Выпуск: №03 2017

Доброкачественные новообразования кожи у пациентов с псориазом

ФГАОУ ВО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет». 630090, Россия, Новосибирск, ул. Пирогова, д. 1; ФГБНУ «Институт молекулярной патологии и патоморфологии». 630117, Россия, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2 i_g_sergeeva@mail.ru
Внедрение дерматоскопии в практику врача и высокая распространенность злокачественных новообразований кожи привели, с одной стороны, к увеличению числа пациентов, обратившихся на осмотр кожных покровов по поводу различных новообразований, с другой – к онкологической настороженности врачей-дерматовенерологов, особенно при оценке состояния кожи пациентов, относящихся к группе повышенного риска (пожилой возраст, множественные ультрафиолетовые облучения в анамнезе, отягощенный семейный анамнез). Также предполагается влияние ряда коморбидных состояний (например, метаболического синдрома) на развитие новообразований кожи в первую очередь доброкачественного характера. С этой точки зрения анализ новообразований кожи у пациентов с псориазом представляет важную проблему в связи с особенностями коморбидных состояний и активным применением фототерапии для лечения заболеваний [1].
Цель работы – изучить характер новообразований кожи у пациентов с псориазом среднего и пожилого возраста.

Материалы и методы
Методом случайной последовательной выборки были отобраны 126 пациентов среднего (45–59 лет) и пожилого (60–74 лет) возраста, из которых сформировали 4 группы наблюдений в зависимости от возраста и наличия псориаза.
Группа 1 включала 32 пациентов с псориазом от 45 до 59 лет (средний возраст 53,6±4,6 года), продолжительность заболевания – 18±14 лет, у 3 (9,4%) больных на момент обращения был диагностирован псориатический артрит. Фототерапию псориаза в анамнезе получали 12 (37,5%) человек, 10 человек проходили курортное лечение в областях с повышенной инсоляцией (озеро Яровое, Черноморское побережье, курорты Азербайджана). Наследственность по псориазу была отягощена у 4 пациентов. Большинство больных имели различные коморбидные состояния: 7 (21,8%) – артериальную гипертензию (АГ), 6 (18,7%) – сахарный диабет типа 2 (СД 2), 14 (43,7%) – дислипидемию, 9 (28,1%) – ожирение, 5 (15,6%) – метаболический синдром.
Группа 2 состояла из 31 пациента с псориазом в возрасте от 60 до 74 лет (средний возраст 66,4±3,8 года), продолжительность заболевания – 27,2±17,4 года. Диагноз «псориатический артрит» на момент обращения был у 3 (9,7%) пациентов, 14 (45,1%) человек получали фототерапию в анамнезе, курортное лечение – 12 человек, 6 пациентов имели отягощенный семейный анамнез по псориазу. Коморбидные состояния были представлены АГ у 21 (67,7%) пациента, СД 2 – у 7 (22,5%), дислипидемией – у 10 (32,2%), ожирением – у 19 (61,3%) и метаболическим синдромом – у 9 (29,0%) человек.
Группа 3 включала 32 пациентов с простым контактным дерматитом в возрасте от 45 до 59 лет (средний возраст 51,1±4,7 года) без диагноза «псориаз» на момент осмотра и в анамнезе. Сопутствующая патология была представлена АГ у 14 (43,7%) пациентов, СД 2 – у 4 (12,5%), дислипидемией – у 18 (56,2%), ожирением – у 19 (59,3%) и метаболическим синдромом – у 12 (37,5%).
Группа 4 состояла из 31 пациента с простым контактным дерматитом в возрасте от 60 до 74 лет (средний возраст 66,8±4,5 года) без псориаза на момент осмотра и в анамнезе. Из сопутствующей патологии 20 (64,5%) пациентов имели АГ, 9 (29,0%) – СД 2, 17 (54,8%) – дислипидемию, 16 (51,6%) – ожирение и 10 (32,2%) – метаболический синдром.
Пациентам проводили полный осмотр кожных покровов, дерматоскопию образований дерматоскопом (HEINE mini 3000, ув. 10) c иммерсией 70% этиловым спиртом. Во время осмотра отмечали наличие на коже меланоцитарных (внутридермальные, смешанные и пограничные невусы) и немеланоцитарных (акрохордоны, себорейные кератомы, ангиомы) новообразований. При обнаружении до 10 одинаковых элементов их считали единичными, более 10 – множественными.
Пигментные невусы дифференцировали с помощью дерматоскопии: пограничные невусы отличались типичной пигментной сетью в сочетании с точками или глобулами, обычно сконцентрированными в центре образования, зонами гомогенной пигментации. Дерматоскопическая картина внутридермального невуса была представлена преимущественно глобулярным компонентом, в ряде образований присутствовала пигментная сеть, комедоноподобные структуры и сосуды в виде запятых по периферии образования. Для смешанных невусов был характерен рост волос.
Акрохордон (фиброэпителиальный полип) – доброкачественное немеланоцитарное образование кожи, от цвета кожи до темно-коричневого цвета, расположенное на тонкой ножке. Характерной локализацией акрохордонов является кожа шеи и крупных складок.
Себорейные кератомы – доброкачественные эпителиальные образования, представляющие собой экзофитные бляшки с бородавчатой, грубой поверхностью. При дерматоскопии характерной чертой себорейных кератом были роговые кисты и милиумподобные структуры.
Гемангиома (ангиома) – доброкачественное сосудистое новообразование, представляющее собой полушаровидные папулы красного цвета диаметром 1–5 мм, дерматоскопическая картина ангиом представлена сосудистыми лакунами.

Результаты
У больных 1-й группы (пациенты среднего возраста с псориазом) меланоцитарные новообразования были представлены преимущественно пограничными невусами, которые обнаружены у 29 (90,6%) пациентов. Единичные пограничные невусы были у 19 (65,5%) больных. Наиболее часто такие невусы располагались на коже спины – в 68,9% случаев, реже на коже груди – 27,5%, верхних конечностей – 27,5%, живота – 24,1% и лица – 6,9%. Внутридермальные невусы встречали у 13 (40,6%) пациентов. Их количество не превышало 10 у всех пациентов. В 69,2% случаев внутридермальные невусы локализовались на спине, в 30,7% – груди и в 15,3% – лице.
Сосудистые новообразования кожи (ангиомы) были выявлены у 23 (71,8%) пациентов. У большинства из них (78,2%) количество ангиом не превышало 10. В 60,8% случаев ангиомы располагались на коже груди, в 60,8% – живота и в 47,8% – спины. На коже конечностей ангиомы обнаружены не были.
У 18,2% пациентов среднего возраста с псориазом при осмотре обнаруживали себорейные кератомы, акрохордоны были выявлены у 9,4% больных. Среди пациентов с себорейными кератомами не было случаев с распространенным себорейным кератозом, количество кератом у всех больных не превышало 10.
У пациентов 2-й группы (пациенты пожилого возраста с псориазом) при оценке меланоцитарных образований пограничные невусы выявлены в 22 (70,9%) случаях. У 15 (65,2%) пациентов пограничные невусы были единичными. Самой частой их локализацией была спина – 86,9% случаев и грудь – 65,2%, в 21,7% пограничные невусы располагались на коже верхних конечностей и в 34,7% – живота. Внутридермальные невусы диагностированы у 11 (35,4%) пациентов, и во всех случаях они были единичные с локализацией на коже спины.
Ангиомы были диагностированы у 24 (77,4%) пациентов, у большинства из них – 19 (79,2%) человек – ангиомы являлись единичными, в 45,8% случаев они локализовались на спине, в 54,2% – груди и 50,0% – животе.
Число пациентов с себорейными кератомами было значительно меньше, чем больных, имеющих акрохордоны (9,7 и 22,5% случаев соответственно). Из пациентов с себорейными кератомами один пациент имел множественный себорейный кератоз. Акрохордоны наиболее часто располагались на коже подмышечной области – в 71,4% случаев и в 57,1% – на шее.
Пациенты 3-й группы (среднего возраста без псориаза) в 28 (87,5%) случаях имели на коже пограничные невусы, у большинства из них – 20 (71,4%) пациентов – пограничные невусы были единичные. Самой частой локализацией пограничных невусов была кожа спины – 71,4% случаев, в 57,1% случаев невусы располагались на коже груди, 21,4% – верхних конечностей, 46,4% – живота, 21,4% – лица.
Внутридермальные невусы обнаружены в 12 (37,5%) случаях, большинство пациентов (91,6%) имели единичные пограничные невусы на коже. В 66,6% наблюдений внутридермальные невусы также локализовались на спине, в 50,0% – груди, в 25,0% – лице и в 8,3% – паховой области.
Ангиомы были у 22 (68,7%) пациентов. У большинства больных ангиомы были единичными – в 17 (77,2%) наблюдениях, располагались на коже спины – 40,9%, груди –54,5% и живота – 63,6%.
Себорейные кератомы встречали на коже пациентов реже, чем акрохордоны (в 34,3 и 50% случаев). В 72,7% случаев себорейные кератомы располагались на спине, в 63,6% – животе и в 18,3% – груди. В 50% случаев количество акрохордонов было множественным. В 81,2% случаев локализацией была подмышечная область, в 50% – шея и в 25% – паховая область.
У пациентов 4-й группы (пожилого возраста без псориаза) пограничные невусы встречали в 23 (74,1%) случаях. У большинства пациентов количество пограничных невусов было единичным (78,2%). Самой частой локализацией была спина – 65,2%, 47,8% случаев пришлось на грудь, 30,4% – верхние конечности, 47,8% – живот. Внутридермальные невусы встречали в 11 (35,4%) случаях. В 100% случаев их количество было единичным. В 63,6% случаев внутридермальные невусы локализовались на спине, в 36,3% – груди и в 9,1% – лице.
Ангиомы встречали у 15 (48,3%) больных, в большинстве случаев количество ангиом было единичным – 88,6%. В 40,0% случаев они локализовались на спине, в 53,3% – груди и в 53,3% – животе.
Себорейные кератомы у пациентов были представлены на коже чаще, чем акрохордоны (в 77,4 и 35,4% случаев соответственно). В 70,8% случаев себорейные кератомы локализовались на спине, в 62,5% – животе и в 20,8% – груди. В 54,5% случаев количество акрохордонов было множественным. В 81,8% случаев локализацией была подмышечная область и в 45,4% – шея.
При анализе доброкачественных новообразований кожи у пациентов с метаболическим синдромом было обнаружено, что у таких больных акрохордоны встречались значительно чаще, чем у пациентов без метаболического синдрома (p<0,001), частота других образований кожи между этими выборками пациентов не отличалась.

Обсуждение
Проведенное исследование показало значительную распространенность меланоцитарных и немеланоцитарных доброкачественных новообразований кожи у пациентов с псориазом.
Меланоцитарные невусы представляют собой доброкачественные опухоли меланогенной системы, которые встречаются у 3/4 населения со светлым цветом кожи. На коже человека молодого возраста европеоидной расы в среднем имеется от 10 до 15 меланоцитарных невусов [2]. Больные псориазом имеют меньше пигментных невусов на коже, что связывают с ингибирующим влиянием провоспалительного пула цитокинов на меланогенез, рост и эволюцию меланоцитов, и, таким образом, обладающим протективным влиянием на развитие злокачественных новообразований кожи [3], также предполагается возможное снижение риска развития меланомы кожи у пациентов с псориазом [4].
В исследовании A.Di Cesare и соавт. (2013 г.) было показано, что у больных псориазом, по сравнению с контрольной группой, меньше общее количество невусов, меньше количество невусов до 5 мм диаметром и частота врожденных невусов. Но в данном исследовании не выявлено различий в наличии атипичных невусов в семейном анамнезе по раку кожи, в том числе меланоме. Лечение биологическими препаратами рассматривалось как фактор риска для увеличения количества невусов. Не было показано корреляции тяжести псориаза с количеством меланоцитарных невусов на коже пациентов [5].
С другой стороны, пациенты с псориазом имеют дополнительные факторы риска развития меланомы, в основном – лечение искусственным ультрафиолетовым облучением: узкополосная фототерапия 311 нм, ПУВА-терапия [комбинированное лечебное воздействие на кожу лекарственных веществ растительного происхождения – псораленов (П) и мягких длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УВА)], эксимерный лазер.
Кроме этого, другие виды терапии псориаза – метотрексат, биологические препараты: ингибитор фактора некроза опухоли a (ФНО-a), ингибиторы интерлейкина (ИЛ)-12 и ИЛ-23, обладают иммунодепрессивным и противовоспалительным эффектами, а также рассматриваются как факторы риска увеличения развития опухолей кожи [6, 7].
При наблюдении пациентов, получавших ПУВА-терапию, было установлено увеличение частоты возникновения меланомы начиная с 15 лет после первой процедуры. С 1975 по 2001 г. из 1380 пациентов с псориазом у 23 было диагностировано 26 случаев инвазивной меланомы и меланомы in situ. Также риск развития меланомы кожи увеличивался с числом проведенных сеансов ПУВА-терапии (250 и более) [8]. Метотрексат и циклоспорин А увеличивали риск развития меланоцитарного и немеланоцитарного рака, особенно после ПУВА-терапии [9].
Узкополосная фототерапия 311 нм не требует перорального приема фотосенсибилизаторов, считаясь, таким образом, более безопасным методом. Использование фототерапии 311 нм в домашних условиях не увеличивает риск канцерогенеза [10].
В проведенном нами исследовании частота встречаемости меланоцитарных новообразований кожи у пациентов с псориазом не отличалась в возрастных группах и от пациентов без псориаза (p>0,05). Более чем в 50% случаев основной локализацией пограничных и внутридермальных невусов являлась кожа спины. Это необходимо учитывать при наблюдении пациентов с псориазом, так как большинство меланом у мужчин пожилого возраста располагается именно в этой локализации. Учитывая наличие у больных псориазом отягощенного анамнеза по воздействию ультрафиолетовых лучей, в данных ситуациях обоснованным является рекомендация пациентам проведения фотографирования всех кожных покровов с регулярным самоосмотром, чтобы не пропустить появления новых образований [11].
Себорейная кератома – это доброкачественное эпителиальное пигментное образование. Кератомы обычно развиваются после 50 лет, хотя могут появляться и в молодом возрасте [12]. Этиология кератом изучена не до конца. Однако такие факторы, как наследственность и солнечный свет, являются факторами риска. Генетические исследования показали, что соматические мутации в гене 3-го рецептора фактора роста фибробластов (FGFR3) играют важную роль в развитии этих новообразований [13]. Себорейные кератомы у пациентов с псориазом среднего возраста в нашем исследовании встречались реже (р<0,05), чем в контрольной группе, а у пациентов с псориазом пожилого возраста достоверно реже, чем у пациентов без псориаза (р<0,001).
Другие эпителиальные новообразования кожи – акрохордоны, которые встречаются у 46% населения [14]. Обычно их размеры не превышают 1–4 мм, но иногда акрохордоны достигают диаметра 3 см и более. Крупные папилломатозные образования большего размера называют мягкими фибромами, или фиброэпителиальными полипами. В литературе описаны случаи гигантских акрохордонов до 18 см длиной в подмышечной области и от 3 до 30 см в области вульвы. Точная причина появления акрохордонов неизвестна. Частое сочетание акрохордонов с СД, ожирением, беременностью, наступлением менопаузы и определенными эндокринопатиями говорит о том, что они гормонально обусловлены. Однако распространенность этих образований у здоровых пожилых людей некоторыми авторами рассматривается как проявление процесса старения кожи [15]. В литературе имеются данные о возможной роли тучных клеток в развитии фиброза и акрохордонов, считается, что тучные клетки привлекают в кожу эозинофилы, что приводит к более выраженному развитию фиброза [16].
В нашем исследовании акрохордоны у пациентов с псориазом до 60 лет встречались реже, чем в контрольной группе (p<0,05), в группах пациентов пожилого возраста различий обнаружено не было. При анализе пациентов с метаболическим синдромом было обнаружено, что акрохордоны встречались значительно чаще, чем у пациентов без метаболического синдрома (p<0,001). В этом отношении необходимо учитывать, что псориаз связан с рядом коморбидных состояний, таких как ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия и гипертония. Эти сопутствующие заболевания являются компонентами метаболического синдрома. Несколько эпидемиологических исследований показало высокую распространенность метаболического синдрома у пациентов с псориазом по сравнению с другими кожными заболеваниями. Генетическая предрасположенность и общность воспалительных процессов могут быть потенциальными биологическими предпосылками, лежащими в основе этой ассоциации. Понимание взаимосвязи между этими условиями является важным для управления псориазом и связанных с ним сопутствующих заболеваний [17].
Псориаз имеет общие гистологические особенности с атеросклерозом. При этих заболеваниях повышается уровень активированных Тh1- и Тh17-клеток. Тh1-клетки вызывают гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-a, интерферон g и ИЛ-6, которые приводят к эндотелиальной дисфункции. ИЛ-17 синтезируется Тh17-хелперами и играет важную роль в патогенезе псориаза. Повышенный уровень сывороточного ИЛ-17 был обнаружен при нестабильной ишемической болезни сердца, а также при остром инфаркте миокарда. Увеличение физической активности у пациентов с псориазом может уменьшить воспаление и риск возникновения кардиометаболических сопутствующих заболеваний [18].
Имеются данные о том, что акрохордоны связаны с метаболическим синдромом. У пациентов с акрохордонами уровни сыворотки липопротеинов высокой плотности были меньше, также у них было повышенное артериальное давление по сравнению с контрольной группой. Таким образом, акрохордоны можно рассматривать как дерматологические маркеры метаболического синдрома [19].
Другое раннее исследование изучило связь акрохордонов и уровня лептина. Однофакторный анализ показал, что индекс массы тела, уровень глюкозы крови натощак, уровень инсулина, резистентность к инсулину, уровень холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности и лептина достоверно выше у пациентов с акрохордонами по сравнению с контролем [20].
Ангиомы появляются спонтанно у многих людей среднего возраста, но также могут встречаться в любом возрасте, включая новорожденных. Причина появления ангиом до сих пор до конца не изучена. Однако так как ангиомы имеют тенденцию к увеличению числа с увеличением возраста пациента, процесс старения может играть важную роль в их патогенезе. Также сообщалась связь ангиом с беременностью, климатом, воздействием химических веществ [21]. С другой стороны, подавляющее большинство ангиом встречается у здоровых людей.
Ангиома может появиться посредством двух различных механизмов: ангиогенеза (образование новых кровеносных сосудов из уже существующих сосудов) и васкулогенеза (формирование новых сосудов, которое, как правило, происходит во время эмбриогенеза). В 2010 г. обнаружили, что уровень микроРНК 424 значительно снижается в гемангиомах по сравнению с окружающей кожей в результате повышенной экспрессии белков MEK1 и циклина Е1. При ингибировании mir-424 в эндотелиальных клетках наблюдалась повышенная экспрессия белков MEK1 и циклина Е1, которые вызывают пролиферацию эндотелия [22].
В нашем исследовании ангиомы кожи у пациентов с псориазом старше 60 лет встречались чаще, чем в контрольной группе пожилых пациентов (p<0,05). Более чем в 50% случаев основной локализацией ангиом являлась кожа живота.
Таким образом, нами не обнаружено различий в частоте встречаемости на коже меланоцитарных невусов у пациентов с псориазом и без псориаза. У пациентов с псориазом реже встречаются себорейные кератомы и акрохордоны, но наличие метаболического синдрома приводит к резкому увеличению частоты данных новообразований кожи. Особенностью кожи пожилых пациентов с псориазом являлось частое развитие ангиом.