Выпуск: №04 2016

Болезнь Морбигана: тяжелая форма розацеа

1 ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы. 119071, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 17;, 2 ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов. 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6;, 3 ФГБУН Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН. 119991, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 38а, корп. 1
Приведены современные взгляды на проблему розацеа, ее патогенез и клинические проявления. В работе описан клинический случай болезни Морбигана. Проведенная терапия с включением системно-синтетических ретиноидов и мембранного плазмофореза показала хорошую эффективность.
Ключевые слова: болезнь Морбигана, розацеа, синтетические ретиноиды, мембранный плазмофорез.
*marykor@bk.ru
Для цитирования: Денисова Е.В., Колдарова Э.В., Качанова Н.В. и др. Болезнь Морбигана: тяжелая форма розацеа. Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2016; 4: 15–17.

Morbihan disease: a severe form of rosacea

E.V.Denisova1, E.V.Koldarova2, N.V.Kachanova1, K.T.Plieva1, I.M.Korsunskaya*3
1 Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology and Venereology and Cosmetology of the Department of Health of Moscow. 119071, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 17;
2 Peoples' Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 6;
3 Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology. 119991, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 38a, korp. 1



Given modern views on the problem of rosacea, its pathogenesis and clinical manifestations. The article describes a clinical case of the disease Morbihan. The therapy with the inclusion of systemic synthetic retinoids and membrane plasmapheresis showed good efficiency.
Key words: disease Morbihan, rosacea, synthetic retinoids, membrane plasmapheresis.
*marykor@bk.ru
For citation: Denisova E.V., Koldarova E.V., Kachanova N.V. et al. Morbihan disease: a severe form of rosacea. Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2016; 4: 15–17.
Розацеа является одной из актуальных проблем современной дерматологии. Принято считать, что розацеа впервые была описана французским доктором Guy de Chauliac в XIV в., который назвал заболевание goutterose («розовая капля»). Также использовался термин Pustuledevin («прыщи от вина»), так как на тот момент причиной заболевания считалось злоупотребление алкогольными напитками. В 1812 г. в медицинской англоязычной литературе впервые использовался термин «акнерозацеа» доктором Thomas Bateman. В современной дерматологической практике общепринятым является термин «розацеа» (от латинского rosaceus – розовый) [1]. Это частое заболевание, которым страдают от 5 до 10% дерматологических больных с соотношением мужчин и женщин 1:4 [2–4]. Во всем мире розацеа кожи лица является наиболее распространенной дерматологической патологией зрелого возраста: в России приходится около 5% всех дерматологических диагнозов, США – 8–9%, в cкандинавских странах и Германии – 7–10%. Дебют дерматоза приходится на 30–40 лет, с достижением выраженной клинической картины в возрасте от 40 до 50 лет [2, 5–7]. Механизмы формирования данного дерматоза до конца не изучены. Заболевание рассматривается как мультифакторное с эндогенными и экзогенными провоцирующими факторами, характеризующееся стадийным течением [8–12].
3r-1.jpgПо имеющимся данным, розацеа относится к ангионеврозам, обусловленным развитием функциональной недостаточности периферического кровообращения вследствие нарушения иннервации сосудов, рефлекторного спазма артериол и понижения тонуса венул. Типичная локализация высыпаний при розацеа на коже лица, преимущественно на коже щек, носа, лба и подбородка, над неактивной мускулатурой приводит к формированию отека ткани, который не дренируется сокращением мышц. Длительно существующий отек в сочетании с венозным застоем и тканевой гипоксией обуславливает гиперплазию соединительной ткани и сальных желез в этих топографических регионах, что приводит к формированию фиматозных изменений. Появлению розацеа способствуют также генетически обусловленное расположение терминальных сосудов, которое наблюдается при I и II фототипе кожи (по Фицпатрику), и повышенная сосудистая реактивность [13].
Кроме того, у больных розацеа в плазме крови обнаружена активация калликреин-кининовой системы, интенсивность активации которой коррелирует со степенью выраженности клинических проявлений дерматоза. Под действием брадикининов расширяются мелкие артериальные сосуды и прекапиллярные сфинктеры, при этом венулы и посткапиллярные сфинктеры остаются интактными или дилатируются. Клинически это проявляется эритемой и телеангиэктазиями [14, 15]. Особое внимание уделяется эндогенным провоцирующим факторам, которые способствуют рефлекторному расширению кровеносных сосудов кожи лица, – употребление горячих напитков, кофе, алкоголя, острой и пряной пищи. На тонус сосудов влияют и экзогенные факторы: тепловые процедуры, инсоляция, холодный ветер.
В последнее время в патогенезе розацеа все чаще обсуждается значение вазоактивных пептидов и медиаторных веществ. Способность вызывать приливы принадлежит вазоактивным пептидам желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (пентагастрину, вазоактивному интестинальному пептиду), а также ряду медиаторных веществ, таких как эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин и субстанция Р. Наиболее значимым пептидом является сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor), выделенный в 1989 г. французским медиком Наполеоном Феррара как гепаринсвязывающий ангиогенный фактор роста, в 50 тыс. раз превосходящий активность гистамина и оказывающий выраженное митогенное воздействие на эндотелиальные клетки, вызывающий расширение и формирование новых сосудов, – усиливаются проницаемость и вазодилатация, что приводит к развитию стойкой эритемы, чувству жжения, покалыванию и зуду [16–18].
У больных розацеа в секрете сальных желез повышено содержание порфиринов, что приводит при инсоляции к фотодинамическому поражению структуры кожи, и на ранней стадии дерматоза возможно развитие актинического эластоза. Это объясняет связь обо-стрения розацеа с ультрафиолетовым облучением и диктует необходимость обязательной фотозащиты кожи (солнцезащитный фактор не ниже 30).
Часто розацеа сопутствует демодекоз. Возбудителем демодекоза является клещ Demodex folliculorum. Клещ оказывает раздражающее действие на эпителий фолликулов, проникает в дерму и вызывает воспаление кожи, которое способствует ухудшению клинической картины заболевания, усиливая субъективные ощущения. Ранее клещ считался сапрофитом сальных желез, но учитывая его способность вызывать воспалительную реакцию, D. folliculorum рассматривают в качестве облигатного паразита [19]. Ряд авторов отдают главную роль в патофизиологическом механизме розацеа патологии ЖКТ, в частности наличию Helicobacter pylori [20, 21].
3r-2.jpgСложным диагностическим вариантом розацеа считается болезнь Морбигана – солидный отек лица, или розацеа-лимфедема. Отек расположен главным образом на верхних частях лица: на лбу, переносице, веках, щеках. При этом наблюдаются и традиционные для розацеа симптомы. Гистологическая картина схожа с таковой при классической розацеа, однако определяется большое количество тучных клеток [22, 23].
Впервые описание заболевания с неясной этиологией, проявляющееся покраснением кожи и отеком верхней половины лица, было дано R.Degos в 1957 г. у пациента – жителя южно-французской провинции Морбиган. Автор определил это состояние как «хроническая персистирующая эритема и отек верхней половины лица» [24]. За дерматозом благодаря французским авторам в дальнейшем закрепилось название «болезнь Морбигана». Заболевание описывалось также как «хронический отек и эритема верхней части лица», «солидный персистирующий отек лица», «лимфедема при розацеа и вульгарных угрях». В некоторых источниках употребляется термин «стойкий розацейный отек». Этиология и патогенез данной нозологической формы изучены недостаточно. Имеются сведения o бактериальной природе заболевания и сопутствующем элефантиазе. Выявленные у отдельных больных аллергический ринит, бронхиальная астма, повышение уровня иммуноглобулина E в сыворотке крови, по мнению Th.Jansen и G.Plewig [24], P.Laugier и S.Gilardi, не позволяют уверенно подтвердить аллергическую природу заболевания. Спорной является и генетическая теория, выдвинутая на примере наблюдения за двумя однояйцовыми близнецами. Роль сопутствующих эндокринных расстройств в виде определяемого у отдельных пациентов латентного гипотиреоза требует дальнейшего изучения [24]. J.Wohlrab и соавт. (2005 г.) высказали точку зрения, что болезнь Морбигана представляет собой сочетание иммунологической контактной уртикарии с нарушенным лимфодренажем.
Учитывая редкость данной патологии, приводим наблюдение клинического случая – пациента с «тяжелой формой розацеа – болезнью Морбигана». В феврале 2016 г. на стационарное лечение в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии (филиал «Клиника им. В.Г.Короленко») поступил пациент Р. 27 лет с жалобами на длительно сохраняющийся отек лица, изменение цвета кожи, высыпания на коже лица без субъективных ощущений.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые отметил высыпания на коже лица и выраженный отек, начало заболевания ни с чем не связывает. Обратился к дерматологу по месту жительства, которым был поставлен диагноз «розацеа с аллергическим компонентом (отеком), стафилодермия». Лечился амбулаторно (дезинтоксикационная терапия, антибиотики, системные глюкокортикостероиды: преднизолон в дозе 20 мг/сут №7 с последующим титрованием дозы по 1 таблетке 1 раз в 10 дней до полной отмены, Плаквенил по 2 таблетки в сутки в течение длительного времени, наружное лечение топическими стероидами – с временным положительным эффектом. В 2007 г. при распространении высыпаний повторно обратился к дерматологу, которым был поставлен диагноз «конглобатные, абсцедирующие акне, осложненные лимфостазом; розацеа». Были даны рекомендации по лечению в амбулаторных условиях: антибиотики, Ретинола пальмитат, Плаквенил по 2 таблетки в сутки в течение длительного времени, витаминотерапия, наружное лечение – без эффекта. С 2007 г. наносил на кожу лица топические глюкокортикостероидные мази (мазь Акридерм) самостоятельно.
При осмотре: патологический процесс на коже носит ограниченный, хронический характер. Локализуется на коже лица (преимущественно верхней половины лица). Кожа лба, область переносицы, верхних век, щек в состоянии плотного безболезненного отека мягких тканей. На фоне разлитой эритемы насыщенного розового цвета отмечаются единичные папулопустулезные элементы (рис. 1).
Результаты клинико-диагностического обследования:
• в общем анализе крови, мочи, биохимическом анализе крови все показатели в пределах нормы;
• был проконсультирован терапевтом, эндокринологом – практически здоров;
• при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлена эхокартина косвенных признаков холецистита;
• в соскобе с кожи левой щеки на Demodex был обнаружен D. folliculorum в количестве до 10 штук.
Учитывая тяжелое, длительное, торпидное и рецидивирующее течение кожного процесса после проведения антибактериальной терапии с внутривенным введением метронидазола 100,0 мл 2 раза в день в течение 14 дней были назначены препараты из ряда синтетических ретиноидов ввиду их способности к нормализации терминальной дифференцировки клеток, торможению гиперпролиферации эпителия выводных протоков сальных желез, образованию детрита и облегчению его эвакуации. За счет этого снижается выработка и нормализуется состав кожного сала, обеспечивается его свободное выведение. Кроме того, данные препараты оказывают противовоспалительное и иммунотропное действие в гнойном очаге путем ингибирования медиатора воспаления – лейкотриена В4.
В программу лечения в качестве дополнительного метода был включен курс процедур мембранного плазмофореза с целью нормализации микроциркуляции и реологии крови, удаления эндогенных токсических субстанций, деблокирования естественных систем детоксикации, коррекции ятрогенных метаболических нарушений и снижения толерантности к базисному медикаментозному лечению. Проведено 2 курса плазмофореза по 5 и 4 процедуры соответственно с интервалом 2 мес. Расчетный объем одномоментно эксфузируемой плазмы составил 700,0 мл исходя из показателей гемограммы, ростовесовых характеристик и исходного уровня белка. В целом за курсы удалено 1,3 и 1,2 объемов циркулирующей плазмы. Антикоагуляция стандартная (гепарин и 4% цитрат натрия). Замещение проводилось физиологическим раствором в режиме нормоволемии.
В общей сложности пациент находился под наблюдением на протяжении 7 мес. В течение этого времени больной принимал синтетические ретиноиды с постепенным снижением дозы; на протяжении всего курса принимал гепатопротекторы и регулярно проходил клинико-лабораторный контроль.
В результате комплексной терапии достигнуты полное разрешение патологического процесса на коже лица и стойкая продолжительная ремиссия (рис. 2).
Таким образом, полиэтиологический характер розацеа диктует необходимость проведения комплексных лечебных мероприятий, направленных на нормализацию работы сосудов кожи, уменьшение оксидативного стресса и воспалительной реакции. В нашем случае высокоэффективным оказалось применение комплексной терапии из синтетических ретиноидов и мембранного плазмофореза.
Сведения об авторах
Денисова Е.В. – зав. дерматологическим отд-нием Клиники им. В.Г.Короленко филиала ГБУЗ МНПЦДК
Колдарова Э.В. – ФГАОУ ВО РУДН
Качанова Н.В. – клиника им. В.Г.Короленко филиала ГБУЗ МНПЦДК
Плиева К.Т. – мл. науч. сотр. ФГБУН ЦТП ФХФ
Корсунская И.М. – д-р. мед. наук, проф., зав. лаб. физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН ЦТП ФХФ. E-mail: marykor@bk.ru

Список используемой литературы
Раскрыть полный список