Выпуск: №03 2017

Описание случая ламеллярного ихтиоза у стационарного больного

1. ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; 2. Клиника им. В.Г.Короленко – филиал ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы. 111538, Россия, Москва, ул. Косинская, д. 3, ibt@list.ru
Ихтиоз – генетически обусловленное заболевание кожи, клинически характеризующееся диффузным гиперкератозом, шелушением кожи, сухостью и нарушением кожного барьера. Ихтиоз входит в группу наследственных болезней ороговения, в основе которых лежат нарушения процесса кератинизации. Ламеллярный, или пластинчатый, ихтиоз – это одна из форм врожденного ихтиоза, проявляется уже при рождении ребенка в результате формирования патологического процесса еще у плода (коллоидный плод) [1]. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу [2]. Входит в группу аутосомно-рецессивных врожденных ихтиозов вместе с такими состояниями, как коллоидный плод, ихтиоз Арлекино, врожденная небуллезная ихтиозиформная эритродермия [2].

Термин «ламеллярный ихтиоз» ввели L.Gross и L.Torok (1895 г.) [1].
Распространенность такой формы врожденного ихтиоза составляет 1 случай на 300 тыс. родов [1], т.е. встречается довольно редко. В основе патологического процесса в 50% случаев выявляется биохимический дефект трансглутаминазы-1 (TGM1) [2–4]. Для того чтобы иметь современное представление о данной нозологии, необходимо понимать некоторые аспекты функционирования эпидермиса.
Полноценная дифференцировка кожи заканчивается слущиванием мертвого эпидермиса, что является упорядоченным процессом потери межклеточной адгезии корнеоцитов, регулируемым рядом протеаз. Нарушения ороговения эпидермиса могут быть результатом как недостатка опорной функции корнеоцитов (вульгарный ихтиоз, атопический дерматит, псориаз), так и дисфункции липидного слоя, связанного с нарушением метаболизма липидов (Х-сцепленный наследственный ихтиоз), нарушением секреции липидных телец (эпидермолитический гиперкератоз) или повышенным процессингом липидов (синдром Нетертона). При вульгарном ихтиозе процесс слущивания мертвого эпидермиса нарушен, чешуйки увеличены в размере из-за незаконченного протеолиза корнеодесмосом [5, 6]. А при ламеллярном ихтиозе выявлены дефекты опорной функции клеточного остова в роговом бислое [5, 7, 8].

Гистологически характерны пролиферативный гиперкератоз (иногда с паракератозом), нормальный или утолщенный зернистый слой, умеренный акантоз, гипертрофия сосочков дермы, увеличение сальных и потовых желез, умеренные хронические воспалительные периваскулярные инфильтраты в верхних отделах дермы [1].
При пластинчатом ихтиозе ширина эпидермиса и рогового слоя составляет 0,2–0,3 мм. Роговой слой имеет пластинчатое строение, в отдельных участках нижние ряды его имеют сетчатое строение. Пласты роговых чешуек расщеплены с образованием щелей, формируют массивные пробки в устьях волосяных фолликулов. Промежуточный слой отсутствует. Зернистый слой обычной толщины или немного утолщен (2–3 слоя), но клетки плоские и зернистость слабо выражена. В шиповатом слое имеются отдельные вакуолизированные эпителиоциты. В ряде случаев отмечается внутриклеточный отек. Базальные эпителиоциты имеют цилиндрическую форму, количество митозов увеличено, хотя и не во всех препаратах. В дерме небольшой отек, стенки сосудов иногда утолщены, просветы чаще широкие, выраженный периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат. Волосяные фолликулы дистрофичны, потовых желез мало или они отсутствуют в препаратах. Коллагеновые волокна в верхней части дермы разрыхлены, в нижней чаще уплотнены, в некоторых случаях имеется пролиферация фибробластов, гиалин не обнаруживается [9]. В базальном слое при пластинчатом ихтиозе увеличена митотическая активность, что подтверждается данными авторадиографического исследования [9].
При электронно-микроскопическом исследовании выявляют увеличенное количество кератиносом в верхних отделах шиповатого слоя, плохое контурирование тонофиламентов, большие кератогиалиновые гранулы. В эпидермисе может быть много цементирующего межклеточного вещества, большое количество митохондрий в зернистом слое, что свидетельствует об усиленном эпидермопоэзе в сочетании с увеличением сцепления роговых клеток [1, 10].
Пластинчатый ихтиоз при световой микроскопии характеризуется отеком эпидермиса, продуктивной реакцией в дерме, атрофией придатков кожи, при электронно-микроскопическом исследовании – большим количеством капель жира и микротелец в роговом слое [9].
Предполагают, что в основе гистогенеза этой формы ихтиоза лежит неспособность кератиноцитов образовывать краевую зону рогового слоя [1].

Клинический случай
13-1.jpgПациент Э. 19 лет, поступил в 3-е дерматовенерологическое отделение Клиники им. В.Г.Короленко (МНПЦДК, филиал «Вешняковский») в ноябре 2015 г. с диагнозом «врожденный ихтиоз со вторичной пиогенизацией» (эритрокератодермия). Предъявлял жалобы на высыпания в области лица. Объективно при поступлении: патологический процесс на коже носит генерализованный хронический характер, с поражением всего кожного покрова (рис. 1–7). Отмечается крупнопластинчатое шелушение с плотно сидящими роговыми чешуйками грязно-серого цвета. Кроме того, кожа лица покрыта желтоватыми гнойными корочками. Видимые слизистые не изменены. Обращает на себя внимание эктропион и не резко выраженный экслабион (см. рис. 1). Имеется деформация завитков и асимметрия в области возвышения ушных раковин (см. рис. 2). Волосяной покров на коже головы сохранен, а на теле выражен в меньшей степени, чем в норме. Ногтевые пластины не изменены.
13-2.jpgСам пациент связывает начало последнего обострения с проводившемся в подъезде жилого дома ремонтом.
Со слов пациента, всю жизнь помнит себя с высыпаниями на коже. По словам матери, в роду подобных заболеваний не было. При рождении отмечались краснота, напряженность, легкое шелушение кожи лица и шеи, обильное шелушение на коже волосистой части головы. На протяжении жизни наблюдалось постепенное утолщение кожи с периодически спонтанно возникающими покраснениями и усилением шелушения. С возрастом шелушение кожи усилилось, приобрело практически постоянный характер, стала усиливаться пигментация прежде всего в областях крупных складок кожи. В возрасте примерно 12 лет усилился кератоз кожи ладоней и подошв, начал формироваться эктропион.
13-3.jpg
Госпитализирован в отделение Вешняковского филиала в связи с высыпаниями на лице, которые не поддавались амбулаторному лечению.
В клиническом анализе крови, общем анализе мочи, биохимическом анализе крови патологически значимых отклонений от физиологических значений не выявлено.
Проведенное в стационаре лечение было направлено на уменьшение выраженности явлений ихтиоза и на эрадикацию микрофлоры, вызвавшей высыпания на лице. За время госпитализации пациента применялись препараты следующих лекарственных групп: антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон), гепатопротекторы (Фосфоглив), десенсибилизирующая терапия (кальция глюконат внутримышечно), витамины (Аевит); наружно – жидкость Кастеллани, цинковая мазь. Стоит отметить также, что, являясь человеком социально активным, больной регулярно наносил увлажняющее косметическое средство на открытые области тела (лицо, шея, воротниковая зона, руки), в результате чего они выглядят значительно более светлыми (цвета нормальной кожи) относительно других участков кожного покрова (см. рис. 5, 6), а также стали более мягкими на ощупь. 
13-4.jpgВ результате проведенного лечения высыпания на лице практически купировались, эритема стала менее яркой, сквамозно-корковые элементы постепенно сошли на нет (рис. 8). Состояние кожных покровов других анатомических областей осталось прежним.
Приведенный в этой статье клинический случай представляет интерес как редко встречающийся наследственный генодерматоз.
Так как пластинчатый ихтиоз является дерматозом, при котором полной ремиссии добиться не представляется возможным, дерматологу важно помнить, что к пациентам с таким заболеванием необходим особый подход. Он заключается в правильно подобранном ежедневном бережном уходе и рациональной терапии, которые в первую очередь не ухудшат состояние больного. Эти меры включают в себя воздействие на дифференцировку кератиноцитов (ретиноиды в виде мазей: 13-5.jpgВидестим, Радевит актив [11], производные витамина D3), кератолиз, т.е. разрыхление роговых чешуек (мочевина 10–30%: Уродерм [11]), механическое их отшелушивание (средства с 10–20% салициловой кислотой, альфа-, бета-гидроксикислоты, полигидроксикислоты), увлажнение, смягчение (средства, удерживающие влагу в роговом слое: Ихтиософт крем, Иктиан крем и молочко [11]), эмоленты (Локобейз Рипеа, Трикзера, Физиогель и др.) [12], установление физиологического уровня кислотности кожи (рН) и, наконец, устранение осложнений, если таковые возникают (вторичные инфекции, трещины) [2].
Больные ламеллярным ихтиозом не должны подвергаться активному солнечному воздействию [13], контактировать с раздражающими кожу факторами (чистящие, моющие средства, спирты, щелочи, кислоты, растворители). Таким пациентам показана 
13-6.jpgсбалансированная диета, богатая омега-3 (жирная морская рыба, яйца, животные жиры, особенно свиное сало и сливочное масло) и омега-6-жирными кислотами (растительные нерафинированные масла), с исключением псевдоаллергенов (ананас, цитрусовые, шоколад) [2].

При подробном сборе анамнеза у данного пациента не удалось выявить сведения о родственниках, страдающих ихтиозиформными заболеваниями. Однако врачам-дерматовенерологам в подобных случаях следует уделять 13-7.jpgвнимание своевременному проведению медико-генетического консультирования больных, их родственников и семейных пар в случае выявления 13-8.jpgв анамнезе наследственных дерматозов [14].