Выпуск: №01 2018

Малоизученные вопросы дерматологии: липоидный некробиоз

1ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы. 119071, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 17;, 2ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАН. 119991, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 38а, корп. 1;, 33АО «Клиника К+31». 119415, Россия, Москва, ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4 marykor@bk.ru
В работе освещены современные данные о липоидном некробиозе, его сочетании с сахарным диабетом, приведены зарубежные и собственные клинические наблюдения. Описаны различные нестандартизированные подходы к терапии данного дерматоза.
Ключевые слова: липоидный некробиоз, сахарный диабет, клинический случай.

Для цитирования: Соркина И.Л., Корсунская И.М., Андриенко Е.С. Малоизученные вопросы дерматологии: липоидный некробиоз. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 15–17. DOI: 10.26442/2414-3537_2018.1.15-17

The insufficiently studied issues of dermatology: necrobiosis lipoidica

I.L.Sorkina1, I.M.Korsunskaya2, E.S.Andrienko3
1Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology and Venereology and Cosmetology of the Department of Health of Moscow. 119071, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 17;
2Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology of the Russian Academy of Sciences. 119991, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 38a, korp. 1;
3“Clinic K+31”. 119415, Russian Federation, Moscow, 
ul. Lobachevskogo, d. 42, str. 4
marykor@bk.ru

The article highlights the current data on lipoid necrobiosis, its combination with diabetes mellitus, foreign and own clinical observations. The article describes various non-standardized approaches to the treatment of this dermatosis.
Key words: necrobiosis lipoidica, diabetes mellitus, clinical case.

For citation: Sorkina I.L., Korsunskaya I.M., Andrienko E.S. The insufficiently studied issues of dermatology: necrobiosis lipoidica. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 15–17. 
DOI: 10.26442/2414-3537_2018.1.15-17

Липоидный некробиоз описан Erich Urban в 1932 г. как «necrobiosis lipoidica diabetorum» [1]. Однако корреляция липоидного некробиоза и диабета до сих пор изучается. В более ранних исследованиях отмечалась четкая связь между этими состояниями [2]. Однако в более поздних исследованиях у части участников с липоидным некробиозом сахарный диабет (СД) отсутствовал, что позволило E.O’Toole и соавт. говорить о липоидном некробиозе как о проявлении СД «в прошлом» [3].
По данным E.Hammer и соавт., обработавших данные 64 133 пациентов с СД 1-го типа (СД 1), страдающих и не страдающих липоидным некробиозом, имелась выраженная корреляция между уровнем гипергликемии и развитием липоидного некробиоза. Они показали, что у пациентов с СД и липоидным некробиозом метаболический контроль был хуже, а длительность диабета больше. Пациенты с липоидным некробиозом получали более высокие дозы инсулина. Однако никаких значительных различий в отношении микроваскулярных осложнений (микроальбуминурия и ретинопатия) между пациентами с липоидным некробиозом и при его отсутствии выявлено не было, но пациенты с липоидным некробиозом отличались повышенным уровнем тиреоидных антител и корреляцией с целиакией. Эти результаты показывают, что патогенетические процессы при липоидном некробиозе отличаются от приводящих к микроальбуминурии и ретинопатии, а также, возможно, играют роль дополнительные иммунологические механизмы [4].
B.Mistry и соавт. приводят данные анализа 622 исследований, посвященных липоидному некробиозу, который показал, что, возможно, контроль гликемии влияет на дальнейший прогноз развития липоидного некробиоза у больных СД, но данных пока недостаточно, чтобы окончательно подтвердить или опровергнуть этот тезис [5].
По другим данным, имеется связь между микроангиопатическими изменениями и гипоксией [6–8], а также предполагается развитие аутоиммунного васкулита [9]. Другими предполагаемыми патогенетическими факторами являются реакция гиперчувствительности замедленного типа, неферментное гликозилирование и другие дефекты при коллагеновой травме, агрегация тромбоцитов, нарушение подвижности нейтрофилов и сосудистая несостоятельность. Отмечается высокая встречаемость 
HLA-DR 4, -B8 и -CW 3 и низкая встречаемость HLA-DR5 и -DR7 [10].
Предположительно, травма также играет роль в развитии липоидного некробиоза, что подтверждается положительным феноменом Кебнера и преимущественной локализацией на передних поверхностях голеней [11].
Липоидный некробиоз начинается как хорошо очерченные папулы или узлы диаметром 1–3 мм с приподнятым активным бортиком, которые становятся восковидными, атрофическими, округлыми бляшками. В начале они коричневато-красной окраски, затем становятся желтоватыми, характерным признаком является атрофия в центре бляшки. Большинство высыпаний локализуется на нижних конечностях [10]. Y.Tokura и соавт. (2003 г.) сообщили о случае липоидного некробиоза на glans penis, представленном эрозивно-язвенным баланитом [12]. Имеются описания атипичной локализации липоидного некробиоза на коже лица и волосистой части головы [13].
Патогистологически отмечается 2 типа изменений. Первый обычно встречается у пациентов с диабетом, носит название «палисадниковый гранулематозный дерматит», тогда как второй носит название «туберкулоидный» тип и доминирует в группе больных без диабета. Большие участки коллагена, подвергшегося некробиозу, присутствуют в нижних двух третях дермы, окруженные клеточным инфильтратом из гистиоцитов, фибробластов и лимфоидных клеток, а также наблюдаются отложения внеклеточных липидов. Плазматические клетки разбросаны среди дегенеративных волокон с разным числом клеток Лангерганса, кровеносные сосуды демонстрируют пролиферацию эндотелия с утолщением стенок сосудов [10, 14].
N.Valecha и соавт. (2017 г.) представлено наблюдение пациентки без СД и с одновременным наличием клинических проявлений липоидного некробиоза, саркоидоза кожи и узловатой эритемы, возможно, являющихся стадиями одного процесса с неизвестным патогенетическим механизмом [15].
Наиболее частым и клинически значимым осложнением липоидного некробиоза является изъязвление (по разным данным от 25 до свыше 30% случаев) [10, 16]. По некоторым данным, отмечается ассоциация изъязвившегося липоидного некробиоза и проявлений метаболического синдрома. Из 10 пациентов с изъязвившимся липоидным некробиозом, приведенных в этом исследовании, у 30% наблюдался СД 1, у 40% – СД 2, у 60% – артериальная гипертензия, ожирение и гиперхолестеринемия [16].
3.jpg
Под нашим наблюдением находилась пациентка К. (79 лет), которая обратилась с высыпаниями в области задней поверхности правой голени (рис. 1). У больной имелись следующие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса (артериальная гипертензия 3-й степени, риск 
4.jpg4-й). Недостаточность кровообращения – IIа. Варикозная болезнь нижних конечностей. Экзогенно-конституциональное ожирение 3-й степени. Впервые при обследовании выявлен СД 2. При гистологическом обследовании очага картина соответствует липоидному некробиозу.
К нам обратилась пациентка С. (56 лет) с жалобами на появление высыпаний на коже передней поверхности обеих голеней (рис. 2, 3). Первый очаг появился 2 года назад на правой ноге. К врачам не обращалась, не лечилась. Свежие высыпания появились 3 мес назад на левой голени. Из сопутствующих заболеваний стоит отметить варикозную недостаточность и ожирение 1-й степени, СД отсутствует. Гистологически картина соответствует липоидному некробиозу: некробиоз соединительной ткани, гранулематозное воспаление нижних слоев дермы, в участках некробиоза выявляются внеклеточно расположенные зерна фосфолипидов и холестерина.
Исходя из имеющихся данных, не существует никакой адекватной терапии липоидного некробиоза, имеющиеся предложения по методам лечения базируются на описаниях клинических случаев и небольших групп пациентов [11]. 
Традиционно для лечения липоидного некробиоза используются: системные и топические стероиды, внутриочаговое введение стероидов, никотинамид, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, наружный третиноин, наружно препараты бычьего коллагена, гипербарическая оксигенация [17]. В последние годы появился ряд работ, посвященных препаратам эфиров фумаровой кислоты [18]. Циклоспорин был успешно использован при изъязвляющихся процессах в дозе 2,5 мг/кг в сутки [19, 20]. Применяются антималярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) в течение 3–6 мес [21, 22]. Проводятся исследования эффективности ингибиторов фактора некроза опухоли a [23–26]. Есть отдельные работы, посвященные фотодинамической и ПУВА-терапии при липоидном некробиозе [27–29]. Активно обсуждается применение наружно 0,1% мази такролимуса, эффективность которого несколько выше в случаях с изъязвлением [30, 13].
В целом в связи с туманностью представлений о патогенезе липоидного некробиоза и отсутствием больших контролируемых исследований по эффективности терапии в настоящее время не сформировано четких клинических рекомендаций по тактике лечения в отношении этого дерматоза.

Сведения об авторах
Соркина Ирина Леонидовна – канд. мед. наук, ГБУЗ МНПЦДК
Корсунская Ирина Марковна – д-р. мед. наук, проф., зав. лаб. физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН ЦТП ФХФ. E-mail: marykor@bk.ru
Андриенко Екатерина Сергеевна – врач-дерматовенеролог, «Клиника К+31».