Выпуск: №01 2017

Правовые и организационно-методические аспекты диспансерного наблюдения за пациентами с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки

1ГБУ РО «Областной клинический кожно-венерологический диспансер». 390046, Россия, Рязань, ул. Спортивная, д. 9, 2ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России. 390026, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9
В статье обсуждаются важные для практикующих врачей-дерматовенерологов и организаторов здравоохранения аспекты современного состояния проблемы диспансерного наблюдения за пациентами дерматологического профиля в медицинской организации. Приводится доктринальное толкование правовых основ диспансерного наблюдения за пациентами с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.
Ключевые слова: диспансерное наблюдение, кожно-венерологический диспансер.
*misha.juchkov@gmail.com
Для цитирования: Жучков М.В., Тарасова М.А., Сонин Д.Б. Правовые и организационно-методические аспекты диспансерного наблюдения за пациентами с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки. Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2017; 1: 33–35.


Legal and organizational aspects of dispensary monitoring of patients 
with diseases of the skin and subcutaneous tissue


M.V.Zhuchkov*1,2, M.A.Tarasova1,2, D.B.Sonin1
1Ryazan State Regional Dermato-Venerological Clinic. 390046, Russian Federation, Ryazan, ul. Sportivnaia, d. 9;
2I.P.Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 390026, Russian Federation, Ryazan, ul. Vysokovol'tnaia, d. 9

The article discusses the important for practicing physicians, dermatologists and public health aspects of the current state of the problem clinical observation of patients dermatological profile in the medical organization. Provides interpretation of the legal basis of dispensary monitoring of patients with diseases of the skin and subcutaneous tissue.
Key words: clinical supervision, dispensary.
*misha.juchkov@gmail.com
For citation: Zhuchkov M.V., Tarasova M.A., Sonin D.B. Legal and organizational aspects of dispensary monitoring of patients with diseases of the skin and subcutaneous tissue. Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2017; 1: 33–35.



Весьма часто в территориальные кожно-венерологические диспансеры (КВД) субъектов Российской Федерации обращаются граждане (физические лица) с целью получения документа, подтверждающего факт наличия или отсутствия состояния лица в данной медицинской организации на диспансерном наблюдении с тем или иным заболеванием кожи и/или инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). Несмотря на всю архаичность и бессмысленность такого положения дел, в некоторых нормативно-правовых актах закреплена необходимость получения такого рода документов. Так, например, обязательным условием приема в личный состав авиации летного состава Вооруженных Сил РФ является справка о состоянии на учете в территориальном КВД в соответствии с пунктом 16 Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооруженных Сил РФ, утвержденного приказом министра обороны РФ от 09.10.1999 №455 [1].
Бессмысленность данного положения очевидна в силу многих обстоятельств. Во-первых, пациент может состоять на диспансерном наблюдении с заболеваниями дерматовенерологического профиля в любой медицинской организации вне зависимости от ее формы собственности и ведомственной принадлежности. И если до отмены приказа Минздрава России от 12.08.2003 №403 [2] все медицинские организации были обязаны уведомлять территориальные КВД о наличии выявления на их базе пациентов с ИППП и некоторыми контагиозными кожными заболеваниями по форме №089/у-кв, то после отмены этого положения приказом Минздрава России №10 от 23.01.2015 [3] и опубликования 2 марта 2015 г. Департаментом мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Минздрава России письма №13-2/25 [4] «обязанность» предоставлять форму №089/у-кв превратилась в рекомендацию. Этой юридической лазейкой в настоящее время успешно пользуются большинство частных медицинских организаций на территории субъектов РФ для сокрытия истинной заболеваемости по соответствующим нозологиям.
Так или иначе, после отмены приказа Минздрава России от 12.08.2003 №403 территориальные КВД перестали владеть достоверной информацией по персонифицированному учету пациентов дерматовенерологического профиля на территориях «своих» областей и, соответственно, выдавая документ о том, что обратившийся гражданин «не состоит на диспансерном наблюдении (учете) в данном КВД», не могут гарантировать, что данный гражданин не состоит на аналогичном учете в иной медицинской организации, имеющей лицензию на оказание медицинской помощи по профилю «дерматовенерология».
Во-вторых, бессмысленность выдачи документов о состоянии на диспансерном наблюдении (учете) вытекает из отсутствия правоустанавливающих документов, определяющих порядок такого наблюдения (учета). С формальных позиций причиной прекращения диспансерного наблюдения (в просторечии – «снятия с учета») в отношении пациента с заболеванием кожи или ИППП могут быть не только излечение или окончание периода клинико-серологического (или иного клинико-лабораторного) наблюдения, но и различные парамедицинские причины. И таких причин немало: выбор пациентом иной медицинской организации (часть 3 статьи 10 Федерального закона №323-ФЗ), отказ пациента от дальнейшего наблюдения и каких-либо медицинских вмешательств (пункт 8 части 5 статьи 19 Федерального закона №323-ФЗ), прекращение наблюдения по причине отсутствия явки к врачу (отдельные положения приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 №710 «Об улучшении учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и средним медицинским работникам, профилактических осмотров и контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением») и пр.
Именно поэтому целью данной статьи стало доведение до сведения практикующих врачей-дерматовенерологов современного состояния организационно-методических вопросов, а также аспектов доктринального толкования правовых основ диспансерного наблюдения за пациентами с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.
Вначале необходимо определиться с понятийным аппаратом обсуждаемой проблемы. До опубликования и вступления в силу Федерального закона №323-ФЗ федеральные законодательные акты СССР и РСФСР четко не разграничивали понятия «диспансерный учет/наблюдение». Так, ни в Законе СССР от 19.12.1969 №4589-VII «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» [5], ни в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-I [6] не было законодательно закрепленных различий между терминами «диспансеризация», «диспансерный учет», «диспансерное наблюдение». И только в части 5 статьи 46 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» законодатель разделил три этих понятия, сделав второе из них неприменяющимся архаизмом. Под диспансерным наблюдением понимают «проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» [7]. Позицию законодателя относительно некорректности термина «диспансерный учет» стоит признать абсолютно справедливой, так как в современной медицинской статистике равнозначному учету подвергаются все пациенты, обратившиеся в медицинскую организацию, вне зависимости от их состояния под диспансерным наблюдением.
В определении понятия диспансерного наблюдения содержится ссылочная диспозиция нормы права, адресующая читателя к порядку проведения диспансерного наблюдения, который утверждает уполномоченный федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения. Такой порядок существует, и он был утвержден приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» в отношении лиц старше 18 лет [8]. Вторым подзаконным актом, принятым в соответствии со статьями 46 и 54 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ относительно проведения диспансерного наблюдения детского населения, является приказ Минздрава России от 21.12.2012 №1348н «Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях» [9].
Оба приведенных документа разрабатывались законодателем в основном для потребностей проведения диспансерного наблюдения пациентов специалистами медицинских организаций, осуществляющих первичную медико-санитарную медицинскую помощь взрослому и детскому населению. Приведенные документы не содержат прямых норм права, определяющих порядок проведения диспансерного наблюдения, например, на базе территориальных КВД или врачами-дерматовенерологами иных медицинских организаций при оказании первичной специализированной медицинской помощи.
Несмотря на отсутствие четких законодательных актов, определяющих порядок проведения диспансерного наблюдения у пациентов дерматовенерологического профиля, в соответствии с отдельными положениями Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 №924н, одной из функций территориального КВД является установление диспансерного наблюдения за больными с заболеваниями кожи, подкожно-жировой клетчатки, а также ИППП [10]. Кроме того, учитывая тот факт, что порядки оказания медицинской помощи являются обязательными для исполнения на всей территории РФ в соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, невыполнение указанной функции, возложенной на территориальные КВД, содержит все признаки состава административно наказуемого деяния.
рис 8-1-2.jpgЧто же является подтверждением того, что данный пациент, страдающий тем или иным заболеванием кожи или подкожной клетчатки, действительно состоит на диспансерном наблюдении в данной медицинской организации (в том числе в территориальном КВД)? По существу отдельных правоположений приказа Минздрава России от 21.12.2012 №1344н, а также исходя из сложившегося положения вещей в данной сфере гражданского оборота (часть 1 статьи 5 Гражданского кодекса РФ), основным документом, подтверждающим факт состояния пациента на диспансерном наблюдении, является ведение в отношении данного пациента формы №030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения».
Данный учетный документ, как и инструктивные указания по его заполнению, утвержден приказом Мин-здрава России от 15.12.2014 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» [11].
Графическая копия формы №030/у представлена на рис. 1 и 2.
В рамках данной статьи остановимся на нескольких важных, по мнению авторов, позициях инструктивных указаний по заполнению данной учетной формы. Во-первых, в соответствии с пунктом 4 Порядка заполнения учетной формы №030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденного приложением №6 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 №834н «карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы». Учитывая тот факт, что никаких «своих» законодательно установленных учетных форм, оформляемых на пациентов с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, подлежащих диспансерному наблюдению, в настоящее время нет, законодатель «обрекает» практикующих врачей-дерматовенерологов на использование обсуждаемого учетного документа, несмотря на положения пункта 4 обсуждаемых инструктивных указаний. Во-вторых, в соответствии с пунктами 3 и 5 Порядка заполнения учетной формы №030/у на каждое из имеющихся у пациента заболеваний кожи в медицинской организации должна оформляться отдельная форма №030/у, причем все они должны иметь один и тот же номер, соответствующей номеру медицинской карты амбулаторного пациента (форма №025/у). Несмотря на кажущуюся сложность выполнения данного положения, его исполнение значительно облегчает методическую работу в медицинской организации и упрощает ведение персонифицированного учета пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении.
В заключение хочется отметить, что, несмотря на огромное количество нерешенных законодательных и методических вопросов порядка диспансерного наблюдения пациентов дерматологического профиля, главным из них продолжает оставаться вопрос о спектре нозологий, подлежащих диспансерному наблюдению. К сожалению, в данном вопросе нет согласованной позиции. Некоторые врачи-дерматовенерологи предпочитают брать под диспансерное наблюдение всех пациентов с хроническими заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, а некоторые специалисты при выборе пациентов для диспансерного наблюдения предпочитают руководствоваться отдельными положениями приказа Минздрава СССР от 30.05.1986 №770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» [12]. Верного или неверного решения в данном случае нет, и каждая из позиций по-своему правильна. Так или иначе, в отсутствие законодательной инициативы каждая медицинская организация вынуждена создавать свои методические подходы к организации диспансерного наблюдения пациентов с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.

Сведения об авторАХ

Жучков Михаил Валерьевич – зам. глав. врача по организационно-методической и научной работе ГБУ РО ОККВД, ассистент каф. сестринского дела ФГБОУ ВО РязГМУ. 
E-mail: misha.juchkov@gmail.com
Тарасова Марина Анатольевна – канд. мед. наук, глав. врач ГБУ РО ОККВД, ассистент каф. дерматовенерологии ФГБОУ ВО РязГМУ, глав. внештатный специалист-дерматовенеролог Минздрава Рязанской области
Сонин Дмитрий Борисович – канд. мед. наук, зам. глав. врача ГБУ РО ОККВД
Список используемой литературы
Раскрыть полный список