Выпуск: №04 2016

Клиника вторичного сифилиса слизистой оболочки полости рта и губ глазами Ж.А.Фурнье (1832–1914)

ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Поражение слизистой оболочки полости рта, зева, гортани часто наблюдается во вторичном периоде сифилиса. Это следующие сифилиды: пятнистые, папулезные и пустулезные. Впервые подробно описал данные признаки сифилиса в XIX в. знаменитый французский сифилидолог Ж.А.Фурнье. Однако его описание клинической картины отличается поразительной подробностью и тщательностью. В связи с более чем 100-летней годовщиной выхода его труда «Учение о сифилисе» в типографии А.А.Карцева (1899 г.) в переводе на русский язык нам захотелось вспомнить это удивительное руководство и сравнить его с современным описанием клинической картины сифилиса.
Ключевые слова: вторичный сифилис, слизистая оболочка полости рта, Ж.А.Фурнье.
*igor_golousenko5@mail.ru
Для цитирования: Голоусенко И.Ю., Глебова Л.И. Клиника вторичного сифилиса слизистой оболочки полости рта и губ глазами Ж.А.Фурнье (1832–1914). Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2016; 4: 29–31.

Secondary syphilis clinic of the mucous membrane of the mouth and lips eyes J.А.Fournier (1832–1914)

I.Yu.Golousenko*, L.I.Glebova
A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1



Defeat mucous membranes of the oral cavity, pharynx, larynx is often observed in the secondary period of syphilis. This is the following syphilides: spotted, papular and pustular. First described these symptoms of syphilis in the XIX century the famous French syphilidolog J.A.Fournier. However, his description of the clinic is different astounding detail and thoroughness. In connection with more than 100-year anniversary of the release of his work "Teachings on syphilis" in typography by A.A.Kartsev (1899) translated into Russian language, we wanted to remember this is an amazing guide and compare it with a contemporary description of the clinic for syphilis.
Key words: secondary syphilis, the mucosa of the oral cavity, J.A.Fournier.
*igor_golousenko5@mail.ru
For citation: Golousenko I.Yu., Glebova L.I. Secondary syphilis clinic of the mucous membrane of the mouth and lips eyes J.А.Fournier (1832–1914). Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2016; 4: 29–31.
Слизистая оболочка полости рта (СОПР) является одним из частых мест локализации сифилидов вторичного периода, когда высыпания во рту могут быть единственным клиническим проявлением заболевания, особенно при вторичном рецидивном сифилисе [1].
Нам захотелось сравнить описание сифилиса известнейшим клиницистом XIX в. Ж.А.Фурнье с современным виденьем этой проблемы.
Профессор Жан Альфред Фурнье (1832–1914) – величайший французский сифилидолог, ученик Ф.Рикора, который первый отделил гонорею от сифилиса, а также разделил последний на периоды. В 1899 г. в России в переводе вышло многотомное руководство «Учение о сифилисе», где Ж.А.Фурнье подвел итоги многолетней плодотворнейшей работы в парижских госпиталях, а также частной практики. Достаточно упомянуть, что его именем названы некоторые проявления сифилиса: третичная розеола Фурнье, гангрена полового члена и мошонки Фурнье, саблевидная голень Фурнье, скошенные бляшки языка [2].
6r-1.jpgВ современных руководствах описывают три основных вида высыпаний на СОПР, которые наблюдаются почти у 1/2 больных с явлениями вторичного сифилиса: розеолы, папулы и очень редко пустулы. Фурнье выделял 4 типа высыпаний: эрозивные, папулезно-эрозивные, гипертрофированные и язвенные сифилиды.
Мы знаем, что розеола на СОПР обычно появляется на дужках, мягком небе и миндалинах. Особенностью розеолезных высыпаний этой области является то, что они сливаются и возникает эритематозная ангина. Пораженная область приобретает застойно-красную окраску, точнее, медно-красную окраску, имеющую резкие очертания, СО в области поражения слегка отечна, субъективные ощущения обычно отсутствуют. Некоторые пациенты ощущают неловкость при глотании или болезненность. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части [3].
Интересно, что Фурнье, наблюдавший у пациентов «разлитую эритему входа в зев, сопровождающуюся легким стеснением глотания, или без этого», не признавал специфичность подобного симптома, так как считал, что он обычен для курильщиков, алкоголиков и др.
Следующий тип высыпаний – эрозивный сифилид в современной учебной и научной дерматологической литературе не упоминается. В описании Фурнье он выглядит следующим образом: «Это самый частый и наиболее характерный тип сифилидов полости рта. Поражение здесь поистинно ничтожно и заключается в простом ограниченном осаднении слизистой оболочки. Это очень маленькое поражение, простирающееся до нескольких квадратных миллиметров или одного квадратного сантиметра; совершенно поверхностное и плоское, не образующее ни углубления, ни возвышения:
• не обнаруживающее наклонности принимать правильную форму; последняя довольно часто бывает круглой, но нередко и овальной, удлиненной, эллиптической, иногда даже трещинообразной;
• без краев, т.е. без периферического гребня;
• с гладким или нежно зернистым дном;
• с мягким основанием и без воспалительной инфильтрации, так что кажется просто наложенным на здоровые ткани;
• весьма разного цвета, но чаще всего красного и притом более темно-красного цвета, чем окружающая слизистая оболочка» (знаки препинания и написания слов оригинальные во всем тексте).
Наиболее частым и заразным проявлением вторичного сифилиса СОПР cтановятся папулезные высыпания. Они составляют около 50% всех проявлений вторичного сифилиса у мужчин и до 75% у женщин. Папулы могут образоваться в любом месте СО, но чаще они возникают на миндалинах, дужках, мягком небе, где нередко сливаются в сплошные очаги поражения (папулезная ангина), языке, СО щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах и т.д.
Вид папул зависит от длительности их существования. Вначале папула имеет вид резко ограниченного темно-красного безболезненного очага размером до 1 см в диаметре, в большей или меньшей степени возвышающегося над окружающей слизистой, иногда с небольшой синюшностью, с гладкой, ровной поверхностью и небольшим инфильтратом в основании. Спустя 2–3 дня в результате происходящего воспаления образующийся экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и она приобретает типичный серовато-бледный цвет с узким гиперемированным, резко очерченным воспалительным венчиком. Папула может почти не выступать над окружающей СО («опаловые» бляшки). При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется, после чего обнажается мясо-красного цвета эрозия, в отделяемом которой легко обнаруживаются бледные трепонемы. Однако и без насильственного удаления спустя 1–3 нед после возникновения папулы покрывающий ее серовато-белый эпителий слущивается и папула эрозируется (рис. 1).
6r-1-2.jpgЭрозивные папулы слегка болезненны и очень заразны. Иногда папулы на СО могут изъязвляться. Такие изъязвления обычно начинаются с маленьких поверхностных язвочек, которые превращаются затем в крупные язвы, покрытые желтовато-серым налетом или гноем. В последнем случае в результате присоединения вторичной инфекции возникает значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг папулы.
Обычно на СО существует несколько папул, при этом обращает внимание ложный полиморфизм высыпаний, так как папулы обычно находятся в разных стадиях своего развития. Папулезные элементы во рту вначале располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения имеют наклонность к периферическому разрастанию и сливаются в бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой. Болевые ощущения могут иметь место при эрозировании папул, особенно локализующихся в углу рта (сифилитическая заеда); рис. 2.
Папулы в углах рта могут, разрастаясь, распространяться и на кожу. Иногда их поверхность покрывается бородавчатыми разрастаниями. При открывании рта инфильтрированная кожа и СО растягиваются, образуются глубокие, очень болезненные, кровоточащие, покрытые корками трещины.
При длительном существовании папулы, подвергающиеся травматизации, иногда не только разрастаются по периферии, но и принимают гипертрофический характер и превращаются в бляшки. Это встречается в углах рта, в складках между десной и губой, на СО щек по линии смыкания зубов, боковой поверхности языка, где нередко они располагаются в виде лент с резкими границами. Последние часто эрозируются или даже изъязвляются, кровоточат и покрываются желтовато-серым налетом.
В этом разделе клиническая картина, описанная Фурнье, совпадает с современной трактовкой. Разница только в названиях: узелково-эрозивный сифилид и папуло-гипертрофический. Причем последний тип описывается с особой тщательностью: «…имеет вид крупных папул с разращениями, выступающих над уровнем на 2–3 мм, зернистых, сосочковидных, нередко многочисленных, иногда скученных и образующих тогда более или менее обширные слизистые бляшки с неправильными очертаниями… и целой сетью изъязвленных трещинообразных бороздок на поверхности. Эта форма локализуется преимущественно на спинке языка в его задней половине. Она утолщает здесь язык, придавая ему странный вид. Отсюда и произошло название “языка в виде лягушечьей спины”. Она никогда не бывает первичной, а всегда развивается из сифилидов разных форм…».
Далее папулезные высыпания классифицируются Фурнье по разновидностям, тщательность их описания поражает и, видимо, недоступна большинству современных авторов. Так, он выделяет:
1. Разновидности по количеству элементов – от одного до нескольких: «…в некоторых случаях наблюдается густое высыпание. У курильщиков, например, рот может очутиться в весьма плачевном состоянии, так как слизистые бляшки буквально усеивают губы, язык, мягкое небо, щеки, десна, вход в зев и пр.»
2. Разновидности по протяжению: «Сплошь и рядом попадаются бляшки, непревышающие величины чечевицы, зерна груши или хлебного зерна… бляшки... раздражаемые табаком становятся шире... достигая величины даже сливы... на губах скученные элементы иногда образуют широкие поперечные бляшки в 3–4–6 см длиною. Я видел бляшки, которые продолжались от одного угла рта до другого. Приводились даже случаи, где совершенно круглая широкая бляшка окаймляла весь рот… на спинке языка, слившиеся папулы, гипертрофируясь при отсутствии ухода или под влиянием раздражения табаком, превращаются в крупные бугроватости… представляют настоящие опухоли и могут быть смешаны со злокачественными образованиями».
3. Разновидности по внешности. Фурнье описывает многообразную цветовую гамму, которую имеют высыпания в этот период сифилиса: красный, темно-красный, бурый, винно-красный, розовый, бледно-розовый, серый, пурпурный, малиновый, белый, пепельный, тусклый аспидный, опаловый, молочный. Комментарии здесь излишни.
4. Разновидности по форме: кольцевидный, дуговидный типы. Эти два типа он объединяет в круговидные сифилиды.
Разное анатомическое строение органов ПР обусловливает отличие сифилидов, расположенных на спинке языка, от сифилидов на остальных участках СО рта. Именно поэтому Фурнье выделил еще пятую разновидность.
5. Областные разновидности:
а) на губах – «на слизистой оболочке они состоят из красных эрозий… на кожном участке они имеют вид корочковых или корковых поражений»;
б) в углу рта (описание схоже с современной трактовкой);
в) на краях языка – «сифилиды нередко получают особенную форму, а именно форму трещин…»;
г) на спинке языка (совпадает с современным прочтением, приведенным ниже).
Нитевидные сосочки языка в области папул либо гипертрофируются, в результате чего папулы выступают над уровнем окружающей СО и принимают форму больших кольцеобразных дисков, либо атрофируются. В последнем случае возникают как бы отполированные, овальные, гладкие, блестящие поверхности, располагающиеся чуть ниже уровня окружающей слизистой («лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга»).
Необычным является папулезное поражение спинки языка у лиц со скротальным (складчатым) языком. В связи с тем, что папулы на языке у таких лиц располагаются преимущественно в области гребней имеющихся складок, борозды языка значительно углубляются, края их уплотняются, они могут приобретать характер V-образных глубоких складок, воспринимаемых как глубокие трещины.
6. Разновидности по функциональным расстройствам: болезненные ощущения, усиление саливации, легкие расстройства акта жевания, речи, глотания и др. Все эти изменения проявляются у пациентов в разной степени. По мнению Фурнье, это связано с «локализацией, числа, протяжения, воспалительного характера поражений, присоединяющимися осложнениями, нечистоплотным содержанием полости рта, добавочными раздражениями и пр.»
Четвертый тип – язвенный сифилид. Он не имеет характерных для сифилиса признаков, о чем впервые указал Фурнье, поэтому для диагностики представляет большие трудности. В современной литературе его обозначают как пустулезный.
Фурнье дает очень подробное описание таких высыпаний: «…поражение имеет ничтожную или умеренную величину… боба, миндалины. – Иногда форма его кругловатая или овальная, тогда как в других случаях она совершенно неправильная, как напр., при локализации в углах рта, на боковой стороне языка или дужках. – Цвет бывает большей частью красный или красноватый, но иной раз может быть серым или желтоватосерым. – Дно поражения то гладко, то зернисто, неровно… оно не окаймлено и не выстлано плотной инфильтрацией, подобно третичным изъязвлениям, которые окружены новообразованной тканью».
Поскольку сифилиды СОПР являются заразными, а у части больных не вызывают субъективных ощущений, хочется закончить эту статью двумя выводами Ж.А.Фурнье в оригинале:
«Во-первых, мы – врачи должны обязательно осматривать рот и горло всякого сифилитика, являющегося к нам на исследование; это мы должны делать во всех случаях, хотя бы больной заявлял, что у него “нет ничего”. И в самом деле, не раз нам случится открывать во рту оставшиеся незамеченными поражения, которые могут служить источником заражения для других.
Во-вторых, всякий сифилитик, который, не смотря на свою болезнь, продолжает вести ту же жизнь (я разумею брачное или главным образом свободное сожительство), должен обязательно следить за собою и главным образом тщательно следить за полостью рта и зева, так как там без ведома для него могут развиться контагиозные поражения. Наши больные, стоящие вдалеке от медицины, имеют право не знать этого, но на нашей обязанности лежит просветить их в этом отношении и заставить остерегаться подобных скрытых контагиозных поражений».
Сведения об авторах
Голоусенко Игорь Юрьевич – д-р мед. наук, доц. каф. кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова. E-mail: igor_golousenko5@mail.ru
Глебова Лариса Ивановна – канд. мед. наук, доц. каф. кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. E-mail: sazonova-ma@mail.ru
Список используемой литературы
Раскрыть полный список