Выпуск: №02 2017

От патогенеза к терапии акне: интервью с экспертом

Сегодня тема акне (угревой болезни) очень актуальна как для дерматовенерологов, так и для врачей других направлений. Интерес к этой проблеме обусловлен разнообразием клинических проявлений заболевания. Косметические проблемы в значительной мере усугубляют социально-психологические, межличностные отношения у большинства пациентов, нередко вызывая тревогу, депрессию, снижение качества жизни. На наши вопросы о патогенезе и принципах лечения акне ответил руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор Андрей Николаевич Львов.


Для цитирования: От патогенеза к терапии акне: интервью с экспертом. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 2: 15–18.



From pathogenesis to therapy of acne: an interview with an expert



Today acne is very relevant problem for dermatologists and doctors of other areas. The interest in this problem due to the diversity of clinical manifestations of the disease. Cosmetic problems greatly exacerbate the socio-psychological, interpersonal relationships in the majority of patients, often causing anxiety, depression, reduced quality of life. To our questions about the pathogenesis and principles of treatment of acne, said the head of the Department of clinical dermatology and cosmetology of Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology of Moscow City Health Department, prof. Andrey N. Lvov.

For citation: From pathogenesis to therapy of acne: an interview with an expert. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 2: 15–18.


– Андрей Николаевич, какова современная классификация акне?
– Акне классифицируется по степеням тяжести (стадиям):
• 1-я степень – нет признаков воспаления, имеются открытые или закрытые комедоны, несколько папул (Acne comedonica);
• 2-я степень – папулезная сыпь, несколько пустул (Acne papulopustulosa);
• 3-я степень – ярко выраженные папуло-пустулезные угри, воспаление (Acne papulopustulosa nodosa);
• 4-я степень – выраженные кистозно-индуративные изменения (Acne conglobata).
Соответственно, данная классификация позволяет разделить разные стадии по степеням тяжести: 1-я – легкая, 2 и 3-я – среднетяжелая, 4-я – тяжелая, требующая системной терапии. Классификация позволяет выбрать тактику лечения – каждая степень тяжести подлежит своему направлению терапии.

– Андрей Николаевич, как развивается акне?
– Субстратом воспаления при акне являются придатки кожи (прежде всего, сальные железы, примыкающие к волосяному фолликулу, а также в отдельных случаях – апокриновые потовые железы). Степень активности продукции кожного сала различна и зависит от количества сальных желез на участке кожи, скорости пролиферации себоцитов, и их дифференцировки. Синтез кожного сала – клеточно-опосредованный процесс. Клетки, содержащиеся в сальной железе, после пролиферации и дифференцировки постепенно распадаются, их мембраны разрушаются, и содержимое выделяется в виде сала. Зона ороговевающего эпителия выводного протока – субстрат для гиперкератоза. Конечным этапом является образование роговых пробок (комедонов).
Патогенез акне зависит от следующих факторов: гипертрофия сальных желез; воспаление; кератинизация фолликула; гиперколонизация микрофлоры кожи. Инициально на появление акне может влиять гормональный фон (уровень секреции андрогенов). Выделение кожного сала происходит до тех пор, пока не наступит кератинизация выводного протока. В этом случае образуется киста, в которой начинается активное размножение бактерий Propionibacterium acnes.

– В последнее время все чаще упоминается так называемый бодибилдинг-тип акне. Что это такое?
– Этот тип акне появляется на фоне применения стероидов для разных целей (наращивания мышечной массы, стероидной терапии).

– Какие еще особые формы акне выделяют?
– К особым формам относится также гидраденит – окклюзия и воспаление выводных протоков потовых желез (чаще всего подмышечных впадин) вследствие контаминации стафилококками. Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана – тяжелое и редкое состояние, характеризующееся массивными узлами, связанными между собой. Выделяют галогеновое акне – профессиональный дерматоз, появляющийся у работников химической, химико-фармацевтической и других направлений промышленности, связанных с галогенами. Еще встречаются фульминантные акне – молниеносно развивающееся заболевание, характеризующееся также подъемом температуры и регионарным лимфаденитом. Терапия этого заболевания возможна только с применением на начальном этапе кортикостероидых препаратов. 
Интересно будет вспомнить синдром Сафо (SAPFO – Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis), который представляет собой комбинацию гиперостоза грудино-ключичного сочленения с пустулезом ладоней и/или подошв, пустулезным/вульгарным псориазом или конглобатными угрями. Состояние может включать поражение позвоночника, остеит, артрит, сакроилеит. Это редкий синдром, в литературе описано всего около 250 случаев. В 30–40% случаев ведущую роль в возникновении заболевания играет генетический фактор. Существуют и другие синдромы, при которых акне ассоциируется с пиогенным артритом, гнойными гангренозными поражениями кожи, гидраденитом.

– Андрей Николаевич, косметические проблемы при акне в значительной мере усугубляют социально-психологические, межличностные отношения у большинства пациентов. Какие психосоматические нарушения наблюдаются у таких пациентов?
– Действительно, угревая болезнь часто сопровождает психосоматические расстройства. Помимо тревожно-депрессивных расстройств, у таких пациентов могут отмечаться явления дисморфофобии, которая сопровождается аутоагрессивными действиями (аутоэкстракцией акне или волос), реализующимися при доминировании идеи мнимого физического недостатка в сочетании с тяжелой депрессией. Это излишняя озабоченность воображаемым или мнимым дефектом внешности, влияющая на социальную и профессиональную стороны жизни пациента. Данная группа больных нередко демонстрирует попытки суицида. Дополнительными симптомами дисморфофобии могут быть избегающее поведение, маскировка «дефектов» внешности, смещение акцентов во внешности с целью отвлечения внимания от «дефекта», повторный контроль перед зеркалом, прикосновения к коже, выдавливание угрей; избыточный уход за своим внешним видом; сравнивание своей внешности с внешностью других людей, обращение за уверением в том, как они выглядят; навязчивое и повторное требование проведения дерматологического или хирургического лечения; многократное причесывание; удаление и выдергивание волос, а также ритуализированное нанесение макияжа. 
Акне чаще всего эволюционирует в постакне, характеризующееся рубцами. Особенно часто рубцы появляются вследствие аутоэкстракции угрей.

– Каковы принципы ведения пациентов с акне?
– Терапия акне должна быть направлена на основные причины развития заболевания. Эти принципы следующие: устранение фолликулярного гиперкератоза; минимизация повышенной активности сальных желез (уменьшение гиперпродукции кожного сала); воздействие на воспаление и микробный фактор. Согласно правилу J.Zeyden, для легких и среднетяжелых форм достаточно назначить препарат или комбинацию препаратов, устраняющих патологический гиперкератоз и подавляющих деятельность P. acnes. Однако при более тяжелых формах акне необходимо лечение, направленное на подавление секреции кожного сала. С этой задачей справляются системные ретиноиды.
Согласно клиническим рекомендациям, при акне легкой и средней степени тяжести высокую степень рекомендаций имеют комбинации адапалена с бензоила пероксидом; при среднетяжелых и тяжелых степенях – изотретиноин. Среднюю степень рекомендаций при легких формах акне имеют: азелаиновая кислота, бензоил пероксид, топический рединоид (адапален), комбинация системного антибиотика и адапалена; при среднетяжелых формах – комбинации системного антибиотика и адапалена; системного антибиотика и азелаиновой кислоты; системного антибиотика, адапалена и бензоила пероксида; при тяжелых формах – комбинация системного антибиотика и азелаиновой кислоты.
Таким образом, местное лечение включает применение топических ретиноидов, антибиотиков в формах для наружного применения, препаратов азелаиновой кислоты, бензоила пероксида. Эти препараты обладают разными спектрами действия, что является предпосылкой для более масштабного использования комбинированных наружных средств. Системные препараты применяются для лечения среднетяжелых и тяжелых форм: антибиотики (тетрациклинового ряда, так как они также обладают противовоспалительной активностью), антиандрогенные препараты (только у женщин), изотретиноин. 
Последний применяется по строгим показаниям: при тяжелых формах акне (узелково-кистозных, конглобатных); рецидивирующих акне; акне, устойчивых к традиционным методам терапии и при тенденции к образованию рубцов. Механизм действия изотретиноина основан на воздействии на рецепторы, регулирующие секрецию кожного сала, размеры сальных желез, кератинизацию протока сальной железы. Лечение продолжительное, доза рассчитывается в зависимости от массы тела пациента. Побочные эффекты: сухость губ, фациальный дерматит, носовые кровотечения, конъюнктивит, головная боль, артралгии, миалгии. Абсолютное противопоказание – беременность! Существует также схема с более низкими дозами, но при тяжелых формах акне она малоэффективна.

– Андрей Николаевич, какую роль играет лечебная косметика?
– Лечебная косметика играет значительную роль в уходе за кожей, склонной к появлению акне. Она может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими видами терапии. Принципы ухода за такой кожей должны быть следующие: бережное очищение; специальный отшелушивающий уход; адекватное увлажнение; нормализация секреции кожного сала; подавление роста бактерий и уменьшение воспаления. Применяя лечебную косметику, можно минимизировать побочные эффекты, например, сухость и раздражение кожи при терапии изотретиноином.

– Андрей Николаевич, на какие препараты лечебной косметики следует обратить внимание?
– Интересна линейка лечебной косметики Keracnyl (Керакнил) бренда DUCRAY (Франция), включающая множество запатентованных средств. Ключевым компонентом средств является Миртацин® (вещество, выделенное из экстракта мирта), который ограничивает гиперкератоз, подавляет воспаление и оказывает антибактериальное действие. Ключевыми продуктами в этой гамме являются успокаивающий крем Keracnyl PP и стерильный восстанавливающий крем Keracnyl REPAIR. Основное действие крема Keracnyl PP – антибактериальное. Он сокращает количество угревых элементов, предотвращает появление новых воспалительных элементов и рубцов постакне, улучшает переносимость лечения, успокаивает кожу, снимает раздражение, обеспечивает высокий уровень увлажнения. Кроме того, средство содержит экстракт плодов пальмы сабаль, который обладает себорегулирующим действием (блокирует 5a-редуктазу и рецепторы связывания дигидротестостерона). Также крем содержит витамин РР, оказывающий местное действие на воспаление и постакне. Особенно хотелось бы отметить увлажняющую и питательную основу, поскольку для лечебной косметики это играет важную роль. Средство можно применять как взрослым пациентам, так и подросткам. Стоит отметить, что средства обладают приятной текстурой и запахом, что заметно улучшает комплаенс пациентов. Также проводилось исследование, в котором участникам измерялась увлажненность кожи до и после применения Keracnyl PP (1-я группа) и без применения Keracnyl PP (2-я группа). Установлено, что по измеряемому показателю лидировала 
1-я группа – необходимый уровень увлажнения кожи оставался неизменным до 6 ч.

– В апреле 2017 г. появилось новое средство – стерильный восстанавливающий крем Keracnyl REPAIR. Что это за средство?
– В состав Keracnyl REPAIR входят запатентованный компонент Гидроксидецин® (восстанавливающий компонент, поддерживающий естественную влажность и кожный барьер, а также успокаивающий воспаленные участки кожи), витамин F (восстанавливает гидролипидный баланс кожи), увлажняющая и питательная основа, содержащая масло ши (синоним – масло каритэ) и глицерин. Крем не содержит отдушек и парабенов. Коэффициент увлажнения восстанавливается и сохраняется на необходимом для кожи уровне до 48 ч. Можно рекомендовать это средство к практическому использованию, с учетом его эффективности и безопасности.

– Андрей Николаевич, спасибо.