Выпуск: №02 2017

О твердом шанкре и его дифференциальной диагностике

ФГБОУ ВО «Московский медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Твердый шанкр становится первым проявлением сифилиса на коже или слизистых оболочках. По локализации различаются генитальные и экстрагенитальные шанкры. В последнее время все чаще сифилома любит локализоваться на слизистых оболочках полости рта (СОПР), особенно часто у лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией. В статье описываются различные локализации твердого шанкра на слизистой рта, и проводится дифференциальная диагностика со многими заболеваниями, имеющими локализацию на СОПР.
Ключевые слова: сифилис, твердый шанкр, оральные половые связи, нетрадиционная сексуальная ориентация, дифференциальный диагноз.
Для цитирования: Глебова Л.И., Чистова О.Ю. О твердом шанкре и его дифференциальной диагностике. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 2: 33–36.



Chancre and its differential diagnosis


L.I.Glebova*, O.Yu.Chistova
A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
*putilina91@mail.ru

A chancre is the first manifestation of syphilis on the skin or mucous membranes. Localization differ in genital and extragenital chancre. In recent times the likes syphiloma be localized on the mucous membranes of the mouth (oral mucous membrane), especially often in individuals with a different sexual orientation. The article describes the different localization of the chancre in the oral mucosa, and is differential diagnosis with many diseases with localization in the oral mucous membrane.
Key words: syphilis, chancre, oral sex, sexual orientation, differential diagnosis.
For citation: Glebova L.I., Chistova O.Yu. Chancre and its differential diagnosis. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 2: 33–36.


Мы – врачи должны обязательно осматривать рот и горло всякого сифилитика, являющегося к нам на исследование; это мы должны делать во всех случаях, хотя бы больной заявлял, что у него «нет ничего». Всякий сифилитик, который несмотря на свою болезнь, продолжает вести ту же жизнь (я разумею брачное или главным образом свободное сожительство), должен обязательно следить за собою и главным образом тщательно следить за полостью рта и зева, так как там без ведома для него могут развиваться «контагиозные поражения».
Ж.А.Фурнье (1892–1914 гг.), 
«Учение о сифилисе» 
в переводе на русский язык, 1899 г.



Первичный период сифилиса начинается с возникновения на месте заражения (т.е. внедрения бледной трепонемы) твердого шанкра (первичная сифилома). Это первая манифестация сифилиса. Он возникает на месте первичного внедрения бледных спирохет через кожу или слизистые оболочки, обычно при половых связях [1].
Твердый шанкр может развиваться на любых участках кожи или слизистых оболочек, там, где появилась возможность внедрения бледной трепонемы в организм [2].
Клинические особенности твердого шанкра во многом зависят от его локализации. Большой практический интерес для венерологов, ЛОР-врачей, стоматологов, терапевтов представляют твердые шанкры экстрагенитальной локализации, частота которых в последние годы растет. Локализация первичной сифиломы на слизистой полости рта значительно затрудняет диагностику, влечет за собой ошибки врачей и эпидемическую опасность. Частота таких шанкров колеблется от 2 до 10%. Описывая клинику сифилиса, мы делаем акцент на локализацию высыпаний на слизистой оболочке полости рта (СОПР), учитывая профиль нашего университета (стоматологический) и основные научные направления кафедры (изучение заболеваний СОПР при дерматозах и сифилисе). Профессор Б.М.Пашков указывал на трудности диагностики шанкров полости рта в связи с тем, что они имеют небольшие размеры и могут походить на травматические дефекты [3].
Весьма трудными для диагностики являются шанкры миндалин и шанкры задней стенки глотки, возникающие, как правило, при оральных половых контактах. Этот вид половых связей стал особенно часто встречаться, по наблюдениям венерологов, в последние 15–20 лет у несовершеннолетних пациентов венерологических клиник и молодых лиц нетрадиционной сексуальной ориентации.
Твердый шанкр может возникнуть на любом месте СОПР, но чаще всего локализуется на губах, языке, миндалинах [4]. Развитие твердого шанкра на слизистой рта, как и на других местах, начинается с появления ограниченной красноты, в основании которой в течение 2–3 дней возникает уплотнение за счет воспалительного инфильтрата. Это органическое уплотнение постепенно увеличивается и достигает обычно 1–2 см в диаметре. В центральной части поражения происходит некроз и образуется эрозия мясо-красного цвета, реже – язва. Достигнув полного развития в течение 1–2 нед, твердый шанкр обычно представляет собой круглую либо овальную, безболезненную эрозию мясо-красного цвета или язву с блюдцеобразными краями размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см в диаметре с плотноэластическим инфильтратом в основании.
В соскобе с поверхности шанкра легко обнаруживаются бледные трепонемы. Иногда эрозии покрыты серовато-белым налетом. Если присоединяется вторичная инфекция, то эрозия может углубляться, при этом образуется язва с грязно-серым некротическим налетом.
Атипичные формы первичной сифиломы встречаются при локализации ее в уголках рта, на деснах, в переходных складках, языке, миндалинах. В уголках рта и области переходных складок твердый шанкр приобретает вид трещины, но при растяжении складки, в которой он находится, определяются его овальные очертания. При расположении сифиломы в углу рта она клинически может напоминать заеды, которые отличаются отсутствием уплотнения в основании.
На языке шанкр обычно бывает одиночным, возникает часто в средней трети. Помимо эрозивных и язвенных форм, у лиц со складчатым языком при локализации шанкра вдоль складок может возникать щелевидная форма. При расположении на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр обычно резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясо-красная эрозия. Обращает на себя внимание отсутствие воспалительных явлений по периферии и его безболезненность [5].
Твердый шанкр в области десен имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая в виде помутнения окружает 1–2 зуба. Язвенная форма на десне очень сходна с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либо признаков, характерных для сифиломы. Диагностику облегчает наличие бубона в подчелюстной области.
При локализации на миндалине шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит), эрозивную. Эрозивная и язвенная формы характеризуются типичной клиникой шанкра и отличаются лишь болезненностью, что может послужить к смешению их с банальными ангинами. Атипичной является форма – амигдалит, при ней эрозия или язва отсутствует или не определяется при наружном осмотре, а отмечается только увеличение миндалины. Опорными пунктами для диагноза служат: одностороннее увеличение миндалины, ее значительная плотность, отсутствие разлитой красноты, наличие периферического подчелюстного или шейного лимфаденита, нередко болезненного.
рис 6-1-2.jpgСифилис в своем течении дает столь разнообразные клинические проявления со стороны кожи и слизистых оболочек, так симулирует несифилитические поражения, что для начинающего врача дифференциальная диагностика между специфическими и неспецифическими поражениями является делом нелегким.
Значение своевременной диагностики заболевания слишком велико как для самого больного, так и для целей борьбы с распространением сифилиса, и особенно важна диагностика начальных форм шанкра для раннего энергичного лечения. При наличии клиники сифилиса надо заботиться не о быстрой постановке серореакций, а об исследовании отделяемого шанкра на присутствие бледной спирохеты. Для целей диагностики, прежде всего, необходимо знание клинической картины типичной и атипичной форм сифилиса и его возможных видоизменений в зависимости от локализации. С какими же заболеваниями следует дифференцировать твердый шанкр на слизистой полости рта? Список этих заболеваний довольно значителен, и если врач разбирается в дифференциальной диагностике шанкра, то это делает ему честь и говорит о его приличной квалификации.
Шанкр на губах (рис. 1) следует дифференцировать от простого пузырькового лишая (рис. 2), при котором, в отличие от сифилиса, высыпаниям предшествует жжение или зуд, эрозия располагается на гиперемированном, слегка отечном основании и имеет микрополициклические очертания. Кроме того, при пузырьковом лишае эрозивным высыпаниям предшествуют пузырьки, которые никогда не возникают в процессе формирования шанкра. В отличие от сифилиса, герпетические эрозии почти всегда характеризуются быстрым возникновением и быстрой эпителизацией, и герпес часто имеет рецидивирующее течение. Следует учесть, что при длительном существовании герпетической эрозии на губе в ее основании появляется инфильтративное уплотнение, что усиливает сходство эрозии с первичной сифиломой.
Трудности возникают при диагностике редкой разновидности первичной сифиломы – герпетического шанкра, имеющего рис 6-3-4.jpgфестончатые очертания. В пользу шанкра свидетельствует уплотнение в основании эрозии, отсутствие субъективных ощущений, наличие регионального лимфаденита и главное – обнаружение бледной трепонемы. При локализации шанкра на губах, на слизистой оболочке рта он может иметь сходство с шанкриформной пиодермией (рис. 3). В ее пользу говорит наличие воспалительного ободка вокруг эрозии или язвы, гнойное отделяемое с ее поверхности, болезненность, большая длительность существования элемента. Окончательный диагноз решает исследование (иногда повторное) на бледную спирохету. Для этого приходится делать пункцию регионарного лимфатического узла.
Язвенный шанкр на губе и слизистой может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Сформировавшаяся раковая язва располагается глубже, чем первичная сифилома, края ее очень плотные, неровные, часто изъеденные, дно неровное, легко кровоточит (рис. 4). Следует иметь в виду, что рак развивается относительно медленно, чаще у пожилых лиц, а твердый шанкр – у молодых. Решающими для диагностики являются результаты лабораторных исследований – обнаружение в соскобе из язвы бледной трепонемы при сифилисе и раковых клеток – при бластоме.
Язвы при милиарно-язвенном туберкулезе (рис. 5) слизистой рта, в отличие от твердого шанкра, как правило, многочисленные, болезненные, имеют неровные и подрытые края, вокруг них часто можно видеть желтые точки – зерна Треля.
Травматические эрозии и язвы слизистой рта (рис. 6) отличаются от твердого шанкра отсутствием характерного для него уплотнения в основании. Кроме того, травматическая эрозия обычно быстро разрешается после устранения причины травмы.
Иногда у молодых пациентов клиническая картина при осмотре зева и миндалин может напоминать изменения слизистой при дифтерии. рис 6-5-6.jpgДифтерия характеризуется местным воспалительным процессом с образованием фиброзного налета и явлениями общей интоксикации (высокая температура до 39°С), чего не бывает в первичном периоде сифилиса. Дифтерия зева характеризуется образованием налета только на миндалинах. Налеты плотные, блестящие, сероватого цвета, с трудом снимаются, миндалины умеренно отечны. Распознается дифтерия с помощью бактериологического исследования в очагах на наличие возбудителя.
При дифференциальной диагностике твердого шанкра от язвенно-некротического гингивита Венсана (ЯНГ) обращают внимание на острые воспалительные явления на слизистой оболочке, наличие болезненных язв, ихорозный запах изо рта. ЯНГ (фузоспирилез) вызывает также нарушение общего состояния, подъем температуры. Для подтверждения диагноза большое значение имеет бактериоскопическое исследование очага. В мазках преобладают фузобактерии.
Твердый шанкр на слизистой оболочке можно дифференцировать с лептотриксом, который по своей морфологии занимает среднее положение между бактериями и нитчатыми грибами. Он может вызывать при ослаблении организма стоматиты, тонзиллиты и фарингиты. Эти изменения состоят в образовании беловато-серого налета на языке, губах, деснах, щеках, глотке. Воспаления не отмечается, но по периферии очагов – группы белых точек величиной с булавочную головку (это начальное проявление скопления лептотрикса), налет с трудом снимается, под ним – легко кровоточащая слизистая оболочка. В соскобе с очагов обнаруживается лептотрикс.


Заключение

Сотрудники нашей кафедры работают на дерматостоматологических консультативных приемах по патологии СОПР, больных на эти приемы направляют стоматологические поликлиники Москвы. Не часто, но на приемах бывают больные с проявлениями сифилиса на СОПР. В данной работе мы описываем только клинику первичного сифилиса, не касаясь других стадий заболевания.
Сотрудники, работающие на дерматостоматологическом приеме, поддерживают это направление как одно из главных научных направлений кафедры, знакомят с ним молодых врачей, продолжая линию изучения заболеваний слизистой, которой посвятили практически всю свою врачебную деятельность корифеи нашей отечественной дерматостоматологии профессор Б.М.Пашков и профессор А.Л.Машкиллейсон.

Сведения об авторАХ

Глебова Лариса Ивановна – канд. мед. наук, доц. каф. кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». E-mail: putilina91@mail.ru
Чистова Ольга Юрьевна – врач-лаборант, ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Список используемой литературы
Раскрыть полный список