Выпуск: №04 2016

Физиологическая и патогенетическая роль кожной микробиоты. Алгоритмы лечения дерматозов, осложненных вторичным инфицированием

1 ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2;, 2 ООО «ЛЕО Фармасьютикал Продактс». 125315, Россия, Москва, Ленинградский пр-т, д. 72, корп. 2
Благодаря внедрению новых научных методов (амплификация ДНК, методы секвенирования и т.д.) за последнее десятилетие получены ценнейшие сведения о микробиоценозе человеческой кожи. Активно изучается роль микроорганизмов, колонизирующих покровные ткани человека, в различных физиологических и патологических процессах. Проблема колонизации и вторичного инфицирования патогенными микроорганизмами особенно значима для воспалительных дерматозов, требующих терапии препаратами с иммуносупрессивным эффектом. Многокомпонентные препараты для наружного применения, имеющие в составе дополнительные компоненты (антибиотики, антимикотики, кератолитики и т.д.) и глюкокортикостероид, в течение нескольких десятков лет остаются востребованным классом лекарственных средств в клинической дерматологии. Они позволяют успешно лечить инфекционные осложнения воспалительных дерматозов, а широта антимикробного спектра во многих случаях дает возможность их применять для эмпирической терапии при точно не установленной этиологии заболевания. Однако по сей день существуют некоторые «белые пятна», касающиеся как фундаментальных, так и практических аспектов применения подобных препаратов. В рамках этого обзора литературы систематизированы накопленные данные о роли микробиома кожи человека в патогенезе различных кожных болезней и их инфекционных осложнениях, обобщены знания и опыт применения наружных комбинированных глюкокортикостероидных препаратов, а также сформулированы рекомендации по их выбору и оптимизации терапевтической тактики.
Ключевые слова: микробиоценоз, экзема, атопический дерматит, вторичная инфекция, глюкокортикостероиды, комбинированные препараты.
*prof.preobrazhenskii@gmail.com
Для цитирования: Хлебникова А.Н., Петрунин Д.Д. Физиологическая и патогенетическая роль кожной микробиоты. Алгоритмы лечения дерматозов, осложненных вторичным инфицированием. Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2016; 4: 18–25.

Physiological and pathogenic role of cutaneous microbiota. Treatment algorithms of secondary infected dermatoses

A.N.Khlebnikova*1, D.D.Petrunin2
1 I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2 LEO Pharmaceutical Products LLC. 125315, Russian Federation, Moscow, Leningradskii pr-t, d. 72, korp. 2



Due to implementation of new research methods (DNA amplification, sequencing methods etc.) valuable information regarding human skin microbiocenosis was obtained in the last decade. The role of microbes colonizing human cover tissues in various physiological and pathological processes is being actively explored. The problem of colonization and secondary infection by pathogenic microbes is of special importance for inflammatory dermatoses that require immunosuppressive therapy. For several decades,multicomponent topical drugs combining glucocorticosteroid and additional components (antibiotics, antifungals, keratolytics etc.) are the popular class of pharmaceuticals in clinical dermatology. They allow successful treatment of infectious complications of inflammatory dermatoses as well as empirical therapy in cases when the etiology is not precisely identified. But there are still some blanks regarding both fundamental and practice aspects of usage of such drugs. In this literature review the accumulated data regarding therole of human cutaneous microbiocenosis in the pathogenesis of various skin diseases and infectious complications are systematized as well as knowledge and experience of use of combinational topical glucocorticosteroid drugs are summarized and guidelines regarding the choice of particular drugs and therapeutic tactics optimization are formulated.
Key words: eczema, atopic dermatitis, secondary infection, glucocorticosteroids, combinational drugs.
*prof.preobrazhenskii@gmail.com
For citation: Khlebnikova A.N., Petrunin D.D. Physiological and pathogenic role of cutaneous microbiota. Treatment algorithms of secondary infected dermatoses. Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2016; 4: 18–25.

Введение

Согласно современным представлениям кожа, являющаяся самым большим органом человеческого организма с площадью 1,5×2,3 м2 и наряду с этим «первым эшелоном обороны», контактирующим с внешней средой, представляет собой сложную экосистему – многочисленные складки и специализированные зоны служат убежищем для широчайшего спектра микроорганизмов [3–5]. К их числу относятся бактерии, грибы, вирусы и клещи Demodex spp., большинство из которых безвредно для человека, а некоторые являются ценными симбионтами, защищающими от инвазии более патогенных микробов, а также позволяющими поддерживать адекватную активность местного иммунитета [3–6].
В человеческом организме и на его поверхности количество микробных клеток превосходит количество клеток человека в 10 раз, а количество генов микробов превосходит количество генов человека в 100 раз [7]! На каждом квадратном сантиметре человеческой кожи обитает около 1 млн бактерий, представленных сотнями различных видов [8].
Однако до недавнего времени это многообразие оставалось недостаточно хорошо изученным. В течение длительного исторического периода изучение микрофлоры человеческой кожи заключалось в получении соскобов, смывов или биоптатов и их микробиологическом исследовании. Однако в стандартных лабораторных условиях всего менее 10% видов бактерий поддается культивированию, при этом даже многие из тех, которые способны расти, подавляются более быстрорастущими видами [5, 9]. Безусловно, вклад микробиологических исследований в изучение этой важной для человека экосистемы нельзя недооценивать – благодаря им были получены первые представления о бактериях, грибах и вирусах, колонизирующих кожу. Однако указанные ограничения привели к тому, что в ранних исследованиях была отражена искаженная картина, в которой доминировали легко культивируемые роды микроорганизмов – Staphylococcus, Malassezia и т.д.
Прогресс, достигнутый в последние два десятилетия в разработке технологий амплификации ДНК и методов секвенирования, произвел революцию в наших представлениях о микробном пейзаже различных локусов нашего организма. Использование технологий секвенирования нуклеиновых кислот позволило характеризовать и анализировать микробиомы с большей точностью, избегая при этом ограничения, характерные для культуральных методов. На сегодня сформирован целый раздел молекулярной генетики, посвященный изучению методами секвенирования набора генов всех микроорганизов, находящихся в образце среды (например, полученных с человеческой кожи), – метагеномика [10].
Методы метагеномного анализа позволили по-новому взглянуть на многообразие микрофлоры, колонизирующей кожу человека. В целом в микробиоценозе кожи абсолютно доминируют 4 типа: Actinobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes и Proteobacteria, однако каждый из них включает в себя тысячи отдельных видов [5, 8, 11].
Наряду с изучением гомеостатической и защитной роли резидентной кожной микрофлоры достигнут значительный прогресс в понимании вклада представителей кожного микробиоценоза в патогенез ряда кожных заболеваний и их инфекционных осложнений.

Роль микрофлоры в патогенезе кожных заболеваний и их инфекционных осложнениях

Некоторые кожные заболевания
За последние десятилетия накоплен серьезный массив данных о роли резидентной и транзиторной микрофлоры человеческой кожи и различных проявлений микробиоценотического дисбаланса в патогенезе ряда кожных заболеваний. Поскольку в рамках одной публикации затронуть весь спектр нозологических единиц невозможно, в качестве примера будет взят атопический дерматит (АтД), роль кожной микрофлоры в патогенезе которого наиболее подробно изучена и многогранна.
Изменение иммунного ответа на фоне генетически предопределенной дисфункции эпидермального барьера создает исключительно благоприятные условия для колонизации Staphylococcus aureus [1]. Указанные факторы приводят к выраженному дисбалансу микробиоты кожи больных АтД – наблюдается резкое увеличение относительной и абсолютной колонизации бактериями рода Staphylococcus на фоне драматического снижения видового разнообразия всей прочей кожной флоры. По данным метагеномного исследования, в период обострений АтД доля Staphylococcus spp. в кожном микробиоценозе возрастает с 35 до 90% [23]. Удивившим исследователей наблюдением стало то, что возрастал показатель колонизации как S. aureus, так и Staphylococcus epidermidis, что породило дискуссию, является ли это следствием взаимного усиления роста этих двух микроорганизмов или проявлением антагонистического ответа S. epidermidis на увеличение популяции S. aureus [5, 24].
При этом S. aureus является не только источником колонизации и вторичного инфицирования, но и важным участником патогенеза и триггером обострений АтД. Отмечено, что ряд вырабатываемых стафилококками веществ, включая белок А, липотейхоевую кислоту и различные токсины, индуцирует активацию клеток, принимающих участие в патогенезе АтД, в том числе тучных клеток, Т-клеток, кератиноцитов и макрофагов. Важным фактором, за счет которого S. aureus индуцирует воспалительный ответ в коже при АтД, является секреция группы токсинов, известных как суперантигены [1, 25].
Термин «суперантиген» был введен для того, чтобы описать чрезвычайно мощный первичный ответ организма на бактериальный или вирусный токсин путем активации большого количества иммунокомпетентных клеток. Например, если обычный антиген активирует лишь одну из 10 тыс. клеток иммунной системы, то суперантиген – 4 из 5 [26–28]. Суперантигенные свойства бактерий – это защитный механизм патогенных микроорганизмов, существенным образом повышающий их выживание в макроорганизме.
Исходя из изложенного, очевидна важная роль, которую играет S. aureus в патогенезе АтД. В литературе имеется множество сообщений о роли сенсибилизации к грибам Malassezia spp. в патогенезе АтД, особенно протекающего с поражением лица и шеи (себо-тропные зоны, где обычно локализуются колонии данного гриба на коже). Положительные результаты prick-тестов на определение сенсибилизации к Malassezia spp. отмечаются у взрослых с АтД в ~60% случаев; иммуноглобулин E (IgE) к антигенам данных грибов выявляется в сыворотке крови взрослых пациентов с АтД в ~50–100% случаев, у детей – в 13–22%; возможна перекрестная сенсибилизация к антигенам Malassezia spp. и Candida spp. [29, 30]. Роль сенсибилизации к антигенам Candida spp. в патогенезе АтД менее очевидна и изучена, но некоторые данные говорят, что она тоже может играть патогенетическую роль. Так, IgE к антигенам Candida spp. выявляется в сыворотке крови пациентов с АтД в ~60% случаев, положительные результаты prick-тестов на определение сенсибилизации к ним в ~25–94% случаев [29].

Вторичные инфекции как осложнение воспалительных дерматозов
Очевидно, что нельзя ставить знак равенства между микробиоценотическим дисбалансом с колонизацией кожи патогенной флорой и клинически манифестной кожной инфекцией. Однако также хорошо известно, что вторичное инфицирование кожи пациентов, страдающих хроническими зудящими аллергодерматозами, значительно облегчено: с одной стороны, кожный барьер нарушен из-за механических повреждений вследствие расчесывания, с другой – при хронически протекающем воспалении с преобладанием аллергического компонента нарушается синтез эпидермальных липидов и антимикробных пептидов.
При АтД S. aureus может быть выявлен в 55–75% непораженной кожи, в 85–91% случаев хронической лихенификации и 80–100% случаев острых экссудативных поражений. Колонизационная плотность может достигать очень высоких значений ‒-107 микроорганизмов на 1 см2 при острых экссудативных поражениях кожи [1, 2]. С учетом выраженного снижения защитных свойств кожи атопиков это легко объясняет высокую частоту вторичных инфекций, вызванных данным микроорганизмом.
Обращает на себя внимание высокая частота ассоциации S. aureus и Streptococcus pyogenes при инфекционных осложнениях АтД, приводимая рядом зарубежных авторов и составляющая 70–85% случаев [33], что значительно превышает частоту подобных ассоциаций при первичных пиодермиях.
К числу клинических проблем, связанных с вторичными инфекциями при АтД, можно отнести прогрессирующий рост распространенности резистентности S. aureus к антибиотикам и устойчивость АтД к наружной стероидной терапии, индуцируемую суперантигенами данного микроорганизма.
На сегодня существуют штаммы золотистого стафилококка, сформировавшие резистентность практически ко всем существующим классам антибиотиков. Особенно клинически важен метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), который практически нечувствителен к антибиотикам класса b-лактамов, включая защищенные пенициллины [34, 35]. Еще более актуализирует значимость MRSA тот факт, что данные штаммы часто проявляют устойчивость ко многим другим классам антибиотиков, включая аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и линкозамиды, хотя устойчивость к этим препаратам может варьировать от штамма к штамму [36]. При этом, по данным исследований разных авторов, частота колонизации штаммами MRSA кожи больных АтД в 2006–2009 гг. по сравнению с исследованиями 2000–2001 гг. увеличилась с 5–16 до 56%, а при тяжелых формах – до 75–82% [37].
Еще одна проблема – индукция суперантигенами S. aureus невосприимчивости АтД к терапии глюкокортикостероидами (ГКС). Суперантигены S. aureus являются мощным индуктором экспрессии ГКС-рецептора-b Т-лимфоцитами, что приводит к снижению клинического ответа на ГКС-терапию [27, 28, 38].
Пиококковая флора, безусловно, является важнейшей и доминирующей в инфекционных осложнениях АтД, но существуют определенные локализации, где возрастает роль грибов. Было установлено, что в ряде случаев тяжело протекающего и устойчивого к терапии АтД с поражением лица и шеи ключевую роль играет сенсибилизация к антигенам грибов Malassezia spp., колонизирующих эту зону, и клинического ответа удается достичь при включении противогрибкового агента в схему лечения [39, 40].
В интертригинозных зонах (паховые и межпальцевые складки, складки под молочными железами), а также у соматически отягощенных больных возрастает вероятность колонизации и инфицирования грибами Candida spp., что также следует учитывать при выборе терапии. Очень остро стоит данная проблема для больных сахарным диабетом, в особенности при неудовлетворительном контроле гликемии, – частота кожных инфекций, вызванных Candida albicans, в данной группе достигает 80–90% [40].
Все изложенное в той или иной мере актуально и для других воспалительных зудящих дерматозов (кроме псориаза) – экземы, аллергического контактного дерматита, пруриго и тому подобных, которые также нередко подвергаются вторичному инфицированию из-за механических и патогенетических дефектов эпидермального барьера. Однако при прочих дерматозах не наблюдается такого микробиоценотического дисбаланса с абсолютным доминированием Staphylococcus spp., как при АтД. Микробный пейзаж более пестрый, и необходимо принимать во внимание возможную роль иных микроорганизмов как этиологических агентов вторичных инфекций. В качестве примера можно привести данные, согласно которым при контактном способе посева в очагах поражения у 40,7% больных экземой были идентифицированы грибы-недерматофиты. Чаще встречались дрожжеподобные грибы родов Candida (44,4–49%) и Rhodotorula (27,8–25%); кроме того, в 44,3% случаев грибы-недерматофиты были выявлены в соскобах с ногтевых пластинок рук и в 30% случаев – с ногтевых пластинок стоп [41]. В другом исследовании авторы сделали наблюдение, что хронизация микробной экземы была ассоциирована с кандидозом кожи и слизистых в 2/3 случаев [42].

Подходы к наружной терапии инфицированных дерматозов

Прежде всего хотелось бы внести некоторую ясность в часто поднимаемый вопрос, следует ли назначать антибактериальную терапию при дерматозах без признаков вторичного инфицирования.
В Кохрановском обзоре [43], обобщающем данные исследований, сделан вывод, что назначение антибактериальных препаратов при дерматозах без клинических признаков вторичного инфицирования не приводит к улучшению результатов лечения и не может быть рекомендовано.
Есть некоторые пациенты с АтД и очень высокой колонизационной плотностью S. aureus, у которых антибактериальная терапия может дать положительный эффект. Так, по данным J.Leyden и A.Kligman [47], хороший ответ на лечение монопрепаратом наблюдался у пациентов с колонизационной плотностью S. aureus до 150 000 КОЕ/см2, а на комбинированную терапию – при 106 КОЕ/см2.
Подведем итог: назначение противомикробной терапии при дерматозах без признаков вторичной инфекции не рекомендуется в обычных случаях, но может быть оправданным при тяжелом течении с выраженным воспалением.
Без включения антимикробных агентов в схемы лечения не обойтись при наличии клинических признаков вторичного инфицирования. В этом случае противовоспалительная терапия основного дерматоза (топические ГКС – ТГКС или топические ингибиторы кальциневрина – ТИК) должна дополняться наружными либо, при значительной диссеминации, системными антибактериальными и/или противогрибковыми препаратами. Рациональным решением в подобной ситуации являются комбинированные наружные препараты, имеющие в составе противомикробные компоненты и ГКС. Помимо очевидного удобства применения и большей приверженности пациентов лечению при их использовании подобные препараты позволяют преодолеть рефрактерность дерматозов к стероидной терапии, индуцированную суперантигенами S. aureus. При снижении колонизационной плотности S. aureus под действием антибиотиков суперантигенная нагрузка уменьшается, что приводит к восстановлению чувствительности к ГКС [48].
В России сегодня представлено большое количество двух- и трехкомпонентных комбинированных препаратов, что нередко затрудняет выбор практикующих специалистов. Ниже на основании синтеза накопленных исследовательских данных и клинического мышления будут предложены алгоритмы, позволяющие несколько облегчить этот выбор.
Как уже очевидно из приведенных сведений, при АтД в микробиоценозе абсолютно доминируют бактерии Staphylococcus spp., и они же (нередко в ассоциации со стрептококками) вызывают подавляющее большинство вторичных инфекций при данном дерматозе. При этом необходимо учитывать рост распространенности MRSA-штаммов S. aureus, отличающихся резистентностью к традиционно применяемым антибиотикам. В этом контексте можно сформулировать требования к антибактериальному компоненту в составе комбинированного препарата для лечения АтД, осложненного вторичным инфицированием:
1. Антибиотик в составе комбинированного препарата должен обладать высокой активностью в отношении Staphylococcus spp. и Streptococcus spp.
2. Должен сохранять активность в отношении MRSA-штаммов.
3. Желательно, чтобы он не обладал выраженным сенсибилизирующим потенциалом.
4. Узкий спектр действия, чтобы не препятствовать восстановлению широты микробного пейзажа кожного микробиоценоза, резко обедненного при АтД за счет доминирования Staphylococcus spp.
Этим требованиям отвечают 2 антибиотика, представленные в формах для наружного применения: фузидовая кислота и мупироцин. В многочисленных сравнительных клинических исследованиях при первичных и вторичных пиодермиях была продемонстрирована равная клиническая и микробиологическая эффективность фузидовой кислоты и мупироцина [49–54]. При этом пациенты отдавали субъективное предпочтение препаратам фузидовой кислоты [50, 54].
Фузидовая кислота является единственным используемым в клинической практике представителем класса фузиданов и в течение длительного времени применяется для наружного лечения микробных инфекций [56, 57].
Фузидовая кислота обладает бактериостатической, а в очень высоких дозах и бактерицидной активностью преимущественно против грамположительных бактерий. Она высокоактивна в отношении всех представителей рода Staphylococcus spp., включая MRSA-штаммы, также к ней чувствительно большинство других грамположительных микроорганизмов. Данная кислота неактивна в отношении большинства грамотрицательных микробов, а также простейших и грибов [57, 58].
С учетом того, что фузидовая кислота относится к уникальному классу антибиотиков, важным аспектом для клинической практики является отсутствие перекрестной сенсибилизации и резистентности с другими классами антибактериальных препаратов [56, 57]. Фузидовая кислота имеет благоприятный фармакокинетический профиль – в силу высокой липофильности она способна к глубокой пенетрации в эпидермис и дерму. В частности, было продемонстрировано, что после однократного нанесения мази фузидовой кислоты ее средняя концентрация в коже более чем в 100 раз выше, чем у мупироцина, и в десятки раз выше, чем у эритромицина и тетрациклина. Глубина проникновения фузидовой кислоты через интактную кожу достигает 1200 мкм – нижние слои дермы. Показано, что фузидовая кислота проникает даже в деваскуляризированные зоны и некротические ткани [59, 60]. Также важным с точки зрения лечения инфицированных дерматозов представляется тот факт, что в силу стероловой структуры фузидовая кислота обладает низкой иммуногенностью и редко вызывает аллергические реакции [61, 62].
Доказательная база по применению комбинированных препаратов фузидовой кислоты включает качественные рандомизированные исследования с большой выборкой пациентов. Так, L.Schultz и соавт. [63] было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование применения комбинированного препарата фузидовой кислоты и бетаметазона валерата в форме крема и липокрема для лечения инфицированного АтД, в котором приняли участие 629 пациентов. Они были распределены в 3 группы, получавшие указанный комбинированный препарат в форме крема (n=275), липокрема (n=258) либо плацебо (n=88) дважды в день в течение 2 нед. По завершении лечения уменьшение степени тяжести АтД составило в указанных группах 82,9, 82,7 и 33,0% соответственно, а микробиологическая эффективность (эрадикация S. aureus) – 89,7, 89,6 и 25,0% соответственно.
Таким образом, комбинированный препарат фузидовой кислоты и бетаметазона валерата (Фуцикорт®) является рациональным выбором при лечении АтД, осложненного вторичным инфицированием.
4r.jpgОднако существуют определенные участки тела, на которых вероятность столкнуться с присоединением грибковой инфекции выше. В частности, это кожа лица и шеи, где отмечается высокая колонизационная плотность грибов Malassezia spp., сенсибилизация к антигенам которых может играть значимую роль в патогенезе АтД. В частности, K.Darabi и соавт. [64] описаны рефрактерные к терапии случаи АтД с данной локализацией поражений, где клинического ответа удалось достичь при включении в схему лечения противогрибковых средств. В зонах естественной окклюзии (паховые, межпальцевые складки, складки под молочными железами и т.д.), а также у соматически отягощенных больных (сахарный диабет, гипотиреоз) повышается вероятность присоединения инфекции, вызванной грибами рода Candida spp.
Наконец, при иных помимо АтД дерматозах спектр колонизирующих кожу микроорганизмов значительно более пестрый, что означает необходимость назначения препарата с широким спектром действия, содержащим помимо антибактериального еще и противогрибковый компонент.
Наиболее универсальной и при этом не имеющей аналогов является комбинация «натамицин + неомицина сульфат + микронизированный гидрокортизон» (Пимафукорт®), выпускаемая в лекарственной форме крема и мази. Прочие трехкомпонентные препараты имеют в составе галогенированный ГКС высокого класса активности (обычно бетаметазона дипропионат), что делает нежелательным их использование в указанных зонах (лицо, складки). В состав же Пимафукорта входит микронизированный немодифицированный гидрокортизон – ГКС I класса активности по Европейской классификации, что дает возможность применять его практически на любых участках тела, а также у детей любого возраста (согласно инструкции по медицинскому применению у детей в возрасте до 1 года препарат должен применяться с осторожностью и под контролем врача) [65, 66].
В качестве противогрибкового компонента используется натамицин – соединение класса полиеновых макролидов. Он обладает фунгицидным эффектом в отношении широкого спектра грибов, опосредуемым необратимым связыванием с эргостерином клеточной мембраны гриба. Такой механизм действия резко снижает риск развития резистентности грибов, что отличает полиеновые макролиды от антимикотиков класса азолов, применяющихся в составе других трехкомпонентных препаратов [70]. Азолы действуют фунгистатически путем ингибирования фермента 14a-деметилазы ланостерина, что приводит к прерыванию биосинтеза эргостерина. В этом случае у гриба есть сразу несколько механизмов формирования резистентности, в результате чего в последние десятилетия отмечается рост частоты случаев устойчивости грибов к азоловым препаратам [70]. При этом натамицин практически не подвергается абсорбции с поверхности кожи и аналлергенен – за все время наблюдений не было зарегистрировано ни одной аллергической реакции на данное соединение [70].
В качестве антибактериального агента в указанной комбинации используется антибиотик широкого спектра действия неомицин. Механизм действия обусловлен с необратимым связыванием с 30S-субъединицей бактериальных рибосом и блокированием инициации синтеза белка. Активен в отношении некоторых грамположительных кокков, в первую очередь Staphylococcus spp., а также широкого спектра грамотрицательных микроорганизмов. Неактивен в отношении большинства анаэробных бактерий, а также синегнойной палочки. В составе других трехкомпонентных препаратов используется аминогликозид гентамицин. Отличием гентамицина по спектру действия является большая активность в отношении синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa), что значимо при системной терапии и менее актуально при наружной [71, 72]. При этом может иметь значение тот факт, что бактериальная резистентность к неомицину и гентамицину опосредуется преимущественно разными ферментами-трансферазами, что повышает вероятность сохранения чувствительности к неомицину у гентамицин-резистентных штаммов [73].
В литературе имеются свидетельства применения препарата Пимафукорт® для лечения инфицированных дерматозов с эффективностью, не уступающей или превосходящей препараты, в составе которых ГКС высокого класса активности. Так, в исследовании С.С.Кравчени и соавт. [68] 80 пациентов от 22 до 45 лет, страдающих АтД, осложненным вторичным инфицированием, распределены в 2 группы (40 человек в каждой): 1-я группа получала мазь «дифлукортолон + изоконазол» и гентамициновую мазь 2 раза в день в течение 14 дней, 2-я группа – мазь «натамицин + неомицин + гидрокортизон» 2 раза в день в течение 14 дней. Было продемонстрировано, что и клиническая (на основании регресса тяжести АтД по шкале SCORAD), и микробиологическая (элиминация S. aureus и C. albicans) эффективность была выше в группе, получавшей мазь «натамицин + неомицин + гидрокортизон».
В другом исследовании, проведенном Т.Э.Соколовой и соавт. [69], крем Пимафукорт® продемонстрировал преимущество перед кремом «клотримазол 1% + беклометазона дипропионат 0,025%» при лечении пациентов с микробной экземой (n=62).
Итоговый алгоритм выбора комбинированного препарата, который можно предложить на основании изложенных данных, выглядит следующим образом: при осложненном вторичной инфекцией АтД с локализацией поражений на туловище и конечностях рациональным выбором является препарат Фуцикорт®. При локализации поражений в области лица, шеи, складок, а также у соматически отягощенных пациентов (сахарный диабет, гипотиреоз и т.д.) и при вторичном инфицировании иных помимо АтД дерматозов рациональным выбором является препарат Пимафукорт® (см. рисунок).

Заключение

Клинический опыт и экспериментальные данные позволяют совершенствовать алгоритмы лечения больных – в рамках этого обзора литературы предпринята попытка систематизации данных и формулирования рекомендаций по выбору препаратов для наружной терапии воспалительных дерматозов, осложненных вторичным инфицированием.
Разумеется, прогресс не стоит на месте. Уже сегодня благодаря применению методов метагеномного анализа получены ценнейшие сведения, касающиеся микробиоценоза человеческой кожи, а также активно изучается его роль в физиологических процессах и патогенезе кожных болезней. В будущем можно ожидать разработки подходов и методов по коррекции кожного микробиоценоза и смещению баланса взаимодействия человека с колонизирующими его покровные ткани микроорганизмами в сторону мутуалистических взаимоотношений с целью улучшения прогноза течения различных дерматозов, сопровождающихся дисбиотическими явлениями.
Сведения об авторах
Хлебникова Альбина Николаевна – д-р мед. наук, проф. каф. кожных и венерических болезней Института профессионального образования ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: prof.preobrazhenskii@gmail.com
Петрунин Дмитрий Дмитриевич – канд. мед. наук, менеджер по научно-медицинским вопросам ООО «ЛЕО Фармасьютикал Продактс»
Список используемой литературы
Раскрыть полный список