Выпуск: №02 2017

Доброкачественная лимфоплазия кожи: диагностика и лечение

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
В статье представлены сведения о клинике, методах диагностики и лечении доброкачественной лимфоплазии кожи, входящей в группу псевдолимфом. Акцентируется внимание на том, что в основе дерматоза лежит реактивная пролиферация лимфоцитов, обусловленная экзогенными и эндогенными провоцирующими факторами, при устранении которых процесс заканчивается выздоровлением. Приведен клинический случай эффективного лечения доброкачественной лимфоплазии кожи на лице внутриочаговым введением бетаметазона дипропионата.
Ключевые слова: псевдолимфомы, доброкачественная лимфоплазия кожи, бетаметазона дипропионат.
Для цитирования: Теплюк Н.П., Белоусова Т.А., Грабовская О.В., Никурадзе В.О. Доброкачественная лимфоплазия кожи: диагностика и лечение. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 2: 40–43.



Benign cutaneous lymphoplasia: diagnosis and treatment


N.P.Tepliuk, T.A.Belousova*, O.V.Grabovskaya, V.O.Nikuradze
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
*belka-1147@mail.ru

The article presents information on clinic, methods of diagnostics and treatment of Benign cutaneous lymphoplasia, member of the group pseudolymphoma. Focuses on the fact that the basis of dermatosis is proliferation of lymphocytes caused by endogenous and exogenous precipitating factors, the removal of which the recovery process ends. The clinical a case presents effective treatment of benign cutaneous lymphoplasia the introduction of betamethasone dipropionate.
Key words: cutaneous, benign cutaneous lymphoplasia, betamethasone dipropionate.
For citation: Tepliuk N.P., Belousova T.A., Grabovskaya O.V., Nikuradze V.O. Benign cutaneous lymphoplasia: diagnosis and treatment. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 2: 40–43.


Доброкачественная лимфоплазия кожи (ДЛК) входит в большую группу реактивных заболеваний кожи (псевдолимфом), обусловленных гиперплазией лимфоидной ткани. Псевдолимфомы относятся к редким лимфопролиферативным дерматозам. В последнее время в связи с возрастанием антигенной нагрузки на организм, в особенности на кожу как барьерный орган, отмечается увеличение числа пациентов с этой патологией. Отличительной особенностью ДЛК от истинной лимфомы является доброкачественное течение с тенденцией к спонтанному регрессу при исключении экзогенных и эндогенных провоцирующих факторов. Однако до настоящего времени дискутируется вопрос о возможности их трансформации в истинную лимфому. Несмотря на достигнутые большие успехи в разработке диагностических критериев этого дерматоза, включая гистологические, иммуногистохимические и молекулярные методы исследования, диагностика ДЛК является одной из сложных задач в дерматологии и представляет большие трудности для практических врачей [1].
Термин «псевдолимфома кожи» был предложен в 1966 г J.Нуmаn и S.Sommers. В зависимости от типа лимфоцитов, образующих инфильтрат, выделяют Т- и В-клеточные псевдолимфомы. Группа Т-клеточных псевдолимфом представлена лимфоцитарной инфильтрацией Джесснера–Канофа, лимфоматоидным папулезом, актиническим ретикулоидом и истинной псевдолимфомой. Группа В-клеточных псевдолимфом представлена ДЛК. Этот дерматоз в литературных источниках описывался под разными названиями: лимфоцитома кожи, доброкачественный лимфоденоз кожи, псевдолимфома Шпиглера–Фендта. В настоящее время наиболее употребительным является термин «доброкачественная лимфоплазия кожи» [2].
По современным представлениям ДЛК рассматривается как доброкачественный процесс, в основе которого лежит реактивная поликлональная пролиферация лимфоцитов, возникающая в ответ на различные экзогенные и эндогенные факторы. К провоцирующим экзогенным факторам относятся длительное давление и трение (ношение очков), татуировки, особенно с введением красящего вещества, содержащего сульфид ртути; контакт с украшениями, содержащими золото, никель, укусы членистоногих, пиявок и насекомых, инфекционные агенты (Borrelia burgdorferi, вирусы герпеса, контагиозного моллюска, лейшмании), а также прививки, иглорефлексотерапия. Триггерными факторами для развития ДЛК могут быть лекарственные препараты: противосудорожные, нейролептики, гипотензивные, цитотоксические, противоревматические, антибиотики, антидепрессанты, анксиолитики, антиаритмические, гиполипидемические [3].
Существуют сообщения о возникновении ДЛК в процессе применения биологических препаратов инфликсимаба [4] и тоцилизумаба [5, 6]. K.Kitagawa и M.Grassi представили описание случая развития ДЛК при внутривенном введении золендроновой кислоты, используемой в лечении злокачественных новообразований, а также остеопороза, подтвержденный гистологическим и иммуногистохимическим методами диагностики. После прекращения терапии сыпь полностью регрессировала. При проведении повторного курса лечения препаратом возник рецидив заболевания [7]. Однако у многих больных причину развития дерматоза установить не удается, в этих случаях ДЛК рассматривается как идиопатическая.
ДЛК дебютирует как в молодом, так и в зрелом возрасте, чаще у женщин. Заболевание может носить как локализованный, так и распространенный характер Клиническая картина дерматоза отличается морфологическим разнообразием и характеризуется как мелкими немногочисленными милиарными папулами, так и более крупными обильными папулезными высыпаниями. У некоторых пациентов процесс может быть представлен несколькими крупными полушаровидными или плоскими бляшками. Весьма характерным признаком заболевания является ассиметричное расположение высыпаний на ограниченном участке кожного покрова. Типичной локализацией элементов являются лицо, ушные раковины, соски молочных желез и гениталии, что приводит к выраженной негативной психоэмоциональной реакции на косметический дефект и значительно снижает качество жизни больных. Течение ДЛК волнообразное, может закончиться спонтанным регрессом с последующим рецидивом или принять персистирующий характер. Папулы и бляшки могут сохраняться в неизменном виде от нескольких недель до многих месяцев и даже лет. В связи с этим необходимо динамическое наблюдение за пациентом на предмет развития лимфомы [8].
Диагностика ДЛК базируется на данных анамнеза, клиники, гистологического и иммуногистохимического исследований, а в последнее время на результатах молекулярных исследований. Для типичной гистологической картины ДЛК характерен мало измененный эпидермис, иногда отмечаются акантоз, спонгиоз и паракератоз. Спонгиоз наблюдается в тех случаях, когда провоцирующим фактором является укус насекомых. Диффузный инфильтрат, как правило, отделен от эпидермиса полосой неизмененного коллагена и располагается обычно в дерме, иногда и в подкожной жировой клетчатке. По данным литературы, в 30–60% наблюдений инфильтрат формирует фолликулоподобные структуры с очаговыми скоплениями гистиоцитов в центре. Инфильтрат полиморфного характера из малых лимфоцитов и гистиоцитов, с примесью плазматических клеток и эозинофилов. Важно отметить, что для постановки диагноза результаты исследований должны оцениваться в комплексе с клиническими данными и необходимо совместное обсуждение полученных результатов исследований патоморфологом и лечащим врачом [9].
Дифференциальный диагноз ДЛК проводят с лимфомой кожи, саркоидозом, эозинофильной гранулемой лица, лимфоцитарной инфильтрацией Джесснера–Канофа, туберкулезной волчанкой, лейкемидами, папулезными сифилидами и др. Существует значительное клиническое и гистологическое сходство между В-клеточными лимфомами и ДЛК. В связи с этим для окончательной верификации диагноза требуется проведение иммуногистохимического исследования, позволяющего определить клональность лимфоцитов на основании экспрессии легких цепей иммуноглобулинов. При ДЛК в биоптатах преобладают CD20+ В-лимфоциты, количество CD45RO+ Т-лимфоцитов в инфильтратах колеблется от 10 до 15%; также обнаруживаются как CD4+, так и CD8+ Т-лимфоциты. Изучение экспрессии легких цепей глобулинов выявляет поликлональный характер пролифератов (совместное присутствие экспрессии легких цепей k и l), при этом экспрессия цепей составляет соответственно 2:1 [10–12].
При лечении ДЛК врачи сталкиваются с определенными трудностями. Согласно данным литературы, с учетом реактивного характера ДЛК лечение в первую очередь должно быть направлено на определение триггерных факторов заболевания. В тех случаях, когда этиологический фактор выявлен и устранен, практически всегда наступает регресс высыпаний и полная ремиссия. При идиопатической ДЛК необходим комплексный терапевтический подход [13, 14].
Ю.В.Сергеев на большом клиническом материале (47 больных ДЛК) продемонстрировал, что в случаях идиопатической ДЛК эффективным является проведение комплексного лечения, включающего антималярийные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), системные и наружные глюкокортикостероиды, близкофокусную рентгенотерапию и пограничные лучи Букки. По данным автора, наилучшие результаты и наименьшее количество осложнений были получены при комбинации НПВП и кортикостероидных мазей. У 74% больных этим заболеванием данная терапия позволила достичь полного клинического излечения [15].
В литературе приведены случаи хирургического иссечения или криодеструкции высыпаний ДЛК с хорошим клиническим и косметическим эффектом. Сообщается об эффективности фракционной лазерной терапии с помощью углекислого и неодимового-ИАГ (1064 нм) лазера с модулируемой добротностью (QS) для удаления солитарных очагов лимфоплазии кожи. Однако частая локализация в области лица заставляет врачей осторожно относиться к радикальному удалению патологических очагов в связи с возможным развитием рубцов. Существуют данные об эффективном применении фотодинамической терапии с аминолевулиновой кислотой (ALA-PDT) на очаги ДЛК на лице [16–18].
В последнее время появились сведения об успешном лечении ДЛК биологическими препаратами. S.Martin и М.Duvic сообщили об эффективном применении ритуксимаба, который вводили в очаги поражения. Ритуксимаб представляет собой моноклональное антитело, мишенью для которого служит маркер CD20, расположенный на поверхности В-клеток. Методика применения препарата и полученные авторами результаты дают основание считать ритуксимаб надежным средством при лечении резистентной к другим видам терапии ДЛК [19].
При лечении одиночных очагов ДЛК эффективным является внутриочаговое введение суспензии бетаметазона дипропионата. Препарат вводят из расчета 0,5 мл/см2 с недельным интервалом. При распространенных высыпаниях проводят внутримышечные инъекции по 2 мл суспензии бетаметазона дипропионата, также с недельным интервалом до полного регресса клинических проявлений. Обычно достаточно 2–3 инъекций с суммарной дозой препарата 4–6 мл для полного регресса сыпи [20, 21].
Примером эффективного лечения ДЛК внутриочаговым введением бетаметазона дипропионата может служить наше клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент Р. (47 лет) в июне 2016 г. отметил появление зудящих высыпаний на коже левой щеки и лба. Появление сыпи пациент связывает с укусами насекомых во время отпуска. Высыпания быстро увеличились в размерах и стали значительно выступать над поверхностью кожи. По рекомендациям дерматолога по месту жительства в течение 2 нед принимал курсы антибиотиков тетрациклинового ряда (Юнидокс Солютаб) и макролиды (Клабакс), антигистаминные препараты, местно – топические стероиды (Целестодерм с гарамицином) – без эффекта. Для верификации диагноза и лечения больной был направлен в клинику кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова».
рис 8-1-3.jpg
При поступлении в клинику на коже в области лба и левой щеки наблюдались бляшки полушаровидной формы округлых рис 8-2.jpgочертаний с резкими границами, синюшно-красного цвета, с гладкой поверхностью, размером 2,5×3,5 и 2,0×3,0 см соответственно. Кожа вне очагов поражения не изменена (рис. 1). Видимые слизистые не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Субъективно больного беспокоил незначительный зуд в области высыпаний.
При обследовании в клиническом и биохимическом анализах крови патологически значимых отклонений выявлено не было. Анализы на ВИЧ, anti-HAV, anti-HBs, anti-HCV, anti-Treponema pallidum и anti-B. burgdorferi – отрицательны. Для уточнения диагноза больному было проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследования кожи с очагов поражения.
При гистологическом исследовании биоптата кожи с очага поражения – выраженный спонгиоз, акантоз, под эпидермисом – пограничная зона нормального коллагена, в средних и глубоких отделах дермы имеется выраженный отек; очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоидных клеток и гистиоцитов. Заключение: гистологическая картина укладывается в диагноз псевдолимфомы (ДЛК). При иммуногистохимическом исследовании были обнаружены поликлональный характер пролифератов, присутствие экспрессии легких цепей k и l с нормальным соотношением 2:1.
Таким образом, на основании клинико-анамнестических данных, результатов гистологического и иммуногистохимического исследований был установлен диагноз – ДЛК. После подтверждения диагноза в клинике пациенту было проведено двукратное внутриочаговое введение суспензии бетаметазона дипропионата из расчета 0,5 мл/см2 с недельным интервалом. Через 1 нед после первого обкалывания отмечался полный регресс очага на коже щеки, значительное побледнение и уменьшение размеров бляшки в области лба. Субъективные ощущения купировались полностью (рис. 2). В связи с неполным разрешением очага на коже лба пациенту через 1 нед было проведено повторное введение суспензии бетаметазона дипропионата в той же дозе.
После двукратного обкалывания суспензией бетаметазона дипропионата из расчета 0,5 мл/см2 с недельным интервалом отмечался полный регресс высыпаний в области лба (рис. 3). Лечение пациент перенес без побочных явлений. При последующем динамическом наблюдении в течение 6 мес у больного сохранялась стойкая ремиссия (рис. 4).

Заключение

1. ДЛК часто возникает после воздействия экзогенных факторов. У представленного больного ими являлись укусы рис 8-4.jpgнасекомых.
2. Диагностика ДЛК базируется на анамнестических данных, клинических признаках при обязательном проведении гистологического и иммуногистохимического исследований.
3. Ни один из методов диагностики не должен оцениваться изолированно от других; важно совместное обсуждение полученных результатов исследований патоморфологом и лечащим врачом.
4. Одним из эффективных и доступных методов лечения для широкой клинической практики является внутриочаговое введение бетаметазона пропионата, которое приводит к полному регрессу высыпаний и стойкой ремиссии заболевания.

Сведения об авторАХ

Теплюк Наталия Павловна – д-р мед. наук, проф. каф. кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Белоусова Татьяна Алексеевна – канд. мед. наук, доц. каф. кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: belka-1147@mail.ru
Грабовская Ольга Валентиновна – канд. мед. наук, доц. каф. кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Никурадзе Виктория Олеговна – клин. ординатор каф. кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Список используемой литературы
Раскрыть полный список