Выпуск: №04 2016

Место комбинированных оральных контрацептивов в дерматологической практике

АО «Семейный доктор». 129110, Россия, Москва, Орлово-Давыдовский пер., д. 8
Статья посвящена роли комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с антиандрогенной активностью в лечении андрогензависимой дермопатии. Рассмотрены преимущества, основные эффекты и эффективность данных препаратов в лечении акне, гирсутизма и других проявлений гиперандрогении. Сделан акцент на КОК с антиандрогенной активностью как на наиболее патогенетически обоснованном и эффективном методе терапии андрогензависимой дермопатии. Имеющиеся многочисленные данные о нормализации состояния кожи и волос позволяют использовать этот вид терапии для пациенток с андрогензависимой дермопатией.
Ключевые слова: комбинированные оральные контрацептивы, гиперандрогения, андрогензависимая дермопатия, лечение гирсутизма, алопеции, акне, себореи.
*drzara@rambler.ru
Для цитирования: Рагимова З.Э. Место комбинированных оральных контрацептивов в дерматологической практике. Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2016; 4: 36–38.

Combined oral contraceptives in dermatology practice

Z.E.Ragimova*
Family doctor. 129110, Russian Federation, Moscow, Orlovo-Davydovskii per., d. 8



The article is devoted to a role of the combined oral contraceptives (COC) with anti-androgenic activity in treatment of an androgen-dependent dermopathy. Advantages, the main effects and effectiveness of these medicines in treatment of an acne, a hirsutism and other manifestations of a gyperandrogenia are considered. The emphasis on the COC with anti-androgenic activity as is placed on the most pathogenetically reasonable and efficient method of therapy of an androgen-dependent dermopathy. The available numerous data on normalization of a condition of skin and hair allow to use this type of therapy for patients with androgen-dependent dermopathy.
Key words: combined oral contraceptives, hyperandrogenia, androgen-associated dermopathy, treatment of hirsutism, alopecia, acne, seborrhea.
*drzara@rambler.ru
For citation: Ragimova Z.E. Combined oral contraceptives in dermatology practice. Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2016; 4: 36–38.
Принято считать, что использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) является прерогативой врачей акушеров-гинекологов, однако, благодаря своим лечебным свойствам КОК нашли широкое применение и в дерматологической практике при терапии гиперандрогенных состояний у женщин. Известно, что одним из клинических проявлений избыточной продукции мужских половых гормонов является андрогензависимая дермопатия, объединяющая совокупность признаков поражения кожи и ее придатков (акне, гирсутизм, себорея и алопеция). Многообразие патогенетических факторов, приводящих к развитию данной патологии, диктует необходимость дифференцированного подхода к терапии этого состояния и определяется видом патологии, локализацией процесса, степенью тяжести, возрастом и должно быть комплексным, охватывать все звенья и проявления [1–5].
В настоящее время КОК являются препаратами выбора в лечении женщин с акне и гирсутизмом, так как они воздействуют на несколько механизмов развития данного состояния [3, 6–11].
Как известно, все КОК состоят из этинилэстрадиола и гестагенного компонента. По количеству этинилэстрадиола все КОК делятся на высоко- (50 мкг/сут), низко- (30–35 мкг/сут) и микродозированные (15–20 мкг/сут).
Синтетические гестагены (прогестагены, прогестины), входящие в состав КОК, относятся к производным [2, 12]:
1) тестостерона (19-норстероиды):
а – содержащие этинильную группу (I–III поколения);
б – не содержащие этинильную группу (диеногест);
2) 17-альфа-гидроксипрогестерона (ципротерона ацетат – ЦПА);
3) спиронолактона (дроспиренон – ДРСП).
Большинство прогестинов, входящих в состав КОК, являются дериватами тестостерона и обладают андрогенной активностью. Реализация андрогенного эффекта синтетических прогестинов обусловлена повышением свободного тестостерона в крови, что связано со следующими механизмами: связыванием и активацией рецепторов к андрогенам из-за структурного сходства с тестостероном, вытеснением тестостерона из связи с половым стероид-связывающим глобулином (ПССГ); угнетением синтеза ПССГ в печени. Остаточный андрогенный эффект нежелателен, поскольку нивелирует положительное влияние эстрогенов и клинически может проявляться в возникновении андрогензависимых симптомов, неблагоприятном изменении липидного спектра крови, ухудшении толерантности к глюкозе, увеличении массы тела вследствие анаболического действия [2, 3, 13].
Эволюция прогестинов проходила по пути увеличения селективности и снижения андрогенной активности, которая у их представителей III поколения сведена к минимуму.
В настоящее время при лечении клинических проявлений гиперандрогении отдают предпочтение низкодозированным КОК III и IV поколения, содержащим прогестагены с антиандрогенной активностью (ЦПА, диеногест, ДРСП, хлормадинона ацетат) [6, 8, 10].
Идеальный антиандроген должен обладать высокой специфичностью и сродством к андрогенным рецепторам (АР), но лишен андрогенной активности. Таким образом, связывание и последующее действие андрогена предотвращаются [2].
Антиандрогенная активность современных КОК обусловлена их мультисистемным действием [3, 8, 14]:
1) комбинация эстрогена и прогестерона вызывает угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, приводя к подавлению выброса гонадотропинов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона, снижению синтеза и секреции андрогенов в яичниках;
2) эстрогены непосредственно подавляют образование и секрецию андрогенов в яичниках;
3) эстрогены увеличивают концентрацию ПССГ в плазме, приводя к увеличению связывания тестостерона белком и снижению концентрации свободного биологически активного тестостерона в плазме крови;
4) блокируют связывание андрогенов с АР в коже и волосяных фолликулах;
5) подавляют активность фермента 5-альфа-редуктазы 1-го типа в тканях органов-мишеней (блокада образования дигидротестостерона из тестостерона).
8r-1-2.jpgТаким образом, благодаря центральному и периферическому действию препаратов удается добиться благоприятных эффектов на андрогензависимые нарушения и уменьшить выраженность акне, себореи и других проявлений гиперандрогении [3, 7, 10, 12, 13].
Большинство пациенток, принимающих КОК с антиандрогенной активностью, отмечают четкое уменьшение акне при лечении в течение первых 3–4 циклов. Воздействие препаратов на проявления гирсутизма отмечается несколько позже, чем на проявления акне и себореи. При выраженных проявлениях гирсутизма КОК рекомендуется сочетать с антиандрогенами, которые оказывают периферическое действие: блокаторы АР (спиронолактон, флутамид) и ингибиторы фермента 5-альфа-редуктазы – финастерид [3, 7, 9, 11, 12, 14].
Длительность курса КОК с антиандрогенной активностью зависит от степени тяжести андрогензависимой дермопатии и выраженности гормональных нарушений и должна составлять минимум 6 мес приема, в отдельных случаях 9 мес и более для профилактики рецидивов [3, 5, 8].
Одним из первых антиандрогенов был ЦПА – производное гидроксипрогестерона, уникальность которого заключается в том, что он одновременно обладает антиандрогенной и гестагенной активностями, т.е. его можно использовать как для лечения гиперандрогенных состояний, так и в качестве компонента КОК. ЦПА не только конкурентно связывается с АР и блокирует их на уровне внутриклеточных механизмов, но и подавляет циклическую секрецию гонадотропинов и половых стероидов, тормозит овуляцию и пролиферацию эндометрия, а также потенцирует действие этинилэстрадиола, направленное на стимуляцию синтеза ПССГ печенью, в результате чего снижается свободная фракция андрогенов сыворотки. В органах-мишенях ЦПА подавляет активность фермента 5-альфа-редуктазы 1-го типа, уменьшая тем самым кожные проявления андрогенизации. Высокая эффективность ЦПА-КОК в лечении клинических проявлений гиперандрогении подтверждена в многочисленных исследованиях [1, 3, 5, 7–12]. Кроме того, доказано, что ЦПА-КОК обладает относительно быстрым терапевтическим эффектом. Причиной этого является умеренное угнетение эндогенной продукции 17-эстрадиола в первые 3 мес приема препарата. Это, вероятно, приводит к более благоприятному уровню эстрогенов в плазме крови и, следовательно, более быстрому ответу на терапию [10].
Однако, как и все лекарственные средства, ЦПА-КОК может вызывать ряд побочных реакций, но большинством больных переносится хорошо даже при применении в течение длительного времени. Наиболее частыми побочными реакциями являются межменструальные кровянистые выделения, диспептические расстройства и очень редко – отеки.
Позже были синтезированы КОК, содержащие гестагены, диеногест, ДРСП и хлормадинона ацетат, которые также широко используют в лечении андрогензависимой дермопатии [3, 6, 9–12, 15]. На фоне применения данных препаратов происходит снижение секреции сальных желез, что ведет к уменьшению выраженности себореи и акне (рис. 1, 2).
Антиандрогенная активность перечисленных КОК также обусловлена их прямым (блокада АР) и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция синтеза ПССГ печенью) действием. Кроме того, ДРСП-КОК дополнительно обладают подавляющим действием на ренин-альдостерон-ангиотензиновую систему (блокада ДРСП альдостероновых рецепторов). Это свойство ДРСП-КОК является очень важным, особенно у женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла (обострение акне за счет перифолликулярного отека) и увеличение массы тела за счет задержки жидкости. Особенности этого КОК обусловлены свойствами его гестагенного компонента – ДРСП, обладающего подобно натуральному прогестерону гестагенным, антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектами [7, 13].
Следует отметить, что диеногест является производным 19-нортестостерона, однако в его составе отсутствует этиниловая группа в позиции С-17 и имеется дополнительная двойная связь в кольце В, что придало ему ряд специфических свойств. Он обладает выраженной гестагенной активностью, сравнимой с таковой 19-нортестостерона, при этом у него нет эстрогенной, глюкокортикоидной и андрогенной активности. Уникальная особенность гибридных гестагенов, к которым относится диеногест, заключается в том, что они объединили преимущества 19-норстероидов и производных прогестерона.
Таким образом, благодаря антиандрогенным свойствам современные КОК способствуют уменьшению гирсутизма, себореи и угревой сыпи, улучшению состояния кожи и волос, что особенно важно для женщин, нуждающихся в контрацепции с лечебным эффектом.
В настоящее время наличие у женщин как относительной, так и абсолютной гиперандрогении служит поводом для назначения КОК с антиандрогенной активностью. Все сказанное нами позволяет расценивать андрогенсодержащие КОК не только как эффективные контрацептивные средства с низким процентом побочных эффектов, но и как препараты, имеющие неконтрацептивные эффекты в виде лечебного действия на андрогензависимую дермопатию.
Сведения об авторах
Рагимова Зара Эюбовна – канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог АО Семейный доктор. E-mail: drzara@rambler.ru
Список используемой литературы
Раскрыть полный список