Выпуск: №03 2017

Воспалительные заболевания кожи: алопеции

1. Университет штата Нью-Йорк, Медицинский центр Даунстейт. США, Нью-Йорк, Бруклин, ул. 450 Кларксон, 11203; 2. Клиника Dermatologikum. Германия, Гамбург, 120354, Stephansplatz, 5 *viktoriakozlovskaya@yahoo.com
Алопеции (облысение) являются частыми причинами обращения к дерматологу. Их диагностика зачастую сложна и базируется на данных клиники, патоморфологических данных, а также динамики течения. Алопеции можно условно подразделить на рубцовые и нерубцовые.
В данной статье мы рассмотрим наиболее часто встречаемые виды потери волос с типичной патоморфологической картиной.

Нерубцовые алопеции
К нерубцовым алопециям относят андрогенетическую, гнездную алопецию, трихотилломанию, телогеновое выпадение волос, врожденную треугольную алопецию, сифилитическую алопецию. Вторичные нерубцовые алопеции могут развиваться после химиотерапии, как побочное действие некоторых лекарств, при различных системных заболеваниях.
6-1.jpg6-2.jpg

Андрогенетическая алопеция
Диагноз андрогенетической алопеции обычно не вызывает затруднений, поскольку данный вид облысения является наиболее частым, особенно у мужчин. Затруднение вызывают случаи, когда облысение происходит у относительно молодых лиц. Иногда отмечается сочетание нескольких видов алопеции у одного пациента (например, сочетание гнездной и андрогенетической алопеции). Клинически у мужчин при данном виде выпадения волос отмечается истончение волос в лобной, центральной и височных зонах, а у женщин во фронтально-теменной зоне.

6-3.jpg6-4.jpg

Гистопатология
• Истончение волоса и волосяного фолликула (некоторые патоморфологи предпочитают поперечные срезы, при которых возможно исследование сразу нескольких волосяных фолликулов – при биопсии 4 мм в диаметре – около 40 фолликулов). Много пушковых волос [1].
• При выпадении волос в поздних стадиях создается впечатление гипертрофированных сальных желез (рис. 1, а).
• При выпадении волос на их месте остаются остатки сосудисто-соединительнотканной оболочки нижних отделов фолликула (follicular streamers); рис. 1, б [2].
• Редко может отмечаться минимальный лимфоцитарный инфильтрат [3].

Гнездная алопеция
Гнездная алопеция – аутоиммунное заболевание неясной этиологии, характеризующееся выпадением волос. Страдают в основном молодые люди. При распространенных формах могут выпадать волосы на других участках (на туловище, в области ресниц, бровей, бороды). Выпадение всех волос известно как универсальная алопеция. Кожа в очаге поражения не изменена. Выпадение волос по краю волосяного покрова головы известно как офиазис и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Редко волосы выпадают диффузно, не создавая видимых участков облысения (так называемая алопеция инкогнито) [4]. В таких случаях биопсия необходима и является единственным способом установить точный диагноз. Заболевание может ассоциироваться с другими аутоиммунными процессами, опухолями, эмоциональным стрессом.

Гистопатология
• Много волос в стадии катагена или телогена.
• Лимфоцитарный инфильтрат вокруг волосяной луковицы (рис. 2). При поздних стадиях инфильтрат может быть минимальным.
• Эозинофилы и меланин в остатках сосудисто-соединительнотканной оболочки нижних отделов фолликула выпавших волос.

Сифилитическая алопеция
Сифилитическая алопеция – один из признаков вторичного сифилиса. Клинические проявления могут включать в себя очаговое и диффузное выпадение волос, а также их сочетание. Волосы могут иметь вид «шубы, изъеденной молью» [5]. При подозрении на сифилис следует тщательно собрать анамнез, исключить наличие сыпи и провести серологическую диагностику.

Гистопатология
• Может быть идентична гнездной алопеции.
• Поверхностный и глубокий инфильтрат из лимфоцитов и плазмацитов (рис. 3, б).
• Другие признаки сифилиса: псориазиформный акантоз эпидермиса, полосовидный или гранулематозный инфильтрат, набухшие клетки эндотелия (рис. 3, а).

Трихотилломания
Трихотилломания – непроизвольное, неосознанное выдергивание волос, чаще возникающее у молодых пациентов. Зачастую пациенты и их родители отрицают проблему, в таких случаях возможно остригание волос и наложение окклюзионной повязки. Отрастание волос под повязкой при ее снятии свидетельствует о травме волоса.

Гистопатология
• Большое количество волос в стадии катагена и минимальный воспалительный инфильтрат (рис. 4, а).
• Наличие пигментных скоплений (pigment casts) в волосяном фолликуле (рис. 4, б) [6].
• Признаки травмы (расширенные устья фолликулов, нарушение структуры фолликула, отсутствие волоса при сохранении его оболочек (см. рис. 4, б).

6-5.jpg6-6.jpg

Рубцовые алопеции
Рубцовые алопеции приводят к выпадению волос и формированию атрофии кожи. Наиболее частыми причинами рубцовых алопеций являются красная волчанка, красный плоский лишай и поздняя стадия подрывающего фолликулита. Клиника поздних стадий рубцовых алопеций одинакова, однако на ранних стадиях можно обнаружить специфические признаки. При красном плоском лишае облысение иногда происходит во фронтальной зоне (так называемая фронтальная фиброзная алопеция). Также возможно обнаружение мелких фолликулярных папул в области бровей [7]. Сочетание рубцовой алопеции волосистой части головы, истончения волос в области подмышек и паховой области с фолликулярными папулами известно как синдром Литтла–Лассюэра.
При дискоидной красной волчанке атрофические бляшки могут возникать на других участках кожи, а также слизистых. При фолликулитах подробный сбор анамнеза помогает подтвердить наличие пустул в начале заболевания.
Гистопатология поздних стадий рубцовых алопеций сходна между собой. Важным фактором в дифференциальной диагностике является состав воспалительного инфильтрата. Так, например, при красном плоском лишае и красной волчанке инфильтрат в основном лимфоцитарный, а при подрывном фолликулите смешанный. Имеет значение и расположение инфильтрата по отношению к фолликулу.
6-7.jpg6-8.jpg

Гистопатология красной волчанки волосистой части головы
• Глубокий лимфоцитарный перифолликулярный инфильтрат (рис. 5, а).
• Вакуольные изменения эпидермиса и волосяного фолликула.
• Некроз кератиноцитов в эпидермисе и волосяной воронке.
• Отложения муцина в дерме.
• Изменения эпидермиса соответствуют таковым при других формах волчанки (рис. 5, б).

Гистопатология красного плоского лишая
• Лихеноидный инфильтрат вокруг волосяной воронки (рис. 6).
• Некроз кератиноцитов в эпидермисе и волосяной воронке.
Гистопатология рубцующегося фолликулита
• Склеротические изменения тканей вокруг фолликула (рис. 7, а).
• Смешанный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов (рис. 7, б).
Следует помнить и о грибковых инфекциях и внимательно исследовать волосяной фолликул на предмет спор (рис. 8).