерматоскопической оценки очагов поражения при проведении дифференциальной диагностики со схожими дерматозами.
Имеются данные об ассоциации ГА [8] с заболеваниями, как дерматологического (атопический дерматит, витилиго, красный плоский лишай), так и нейроэндокринологического и общетерапевтических профилей (аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, паранеопластические синдромы, коллагенозы) [9]. Чаще всего у больных и их родственников выявляется атопический дерматит. В США у 23,3% из 800 респондентов наблюдалось сочетание гнездной алопеции с атопическим дерматитом [10]. По данным А.Б.Рахматова и соавт., ГА наблюдалась у 10% родственников пациентов [11]. Ряд авторов отмечают нарушение микроциркуляторных свойств сосудов питающих дермальный сосочек и изменение реологических свойств крови [12].
2r-3-4.jpgПризнаки изменения щитовидной железы обнаружены в 0,85% случаев от общего числа (1700) пациентов с ГА [13]. Преобладание заболеваний щитовидной железы, установленное на основании клинических проявлений и лабораторных методов исследования, составляло 0,85–14,7% от общего количества участников исследования, в контрольной группе – 0,17–2%. Коллагенозы у больных ГА были обнаружены в 0,6–2% случаев (в контрольной группе – в 0,17% случаев). По результатам исследования V.Wert и соавт. [14], ГА встречалась у 10% пациентов с красной волчанкой, в то время как в общей контрольной группе больных дерматологического профиля – в 0,42% случаев. В вышеперечисленных случаях сложно выделять алопецию как самостоятельную нозологию, так как большая часть этих состояния имеют общие патофизиологические механизмы с потерей иммунологической толерантности к собственным тканям организма больных.
Эмоциональный стресс и психические заболевания: тревожность, расстройства личности, депрессия, параноидальные состояния встречаются у 17–22% пациентов с ГА, что поддерживает стрессиндуцированную теорию заболевания. Так, о значительном стрессовом событии в жизни (главным образом, утрата в семье), сообщало 12% пациентов с ГА [15].
Использование различных стандартизированных систем оценки потери волос на волосистой части головы и тела, сопутствующих изменений позволяет более полно описывать состояние пациента, объективизируя подход к пациентам и эффективность лечения. На сегодняшний день разработано несколько унифицированных шкал для описывания ГА, на некоторых мы более подробно остановимся далее.
Клинические проявления ГА имеют своеобразную симптоматику: чаще всего заболевание развивается асимптомно, но некоторые пациенты (14%) отмечают чувство жжения и зуд в области пораженных участков. Среди пациентов с ГА 80% имеют единичный очаг, 12,5% – 2 очага и 7,7% – множественные очаги поражения [16]. ГА чаще поражает кожу головы (66,8–95%), однако в патологический процесс могут вовлекаться и другие области роста волос: борода у мужчин – 28%, брови – 3,8%, конечности – 1,3%. Возможно сочетанное поражение. Тотальная (ТА) и универсальная алопеции (УА) встречаются у 7% пациентов и являются менее распространенными среди пациентов формами заболевания [16]. У 30% пациентов с ТА полная потеря волос развивается на протяжении 6 мес после начала заболевания. V.Sharma и соавт. [17] сообщал, что процесс облысения от момента начала и до развития ТА в среднем занимает 4 мес. В дальнейшем эволюция ТА непредсказуема, но возможны рецидивы ГА. В исследовании с участием 736 пациентов [18] частота рецидивов в течение 5 лет составила 90%. У 1% детей и 10% взрослых наблюдалась длительная ремиссия, у 44% детей и 34% взрослых – период нормального или субнормального роста волос. У 22% детей и 34% взрослых рост волос не возобновился.
В зависимости от площади вовлечения различают следующие клинические формы гнездной алопеции [1]: локальную, ретикулярную, супер- и цилиарную, лентовидную (офиазис и сисафио), субтотальную, ТА и УА, и иногда различают стригущую форму Никольского (при этой форме обнаруживают патологию со стороны нервной системы в виде эпилепсии, шизофрении, ипохондрических состояний, истероидных реакций).
2r-4-5.jpgЛокальная форма представлена обычно 1–3 типичными округлыми очагами в области волосистой части головы или бороды размером 1 см и более (рис. 1). Данная форма может самопроизвольно регрессировать в течение 3 мес после начала или длительно персистировать. По существующей классификации патогенетических типов по T.Iceda, считается, что локальная форма часто возникает при обычном типе гнездной алопеции; она быстро дает полную ремиссию и не всегда требует лечения. Ретикулярный тип наблюдается при появлении множества мелких, не сливающихся очагов (рис. 2). Лентовидная форма (офиазис) характеризуется появлением сливающихся очагов выпадения в области от затылка и до заушных областей (рис. 3). Такая форма алопеции весьма торпидна к проводимой терапии; часто наблюдается ее сочетание с атопией. При потере волос в лобно-височно-темпоральной зоне подразумевают сисафио (рис. 4). При диффузном типе ГА наблюдается полное или частичное диффузное поредение волос с наличием волос в виде «восклицательного» знака по периферии очага. Суперцилиарная и цилиарная форма – сочетанное выпадение волос бровей и ресниц (рис. 5). Потеря волос в области бороды и усов именуется формой barbae (рис. 6). При субтотальной форме на волосистой части головы еще сохраняются участки с длинными волосами (рис. 7). Для ТА характерно полное отсутствие волос на скальпе (рис. 8). При универсальной форме отсутствуют уже и щетинистые волосы (брови и ресницы), а также возможна частичная или полная утрата пушковых волос на туловище. Тотальная и универсальная формы чаще развиваются при атопическом и прегипертензивном типах заболевания (75 и 39% соответственно) [19]. Феномен Марии-Антуанетты или «внезапного поседения» связан с острым выпадением пигментированных волос, с сохранением седых, что возможно связано с сохранением иммуннологической толерантности к фолликулам, содержащим депигментированные волосы [1].
Клинико-патогенетическая гетерогенность ГА нашла отражение также в разделении этого заболевания на типы: обычный, атопический, прегипертензивный, смешанный, предложенной T.A.Iceda в 1989 г. Обычный тип (без ассоциации с другими заболеваниями, более 80%) характеризуется рядом признаков: возрастом 20–40 лет, длительностью менее 3 лет и одним эпизодом менее 6 мес с благоприятным прогнозом. Атопический тип (10%) имеет раннее начало до 20 лет, с длительностью эпизода более 1 года и субтотальный (офиазис) или многоочаговый тип, с переходом в тотальную форму в 75% случаев. Прегипертензивный тип (менее 5%) возникает у молодых лиц в пубертатный период с наследственным анамнезом гипертонии в семье, с ретикулярным типом потери волос и переходом в тотальную форму в 40%. Об аутоиммунном типе говорят при ассоциации гнездной алопеции с другими аутоиммунными болезнями и эндокринопатиями (менее 5%), характеризуется началом после 40 лет, длительным торпидным течением и вероятностью перехода в тотальную форму в 10% случаев. Наличие сочетаний дистрофических изменений ногтей, атопических состояний и обширной потери волос в возрасте до 5 лет служит неблагоприятным прогностическим признаком (рис. 9) [20].
2r-7-8.jpgПо клиническому течению гнездную алопецию можно разделить на три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени тяжести наблюдается локальное выпадение, протекающее на фоне обычного, реже смешанного или атопического типа гнездной алопеции. Данная форма относится к доброкачественной и поддается терапии унифицированными методами, также возможна спонтанная ремиссия дерматоза. Наличие у пациента офиазиса или субтотальной формы алопеции, торпидного течения с тенденцией к распространению процесса и вовлечению близлежащих областей, оценивается как среднетяжелая степень.
О тяжелой степени говорят при наличии у больного субтотальной, тотальной и универсальной форм потери волос, ассоциированных с аутоиммунным или прегипертензивным типами, рефрактерными к иммуносупрессивным методам, с вовлечением волосистого покрова лица, туловища, или их полной потере при универсальной форме [21].
Для оценки степени тяжести потери волос при ГА используют классификацию И.В.Шуцкого [5], в которой выделяют 4 степени тяжести: 1-я степень – единичные очаги поражения диаметром 3–5 см; 2-я степень – очаги поражения диаметром 5–10 см; 3-я степень – cубтотальная алопеция; 4-я степень – ТА и УА [22].
В международном Руководстве по исследовательской оценке пациентов с ГА с целью объективизации выпадения волос на голове, теле и вовлечении ногтевых пластин, а также оценки эффективности проводимой терапии разработана стандартизированная система SBN: S – scalp (голова), B – body (тело), N – nail (ногти) [23]. Дистрофии ногтевых пластин – частый симптом, наличие которого расценивается как прогностический неблагоприятный признак течения ГА [24]. Степень потери волос на волосистой части головы (S0–S5): S0 – отсутствие потери волос; S1 – потеря менее 25% волос; S2 – потеря от 25 до 49%; S3 – потеря от 50 до 74%; S4 – потеря 75–99% с уточнением: S4а – потеря от 75 до 95%; S4b – потеря 96–99%; S5 – потеря 100% волос на голове. Степень потери волос на других участках тела (В0–В2): В0 – волосы сохранены; В1 – частичное выпадение волос; В2 – 100% выпадение волос. Степень изменения ногтевых пластинок (N0–N1а): N0 – без поражений; N1 – частичное поражение; N1а – дистрофия 20 ногтей.
Для оценки тяжести выпадения волос на волосистой части головы рядом авторов E.Olsen и J.Canfield в 1999 г. была предложена шкала тяжести алопеции SALT (Severity Alopecia Tool). Она учитывает степень распространенности потери волос на скальпе в баллах и процентах. Измерения основываются на графической репрезентации скальпа и последующей ее оценке в зависимости от зон. Вся измеряемая площадь принимается за 100 баллов и делится на правую и левую, заднюю и верхнюю квадранты головы. Площадь левой и правой сторон по 18%; верхней (теменной и макушечной зон) – 40%; задняя сторона (затылочная) – 24%. Причем каждый квадрант делится на 4 части и обозначается цифрой, описывающей процент каждого равного участка (рис. 10) [25].
2r-9.jpgДля самостоятельной оценки стадии и характера течения выпадения, практикующими врачами могут быть использованы следующие диагностические приемы: тест выпадения или натяжения волос для определения зоны расшатанных волос; изучение корней волос под увеличительным стеклом или с помощью другой оптической техники; трихограмма; биопсия участка кожи и обзорные фотографии для наблюдения изменений в динамике заболевания. Отдельное внимание заслуживают методики изучения микроморфологических характеристик волоса, в частности цветная сканирующая микроскопия стержня, сканирующая близкофокусная оптическая микроскопия и оптическая когерентная томография, позволяющие изучить физические и химические характеристики волос [1].
Для достоверной оценки эффекта от проводимого лечения и наблюдения за возобновлением роста волос, а также определения морфометрических характеристик волос, требуется более детальная визуализация с использованием достижений компьютерного программирования. В настоящее время врачи-трихологи широко используют такие методы диагностики, как видеодерматоскопия, трихограмма, фототрихограмма, эпилюминесцентная микроскопия. Эти методы позволяют объективно оценивать морфометрические параметры волос, проводить подсчеты количества фолликулярных юнитов и волос, определять скорость их роста, с последующим анализом данных посредством программного обеспечения. Одной из программ является Trichoscan, одобренная GMP (General medical practice), преимущественно используемая в англоязычных странах. В России, США и странах СНГ распространена программа TrichoScience©, совмещающая возможности дерматоскопии, трихоскопии и фототрихограммы. Программа позволяет вести базу данных с возможностью добавления собственных наблюдений и других дополнений [1].
Патогномоничными симптомами ГА при визуализации очага выпадения с помощью трихоскопии являются такие феномены, как наличие перипилярных знаков или «желтых точек» (пустующих фолликулов в фазе кеногена), содержащих секрет сальных желез; дистрофических и обломанных волос в виде «пеньков» или «восклицательного знака», а также кадаверизированные волосы, содержащие размягченный кератин волос (симптом «черных точек»). При длительном течении заболевания в устьях спавшихся волосяных фолликулов обнаруживаются кератиновые пробки или симптом «белых точек», также имеющий значение при рубцовых алопециях. Возможно обнаружение веллуса – пушкового светлого волоса, характерный признак для ГА, позволяющий дифференцировать с очагами при трихотилломании, при которой отрастающие волосы содержат пигмент. Постепенное появление пигмента во вновь отрастающих волосах приводит к их неравномерному окрашиванию, феномену полиозиса. Следует отметить, что спонтанное возобновление роста волос характерно для единичных очагов или при первых эпизодах ГА. В прогрессирующую стадию наблюдается расширение очагов с захватом соседних областей и слиянием, с распространением в несколько зон волосистой части головы или по типу офиазиса, сисафио. Усиленное выпадение волос по краю очага определяется как зона расшатанных волос, шириной от 2–3 мм и до 1 см. Волосы в этой зоне легко извлекаются при их потягивании – тест натяжения, характерны обломанные волосы – симптом «восклицательного знака» и наличие «черных точек» [1].
2r-10.jpgДифференциальный диагноз ГА проводят со схожими очагами выпадения при трихотилломании (возможно их сочетание), рубцовыми алопециями, трихомикозами, токсической и сифилитической алопециями. Алгоритм диагностики включает комплексный подход оценки очагов выпадения и всего кожного покрова:
1. Клинический осмотр, при котором выявляются очаги алопеции, их расположение, количество и размеры, учитывается наличие/отсутствие атрофии, клинических признаков воспалительных дерматозов (трихомикоза, нейродерматоза, коллагеноза), симулирующих течение ГА. Проводится осмотр волосистой части головы, волосяного покрова лица – бровей, ресниц, бороды, волос на туловище и конечностях, а также в местах вторичных половых признаков.
2. В очагах поражения обращают внимание на четкие правильные очертания, возможность слияния очагов с образованием географических или полосовидных очагов, наличия пушкового или терминального волоса. Проводят тест натяжения и определяют зону расшатанных волос, характерную для прогредиентной стадии, определяется путем ручной эпиляции 20–50 волос, легким потягиванием за стержни. Зона расшатанных волос может составлять от нескольких миллиметров до 1,5–2 см.
4. Исследуются корни эпилированных волос при визуальном осмотре с лупой или под малым увеличением микроскопа. При гнездной алопеции в зоне расшатанных волос могут быть обнаружены телогеновые, дистрофические корни волос. На данном этапе проведение трихоскопии (видеодерматоскопии) в клинической практике врача дерматолога (трихолога) с учетом вышеописанных критериев диагностики ГА, позволяет улучшить проведение дифференциации выпадения волос различного генеза для оценки физических показателей волос и кожи волосистой части головы, а также исключения схожих дерматологических состояний.
5. Проводится осмотр кожного покрова с исследованием дермографизма, а также изменение ногтевых пластин. Дистрофические изменения обычно сопровождают тяжелые формы, что считается прогностически неблагоприятным признаком.
6. Для комплексной объективной оценки и определения степени тяжести выпадения волос (при оценке эффективности лечения) применяется шкала оценки тяжести алопеции SBN и SALT.
7. Фотографирование с проведением макросъемки очагов в стандартной экспозиции и условиях, также является необходимым инструментов в арсенале врача для наблюдения пациента в динамике, учитывая подчас длительное течение ГА и для демонстрации пациенту изменений на фоне проводимой терапии.
Сведения об авторах
Балтабаев Алиджон Мир-Алиевич – преподаватель каф. дерматовенерологии и фтизиатрии КРСУ. E-mail: alijon.baltabayev@gmail.com
Ниязов Батырхан Сабитович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. общей хирургии КГМИПИПК
Балтабаев Мир-Али Курбан-Алиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. дерматовенерологии и фтизиатрии КРСУ
Токталиев Джениш Джумаевич – канд. мед. наук, доц. каф. дерматовенерологии и фтизиатрии КРСУ
Список используемой литературы
Раскрыть полный список