Выпуск: №03 2017

Новый дерматоскопический алгоритм «Triage amalgamated dermoscopic algorithm»: вопросы применения в клинической практике

1. ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России. 390026, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9; 2. ГБУ РО «Областной клинический кожно-венерологический диспансер». 390046, Россия, Рязань, ул. Спортивная, д. 9 *misha.juchkov@gmail.com
Увеличение числа пациентов, страдающих различными клиническими вариантами злокачественных новообразований кожи, как в России, так и в других странах заставляет экспертов во всем мире искать новые пути к повышению эффективности раннего выявления рака кожи [1].

Дерматоскопия в настоящее время является одним из самых доступных и точных инструментов для наиболее раннего выявления как меланомы, так и непигментных видов рака кожи [2]. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность данного метода в диагностике рака кожи, продемонстрированную в значительном количестве клинических исследований во многих странах мира [3] и в России, существует огромное количество преград на пути широкого внедрения данного неинвазивного метода исследования [4]. Одним из главных препятствий широкому внедрению дерматоскопии в клиническую практику в России является заблуждение многих практикующих врачей-онкологов и патоморфологов об отсутствии преимуществ данного метода по сравнению с диагностикой невооруженным глазом. В большинстве же других стран мира этот вопрос уже давно не стоит, а ведущим «барьером» на пути распространения данного метода исследования кожи является лишь некоторая нехватка врачей – специалистов дерматологического профиля [5].

Одним из путей повышения эффективности ранней диагностики меланомы и немеланомных видов рака кожи является активное привлечение к этой работе врачей общей практики и обучение последних навыкам использования дерматоскопии. Огромный потенциал этого ресурса здравоохранения очевиден настолько же, насколько очевидны и проблемы с подготовкой специалистов в области семейной медицины по вопросам дерматологии и дерматоонкологии. Указанные проблемы подготовки специалистов этого профиля актуальны не только в нашей стране, но и во всем мире [6]. До настоящего времени в программы обучения специалистов в области семейной медицины не вошли вопросы ранней диагностики рака кожи, в том числе с помощью различных неинвазивных методов.
Сегодня можно считать доказанным положение о том, что дерматоскопия значительно повышает уровень диагностики рака кожи по сравнению с диагностикой невооруженным глазом [7]. Использование дерматоскопа врачом общей практики при оказании первичной медико-санитарной помощи пациентам может значительно повысить уровень ранней диагностики большинства видов рака кожи, но, бесспорно, требует проведения в этой аудитории специальных образовательных программ [8]. Для повышения эффективности таких образовательных мероприятий и клинической практики специалистов семейной медицины предпринимались попытки создавать наиболее простые дерматоскопические алгоритмы, позволяющие врачам общей практики быстро и точно интерпретировать получаемое дерматоскопическое изображение и устанавливать предварительный диагноз злокачественного новообразования кожи [9]. Но большинство таких алгоритмов имело таргетное назначение и создавалось, как правило, для диагностики пигментной меланомы кожи. Это несколько уменьшало эффективность дерматоскопического выявления базальноклеточной карциномы, плоскоклеточного рака и некоторых других злокачественных опухолей кожи (болезни Боуэна, карциномы из клеток Меркеля и пр.) врачами общей практики [10].

7-1.jpgВ 2016 г. группой исследователей под руководством профессора Аршфага Маргхуба (рис. 1) был представлен новый дерматоскопический алгоритм «Triage amalgamated dermoscopic algorithm» (TADA), предназначенный почти исключительно для специалистов недерматологов. TADA как инструмент оценки дерматоскопических изображений позволяет не устанавливать конкретный диагноз новообразования кожи, а дает возможность врачу общей практики решать вопрос либо о необходимости проведения эксцизионной биопсии в конкретной клинической ситуации, либо о необходимости консультации дерматолога-эксперта в отношении данной опухоли кожи [11].



Целью нашей статьи явилось краткое описание основных особенностей применения данного дерматоскопического алгоритма для аудитории российских практикующих врачей. 
Начиная изложение особенностей применения данного дерматоскопического алгоритма, спешим еще раз обратить внимание аудитории читателей на то, что TADA как дерматоскопический алгоритм разрабатывался для специалистов недерматологов. Чувствительность и специфичность представленного инструмента для выявления рака кожи была исследована только при использовании специалистами в области семейной медицины [12] и, вероятно, требует дальнейшего изучения в случае его использования врачами-дерматологами.
7-2.jpg

Первое и, наверное, самое трудное для восприятия в данном дерматоскопическом алгоритме – его англоязычное наименование. TADA представляет собой авторский акроним, происходящий от полного названия инструмента «Triage amalgamated dermoscopic algorithm». При подготовке данной статьи нами были предприняты все необходимые попытки к корректному переводу акронима. Шесть из восьми специалистов в области лингвистики нескольких вузов региона пришли к заключению, что наиболее корректным русскоязычным переводом данной аббревиатуры является термин «Объединенный сортирующий дерматоскопический алгоритм». Действительно, обсуждаемый инструмент «объединяет» несколько разнородных этапов дифференциальной диагностики получаемого дерматоскопического изображения и одновременно «сортирует» их в определенной последовательности для потребностей реализации цели данного алгоритма.7-3.jpg
Первым этапом применения TADA является исключение из дальнейшей оценки 3 видов доброкачественных опухолей кожи, дерматоскопическая картина которых зачастую может вводить в дифференциально-диагностическое заблуждение специалистов недерматологов. Первой из трех таких нозологий является гемангиома. Гетерогенность цвета в получаемом дерматоскопическом изображении (например, при тромбировании гемангиомы) может смущать специалистов недерматологов на последующих этапах оценки с помощью TADA. Типичной дерматоскопической картиной гемангиомы, описание которой может использоваться при обучении врачей общей практики данному алгоритму, является узор (паттерн) комков различной интенсивности окраски от розово-красного до фиолетового цвета (рис. 2). Критериями исключения гемангиомы на первых этапах использования данного алгоритма является наличие сосудов в виде точек или линий между комками очага.

7-4.jpg  Вторым видом опухоли кожи, исключаемым из оценки по понятным причинам, является дерматофиброма, наличие белых асимметричных или множественных бесструктурных зон в которой может «приводить в тупик» даже некоторых молодых врачей-дерматологов. Типичной дерматоскопической картиной дерматофибромы для потребностей данного алгоритма является наличие периферических коричневых ретикулярных линий, обрамляющих одну белую бесструктурную зону в центре изображения (рис. 3). Эквивалентом коричневых тонких ретикулярных линий могут являться периферические равномерные коричневые круги, а аналогом бесструктурной области – наличие толстых белых центрально расположенных ретикулярных линий или полное ее отсутствие. Наличие толстых коричневых ретикулярных линий по периферии изображения должно заставлять специалиста внимательнее подойти к вопросу дифференциального диагноза. Как правило, клиническая оценка таких очагов (выявление симптома «ямки» и пр.) расставляет все на свои места.
Третьим новообразованием, подлежащим исключению на начальном этапе оценки дерматоскопического 7-5.jpgизображения с помощью TADA, является себорейный кератоз. Последний характеризуется чрезвычайным клиническим, морфологическим и дерматоскопическим разнообразием проявлений. Себорейная кератома может проявляться практически любым дерматоскопическим паттерном и признаком, за исключением узора (паттерна) псевдоподий. Плоские (неэкзофитные) себорейные кератомы демонстрируют дерматоскопические признаки, зависимые от локализации очага: на туловище это ретикулярные, реже изогнутые тонкие светло-коричневые линии, визуально напоминающие паттерн актинического лентиго (за исключением цвета), на лице это, как правило, коричневые круги. При первых клинически явных признаках появления в опухоли экзофитного компонента, морфологическим субстратом которого является акантоз, дерматоскопическая картина в опухоли меняется на преобладание тонких изогнутых линий и кругов коричневого цвета. При дальнейшем увеличении степени акантоза в себорейном кератозе начинают наблюдаться толстые изогнутые коричневые линии и комки. В целом стоит отметить, что для потребностей обучения использованию TADA специалистами в области семейной медицины возможно использование того же набора простых диагностических критериев, указывающих врачу на наличие себорейного кератоза, что и в алгоритме «Хаос и признаки», подробно описанном нами ранее [13]. К числу таких признаков относятся: многочисленные оранжевые комки, многочисленные белые комки, толстые изогнутые линии, четкая граница новообразования по всему периметру (рис. 4). 

7-6.jpgПосле исключения гемангиомы, дерматофибромы и себорейной кератомы из дальнейшего анализа авторы TADA предлагают оценить исследователю наличие или отсутствие одного из двух дерматоскопических параметров. Во-первых, это так называемая «архитектурная дезорганизация (беспорядок)», подразумевающая асимметричное расположение дерматоскопических структур и цвета в получаемом дерматоскопическом изображении. Данный критерий в определенном смысле напоминает термин «хаос» из другого известного дерматоскопического алгоритма, хотя и не идентичен ему, так как не подразумевает использование такой дерматоскопической категории как узор (паттерн), т.е. совокупность многократно повторяющихся дерматоскопических признаков в изображении [13]. При оценке «архитектурного беспорядка» как критерия TADA важно общее впечатление врача общей практики о наличии асимметричного расположения определяемых дерматоскопических структур (любых) и асимметрии цветовой палитры опухоли. Как показывают исследования, этот дерматоскопический критерий часто ассоциируется с предсказуемой злокачественностью в очагах поражения и имеет высокие показатели чувствительности и специфичности в этом отношении [14].
7-7.jpgДерматоскопический пример «архитектурной дезорганизации (беспорядка)» представлен на рис. 5. Вторым дерматоскопическим критерием, наличие или отсутствие которого важно на II этапе использования TADA, является так называемый «взрыв звезды». Это широко известный и очень хорошо запоминающийся метафорический дерматоскопический термин, примененный в данном случае весьма уместно. Использование описательного языка дерматоскопии и «погружение» врачей семейной медицины в бесконечные дебри научных дискуссий о преимуществах и недостатках описательного и метафорического языков дерматоскопии является абсолютно нецелесообразным. Преимущества языка метафор при обучении дерматоскопии неоспоримы в отношении как молодых дерматоскопистов, так и специалистов недерматологов, цели использования данной методики у которых ограничены. Красочный и просто запоминающийся термин «взрыв звезды» на описательном языке означает наличие паттерна радиально расположенных линий и/или псевдоподий, «исходящих» из, как правило, гомогенной бесструктурной зоны.
Выявление данного дерматоскопического параметра может встречаться при невусах
Рида, шпицоидных меланомах и некоторых других новообразованиях кожи, требующих эксцизии в пределах здоровой ткани. Дерматоскопический пример такого дерматоскопического признака представлен на рис. 6. 
Приведенные 2 дерматоскопических признака, используемые в TADA, не являются исчерпывающими для выявления на рутинном врачебном приеме всех злокачественных опухолей кожи. Используя только эти 2 параметра, специалист в области семейной медицины может упустить из вида целый ряд злокачественных или преканкрозных новообразований кожи, требующих дополнительного консультирования опытного врача-дерматолога и/или эксцизионной биопсии: нодулярная и беспигментная меланома кожи, некоторые базалиомы, невусы Шпиц, целлюлярные голубые невусы и т.д.

Для того чтобы не упустить из поля зрения врача общей практики все эти и многие другие опухоли кожи, требующие определенного внимания, в TADA был включен «3-й уровень оценки» дерматоскопического изображения, заключающийся в прицельном поиске 5 параметров, обнаружение каждого из которых врачом общей практики обязывает его по условиям данного алгоритма или провести эксцизию, или прибегнуть к консультации врача-дерматолога. 

Ниже мы последовательно описываем все 5 критериев III этапа TADA.


7-8.jpg1. «Сине-черные или серые цвета». Первое с чего необходимо начать изложение данного дерматоскопического признака злокачественности, позволяющего семейному врачу «заподозрить неладное», – это понимание того, что приведенный критерий TADA «собирательный». Он не является классическим метафорическим дерматоскопическим понятием, его нельзя односложно описать с помощью геометрического (описательного) языка Киттлера. Приведенный критерий включает в себя все возможные структуры сине-черного или серого цветов: линии, точки, комки, круги, псевдоподии, бесструктурную область, вне зависимости от их расположения в новообразовании, а также набора цветов и признаков. Теоретически каждая из 6 дерматоскопических структур может быть синей, черной или серой, таким образом, условное количество дерматоскопических структур, оцениваемых в данном критерии TADA, равно 18. Данный критерий необыкновенно прост при анализе, так как не настраивает врача общей практики на поиск неких дерматоскопических структур, на требует от специалиста только оценки цвета. Наличие в новообразовании сине-черного или серого цветов представлено на рис. 7 и 8.

7-9.jpg2. «Белые структуры». Для того чтобы не учитывать центральную белую бесструктурную зону как один из признаков TADA, на более ранних этапах применения этого дерматоскопического инструмента дерматофиброма исключается из дальнейшего анализа. И, конечно же, авторы данного дерматоскопического алгоритма имели в виду оценку врачами общей практики на дерматоскопическом изображении белых линий, называемых на языке метафор структурами по типу «chrysalids». Пример такого рода структур приведен на рис. 9. 

7-10.jpg3. «Негативная (перевернутая) пигментная сеть». Типичная «пигментная сеть» или то, что на описательном языке дерматоскопии представляет собой ретикулярные линии, в которых линии (как правило, коричневые) имеют более интенсивный оттенок, чем образуемые ими пространства. Под «негативной пигментной сетью» на языке метафор понимают обратную ситуацию, при которой пространства между линиями более интенсивно окрашены, чем сами линии. Оставив в стороне вопросы терминологической эквилибристики и не вдаваясь в научную дискуссию о неравнозначности приводимого критерия и термина «ретикулярная депигментация», спешим заметить, что данный критерий TADA хоть и является чрезвычайно важным для потребностей данного дерматоскопического алгоритма, но для врачей недерматологов он, вероятно, станет одним из наиболее трудно определяемых в клинической практике. Пример «негативной пигментной сети» представлен на рис. 10.

7-11.jpg4. «Язва или эрозия». Безусловно, данный признак семейными врачами с большим энтузиазмом будет определен клинически, нежели дерматоскопически, причем при наличии больших размеров этого эрозивного или язвенного дефекта это будет сделано достаточно точно. Обучение врачей общей практики распознаванию микроскопических эрозий и язв с помощью дерматоскопа является важной задачей, так как данный дерматоскопический признак обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью как маркер злокачественного характера новообразования. Оранжевые комки и симптом «прилипших волокон» являются наиболее важными признаками, указывающими на наличие эрозии или язвы в очаге. Пример дерматоскопического изображения язвенного дефекта представлен на рис. 11.

7-12.jpg5. «Сосуды». При оценке данного критерия TADA, безусловно, имеет значение так называемый полиморфизм сосудов, т.е. наличие на дерматоскопическом изображении более двух различных видов кровеносных сосудов (например, сосудов в виде точек и линий). Причем с точки зрения потребностей TADA абсолютно необязательно при обучении специалистов семейной медицины тратить время на изучение классификации дерматоскопически определяемых кровеносных сосудов. Достаточно, чтобы специалист умел отличить одну геометрическую форму сосуда от другой и, следовательно, мог понять, что в данном дерматоскопическом изображении новообразования имеет место более одного вида этих кровеносных сосудов. Пример полиморфизма кровеносных сосудов на дерматоскопическом изображении представлен на рис. 12.

Резюмируя сказанное, хотим отметить, что приведенный дерматоскопический алгоритм может и должен занять свое достойное место в программах подготовки специалистов в области семейной медицины на территории нашей страны, повысив тем самым в России качество ранней диагностики злокачественных новообразований кожи.