Выпуск: №02 2017

Угревая болезнь в практике дерматолога: проблема и пути решения

АО «Семейный доктор». 129110, Россия, Москва, Орлово-Давыдовский пер., д. 8
Цель – изучить вопросы этиопатогенеза угревой болезни (УБ) и оценить эффективность применения гормонотерапии на фоне стандартной топической терапии.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 60 женщин с акне легкой и средней степени тяжести. Средний возраст пациенток составил 22,2 года. Оценка эффективности проводилась с учетом динамики клинических симптомов УБ.
Результаты. Выявлены нарушения гормонального фона, соответствующие различным формам гиперандрогении, а также функциональные и органические изменения яичников. Полученные данные свидетельствуют о патогенетической роли гиперандрогении в патогенезе УБ. Показана эффективность комбинированного орального контрацептива, содержащего дроспиренон, у женщин с акне легкой и средней степени тяжести. Полученные результаты лечения свидетельствуют о более высокой эффективности комплексной терапии акне в сравнении с одной лишь местной терапией.
Ключевые слова: гиперандрогения, акне, комбинированные оральные контрацептивы.
Для цитирования: Рагимова З.Э. Угревая болезнь в практике дерматолога: проблема и пути решения.  Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 2: 24–27.



Acne in dermatology practice: the problem and solutions


Z.E.Ragimova*
Family Doctor. 129110, Russian Federation, Moscow, Orlovo-Davydovskii per., d. 8
*drzara@rambler.ru

Purpose: to explore the etiopathogenesis of acne and to evaluate the effectiveness of hormone replacement therapy on the background of standart topical therapy.
Materials and methods. Under our observation were 60 women with acne of mild and moderate severity. The patients mean age was 22.2 years. Evaluation of effectiveness was based on the dynamics of clinical symptoms of acne.
Results. We revealed hormonal disoders due to different forms of hyperandrogenia, as well as functional and organic changes in the ovaries. The obtained data indicate a pathogenetic role of hyperandrogenia in the pathogenesis of acne. We have demonstrated the efficiency of a combined oral contraceptive containing drospirenone in women with acne of mild and moderate severity. The results of treatment indicate a higher efficiency of complex therapy of acne in comparison with only local therapy.
Key words: combined oral contraceptives, hyperandrogenia, acne.
For citation: Ragimova Z.E. Acne in dermatology practice: the problem and solutions. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 2: 24–27.



Угревую болезнь (УБ) или акне можно отнести к одному из наиболее распространенных заболеваний кожи молодого возраста [1]. Угревые высыпания отмечаются у 23–30% девушек пубертатного периода [2]. Пик заболеваемости приходится на 15–16 лет [3, 4]. У большинства женщин к 25 годам происходит обратное развитие акне, воспалительный процесс постепенно завершается, оставляя после себя в той или иной степени выраженные косметические дефекты (постакне). Лишь у 10–12% больных угревые высыпания встречаются в 25–35 лет и у 5% – в возрасте 40 лет и старше [5, 6]. Однако в последнее время наметилась тенденция к возрастанию числа женщин, у которых дебют угревых высыпаний приходится на возраст 25 лет и старше. Акне у таких пациенток характеризуются торпидным течением и резистентностью к лечению [7–9].
Безусловно, с проблемой акне прежде всего обращаются к врачу-дерматологу, хотя в патогенезе данной патологии одним из основных звеньев является генетически обусловленная гиперандрогения (ГА), которая может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная ГА) либо, что значительно чаще, в виде повышения активности 5a-редуктазы в клетках-мишенях при нормальном или сниженном количестве гормонов (относительная ГА) [10].
Кроме того, в патогенезе акне ведущее значение отводится генетическим факторам, запускающим механизм развития заболевания. По данным ряда авторов, разная экспрессивность и аллельные вариации генов, определяющих морфофункциональные свойства сальных желез, могут играть большую роль в развитии акне и определять тяжесть клинических проявлений у индивидуума. Имеются сообщения о наличии ядерного R-фактора, детерминирующего генетическую предрасположенность к УБ. Этими данными, по-видимому, объясняется наличие более легких форм дерматоза у одних и более тяжелых у других [8].
Абсолютная ГА развивается при заболеваниях, сопровождающихся увеличением выработки андрогенов в яичниках и/или надпочечниках [11]:
• андрогенпродуцирующих опухолях яичников или надпочечников;
• синдроме поликистозных яичников и гипертекозе яичников;
• врожденной гиперплазии коры надпочечников.
Действие половых гормонов на кожу осуществляется через специфические андрогенные рецепторы, расположенные в клетках сосочкового слоя дермы, фибробластах, кератиноцитах, эпителиальных клетках просвета апокриновых желез, а также в себоцитах и волосяных фолликулах [12]. Под воздействием андрогенов усиливаются дифференцировка и митотическая активность клеток эпидермиса и синтез межклеточных липидов, увеличивается толщина эпидермального слоя, стимулируется рост и пигментация волос, усиливается продукция кожного сала [1].
Некоторые другие эндокринопатии могут сопровождаться увеличением фракции свободного (активного) тестостерона крови при общей нормальной продукции тестостерона. Это связано с тем, что в печени снижается продукция транспортного белка, связывающего тестостерон в крови – полового стероидсвязывающего глобулина, в результате чего большее количество тестостерона в крови остается свободным, а следовательно, активным – так называемая транспортная ГА [10]. Она может возникать при следующих заболеваниях:
• синдроме Кушинга;
• гипер- или гипотиреозе;
• нарушениях жирового обмена;
• сахарном диабете типа 2;
• гиперпролактинемии.
ГА может также быть ятрогенной, т.е развиться при приеме препаратов, обладающих андрогенной активностью.
Однако наиболее часто врачи сталкиваются с относительной ГА, когда уровень андрогенов в крови нормальный, но в себоцитах под воздействием фермента 5a-редуктазы 1-го типа происходит превращение тестостерона в его высокоактивный метаболит дигидротестостерон, который в свою очередь активизирует процесс роста и созревания себоцитов и образования кожного сала. Другой возможной причиной развития относительной ГА может быть повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов в клетках сального фолликула [3, 7].
Клинические проявления акне широко варьируют. Они отличаются степенью выраженности фоновой гиперфункции сальных желез, распространенностью процесса, количественным соотношением воспалительных и невоспалительных элементов, глубиной воспалительных изменений в коже. Среди клинических форм УБ наиболее распространена папуло-пустулезная форма – 70–80% [13]. Комедональная форма и конглобатные угри встречаются у 10–15% пациенток [5, 9, 14]. Высыпания локализуются в основном на коже щек, висков, лба, подбородка, носогубных складок, реже – на шее, спине, груди, плечах [1].
Наиболее удобная и часто используемая классификация в дерматологической практике – это классификация, предложенная Американской академией дерматологии, согласно которой различают следующие степени тяжести УБ:
• 1-я степень – характеризуется наличием комедонов (закрытых и открытых) и до 10 папул;
• 2-я степень – комедоны, папулы, до 10 пустул;
• 3-я степень – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;
• 4-я степень – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист [2].
Единственный недостаток этой классификации – отсутствие степеней тяжести в зависимости от распространенности процесса.
Исходя из изложенного, патогенетической терапией для лечения акне являются препараты, оказывающие антиандрогенное воздействие. К таким препаратам относятся комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые снижают продукцию гонадотропных гормонов гипофиза, вследствие чего ингибируется синтез андрогенов в яичниках и/или надпочечниках. Кроме того, в состав некоторых КОК входят прогестагены (синтетические аналоги прогестерона) с антиандрогенной активностью: ципротерона ацетат, диеногест, дроспиренон. Эти прогестагены блокируют связывание андрогенов со специфическими рецепторами, находящимися в сально-волосяном фолликуле, что приводит к уменьшению продукции кожного сала и замедлению роста волос [6, 15, 16].
При акне КОК применяют, как правило, в комбинации с наружными противоугревыми препаратами, что увеличивает эффективность лечения и способствует более быстрому клиническому эффекту [17, 18]. Рациональное сочетание различных препаратов способствует достижению хороших клинических результатов у пациенток с акне, а последовательное их назначение позволяет избежать неблагоприятного однонаправленного действия нескольких лекарств.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 60 пациенток с акне легкой и средней степени тяжести в возрасте от 18 до 35 лет. Средний возраст пациенток составил 22,2 года.
У большинства обследуемых женщин преобладала папуло-пустулезная форма дерматоза – 72,5%. У 50% пациенток процесс локализовался только в одной анатомической области, практически в 100% случаев это было лицо. У 31,25% – в двух, у 18,75% – в трех анатомических областях (лицо, спина, область груди).
Для изучения функциональных особенностей кожи проводилось исследование функции сальных желез. Применялся фотометрический метод, позволяющий проводить прямые измерения содержания себума на коже. Наиболее информативным является обследование Т-зоны – области, где сальные железы наиболее активны. У всех 60 женщин были обнаружены отклонения от нормальных показателей, характерных для этой зоны, в среднем составляющие 248 мкг/см2 (при норме 100–220 мкг/см2).
Известно, что патогенные микроорганизмы выделяют липазы, протеазы, гиаулуронидазу, которые расщепляют липиды с выделением большого количества свободных жирных кислот. В результате этого в норме слабокислый уровень кислотности (pH) кожи сдвигается в щелочную сторону, что ведет к уменьшению бактериостатических свойств кожного сала, поэтому исследование pH кожи необходимо для успешного лечения акне. Для определения величины pH кожи в области лица применялся электрохимический метод, который основан на измерении разности потенциалов двух электродов, помещенных на поверхности кожи. При исследовании pH кожи у 89% женщин выявлялся сдвиг pH в щелочную сторону, при этом не было обнаружено взаимосвязи между тяжестью кожного процесса и величиной рН.
Помимо исследования дерматологического статуса, всем пациенткам было проведено комплексное гинекологическое обследование, включающее изучение анамнеза, оценку менструальной функции, гормонального спектра крови, и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
рис 4-1.jpgПри анализе анамнестических данных у обследованных пациенток была отмечена высокая частота нарушений менструальной функции – 61,1%. Нормальный менструальный цикл встречался в 38,9% случаев.
При анализе показателей гормонального статуса было выявлено, что у 84,8% пациенток имеются те или иные изменения уровня гормонов, свидетельствующие о той или иной форме абсолютной ГА, причем смешанная форма встречалась у 63,9% пациенток, яичниковая – 10,7%, надпочечниковая и транспортная – 5,1% (рис. 1).
Интересен тот факт, что не было выявлено корреляции между тяжестью поражения кожи и выраженностью изменений гормонального статуса женщины.
При оценке данных УЗИ органов малого таза особое внимание уделялось эхоструктуре яичников. Было выявлено, что 78,8% пациенток имеют эхографические признаки патологии органов малого таза, у 21,2% эхопризнаков патологии не выявлено. Чаще всего наблюдались эхопризнаки поликистозных яичников – 32,6% и мультифолликулярных яичников – 20,3%.
После обследования методом случайной выборки все больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 30 женщин (15 с легкой степенью тяжести акне, 15 – со средней), которым был назначен КОК, содержащий дроспиренон, сроком на 6 мес по стандартной схеме в сочетании с наружной терапией (Зинерит, Дифферин, Базирон АС). Оставшиеся 30 пациенток находились во 2-й группе и получали только местную терапию (Зинерит, Дифферин, Базирон АС), а также уход за кожей средствами лечебной косметики и косметические процедуры (чистки, пилинги).

Результаты

рис 4-2-3.jpgЧерез 6 мес терапии у 5 пациенток 1-й группы с легкой степенью тяжести акне (33,3%) отмечено значительное улучшение (регресс акне на 65–70%). У 8 (53,3%) женщин констатировано умеренное улучшение (регресс акне на 40–50%), у 2 (13,3%) женщин – незначительное улучшение (регресс на 15–20%). У пациенток 1-й группы со средней степенью тяжести акне также наблюдалась положительная динамика количества угревых высыпаний: у 2 (13,3%) пациенток – значительное улучшение, 9 (60%) – умеренное улучшение, 4 (26,6%) – незначительное улучшение (рис. 2). Кроме того, больные отмечали значительное уменьшение сальности кожи и выраженное улучшение ее текстуры в виде уменьшения неровности, грубости, толщины. Кожа приобретала естественный розовато-телесный оттенок, становилась более матовой, гладкой и тонкой.
Из пациенток 2-й группы, получавших только наружную терапию, было отмечено незначительное улучшение угревых высыпаний у 5 (33,3%) с легкой степенью тяжести акне. У оставшихся 10 (67%) пациенток с легкой степенью тяжести и у 15 со средней степенью тяжести акне не наблюдалось положительной динамики – наружная терапия без эффекта (рис. 3). На протяжении курса лечения все пациентки также отмечали умеренный диуретический эффект терапии и, как следствие, снижение массы тела на 1,5±0,8 кг. Переносимость лечения в целом была хорошей. Побочных эффектов не наблюдалось ни у одной пациентки.

Выводы

Таким образом, анализ результатов обследования пациенток с акне позволил сделать заключение о том, что пациентки, обратившиеся к дерматологу по поводу угревых высыпаний, имели гинекологическую патологию, а ГА явилась ведущим звеном патогенеза акне, поэтому все женщины, страдающие УБ, нуждаются в комплексном обследовании с учетом не только дерматологического, но и гинекологического статуса, что позволит оптимизировать тактику ведения данной категории больных путем гормональной коррекции.
КОК с антиандрогенной активностью – эффективный метод лечения акне, позволяющий добиться регресса акне и, как следствие, нормализации состояния кожи.

Сведения об авторЕ

Рагимова Зара Эюбовна – канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог АО «Семейный доктор». E-mail: drzara@rambler.ru
Список используемой литературы
Раскрыть полный список