Выпуск: №01 2018

Воспалительные заболевания кожи: васкулиты и васкулопатии

1Университет штата Нью-Йорк, Медицинский центр Даунстейт, США, Нью-Йорк, Бруклин;, 2Dermatologikum Clinic. 120354, Germany, Hamburg, Stephansplatz, 5 viktoriakozlovskaya@yahoo.com
Кожные васкулиты представляют собой группу воспалительных заболеваний, поражающих сосуды различного калибра. Они могут быть первичными, а также вторичными, вследствие системных заболеваний. Васкулиты классифицируются на основании размера вовлеченного сосуда. Самой многочисленной группой васкулитов являются лейкоцитокластические васкулиты, которые поражают мелкие сосуды и характеризуются отложениями фибрина в стенках сосудов и лейкоцитоклазией. В данной статье мы рассмотрим наиболее частые формы лейкоцитокластических васкулитов, включающие болезнь Шенлейн–Геноха, острый геморрагический отек детей (болезнь Финкельштейна) и уртикарный васкулит. Также будут описаны хронические варианты лейкоцитокластических васкулитов, такие как гранулема лица и стойкая возвышающаяся эритема. В данной статье будут описаны и гистопатологические признаки васкулопатий.
Ключевые слова: лейкоцитокластический васкулит, ливедо-васкулит, болезнь Шенлейн–Геноха, острый геморрагический отек детей, уртикарный васкулит, гранулема лица и стойкая возвышающаяся эритема.

Для цитирования: Козловская В.В., Бёер-Ауер А. Воспалительные заболевания кожи: васкулиты и васкулопатии. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 28–31. 
DOI: 10.26442/2414-3537_2018.1.28-31

Inflammatory skin diseases: vasculitis and vasculopaties

V.V.Kazlouskaya1, A.Böer-Auer2
1SUNY Downstate Medical Center. USA, New-York, 450 Clarkson Street, 11203;
2Dermatologikum Clinic. Germany, Hamburg, 120354, Stephansplatz, 5
viktoriakozlovskaya@yahoo.com

Cutaneous vasculitis is a group of conditions that affect blood vessels of different caliber. It may be primary disease or secondary one, associated with a variety of systemic conditions. Vasculitis is classified based on the caliber of the vessel involved. The largest group of cutaneous vasculitis is leukocytoclastic vasculitis (LCV), which affects small vessels and is characterized by fibrin deposits in a vessel wall and leukocytoklasia. Herein, we will discuss the most common forms of LCV, including Henoch–Schönlein purpura, infantile acute hemorrhagic edema of infancy (Finkelstein’s disease) and urticarial vasculitis. Chronic forms of LCV (granuloma faciale and erythema elevatum diutinum) also will be discussed. In this article, we also describe histopathology of occlusive vasculopaties.
Key words: leukocytoclastic vasculitis, livedo reticularis, Henoch–Schonlein puroura, acute hemorrhagic edema of infancy, urticarial vasculitis, granuloma faciale, erythema elevatum diutinum.

For citation: V.V.Kazlouskaya, Böer-Auer A. Inflammatory skin diseases: vasculitis and vasculopaties. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 28–31. DOI: 10.26442/2414-3537_2018.1.28-31

Васкулиты

Васкулиты – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся поражением сосудов кожи. Этиология васкулитов различна, как и их проявления, которые могут быть ограничены только кожей или же являться симптомом системного заболевания. Иногда патоморфологические признаки вторичного васкулита можно наблюдать при разнообразных острых воспалительных процессах (например, укусы насекомых). 
Существуют различные классификации васкулитов, одна из наиболее популярных – классификация по размеру пораженного сосуда. К васкулитам мелких сосудов (в основном венул и мелких артериол) относят лейкоцитокластический васкулит. Узелковый периартериит и индуративная эритема поражают сосуды мелкого и среднего калибра. Индуративная эритема обсуждалась в статье «Панникулиты» [1], поскольку при данном состоянии васкулит сопровождается воспалением подкожно-жировой клетчатки. Гигантоклеточный темпоральный артериит и артериит Такаясу являются примерами васкулитов крупных сосудов. Тромбофлебит возникает при воспалении вен.
Точно диагностировать васкулит можно только при помощи биопсии. Основными патоморфологическими критериями васкулита мелких сосудов являются наличие фибрина в стенке сосуда, воспалительный инфильтрат в стенке сосуда, а также лейкоцитоклазия (фрагментация нейтрофилов). 

Лейкоцитокластический васкулит

Лейкоцитокластические васкулиты – группа заболеваний, при патоморфологическом исследовании которых выявляются отложения фибрина в стенках мелких сосудов наряду с лейкоцитоклазией. 
Клинические проявления лейкоцитокластического васкулита могут быть разнообразны. Например, диапедез эритроцитов проявляется клинически высыпаниями в виде пурпуры, повреждения эпидермиса из-за нарушения трофики приводят к импетигенизации, изъязвлению и некрозу. Состояние зачастую сопровождается артралгиями, болями в мышцах, недомоганием и температурой. Лейкоцитокластический васкулит, длящийся в течение нескольких лет, проявляется в виде стойкой возвышающейся эритемы и гранулемы лица.
Причины лейкоцитокластического васкулита чаще всего не выявляются, однако из наиболее известных причин стоит отметить инфекции, некоторые медикаменты, системные аутоиммунные заболевания (красная волчанка, дерматомиозит). Отложения иммунных комплексов и хемотаксис нейтрофилов в ответ на поражение сосудов являются основными патологическими процессами.
Болезнь Шенлейн–Геноха является наиболее частой формой лейкоцитокластического васкулита и проявляется геморрагическими пальпируемыми высыпаниями на нижних конечностях. Заболевание чаще возникает у детей и молодых пациентов после перенесенных заболеваний верхнего дыхательного тракта и проходит без осложнений, несмотря на системные симптомы у ряда пациентов. У лиц более старшего возраста повышен риск развития поражения почек [2]. Характерным признаком болезни Шенлейн–Геноха является наличие отложений иммуноглобулина (Ig) А в стенках сосудов, что выявляется методом прямой иммунофлюоресценции. Биопсию при лейкоцитокластическом васкулите следует брать из наиболее свежего очага, желательно два биоптата (один для гистопатологии и второй для прямой иммунофлюоресценции).
Болезнь Финкельштейна (острый геморрагический отек детей) также является разновидностью лейкоцитокластического васкулита [3]. Клиническая картина характеризуется округлыми или кольцевидными геморрагическими очагами на лице и конечностях. Обычно дети активны, и системные проявления отсутствуют. Отложений IgА при болезни Финкельштейна не отмечается.
Уртикарный васкулит – еще одна разновидность лейкоцитокластического васкулита, клинически характеризующаяся высыпаниями, напоминающими крапивницу, которые не проходят в течение 24 ч. У некоторых пациентов с уртикарным васкулитом отмечается сниженный уровень комплемента. Такие пациенты имеют более тяжелое течение заболевания и повышенный риск развития поражения почек [4].
Гистопатология:
• Воспалительный инфильтрат вокруг сосудов, состоящий в основном из нейтрофилов и их фрагментов (так называемая «ядерная пыль» нейтрофилов).
• Отложения фибрина в стенках сосудов, так называемый «фибриноидный некроз» (могут отсутствовать на ранних стадиях).
• Диапедез эритроцитов (рис. 1, 2).
• Могут быть вторичные изменения эпидермиса (некроз, изъязвление).
• При прямой иммунофлюоресценции могут быть выявлены отложения IgG или М, а также C3. Отложения IgА обнаруживаются при болезни Шенлейн–Геноха.
18.jpg

Гранулема лица и стойкая возвышающаяся эритема

Гранулему лица и стойкую возвышающуюся эритему зачастую относят к хроническим васкулитам, хотя на поздних стадиях гистопатологические признаки васкулита могут уже отсутствовать. 
Гранулема лица – редкий дерматоз, клинически характеризующийся одиночными или множественными папулами и бляшками коричневатого цвета. Высыпания обычно локализуются только на коже лица [5].
Стойкая возвышающаяся эритема, напротив, локализуется на конечностях и выглядит в виде красноватых или желтоватых папул и узлов. Описаны ассоциации с IgA моноклональной гаммопатией и аутоиммунными заболеваниями.
Гистопатология:
• Диффузный смешанный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов (рис. 3).
• На ранних стадиях отмечаются отложения фибрина в стенках сосудов и лейкоцитоклазия.
• При гранулеме лица верхняя часть дермы обычно не поражена (так называемая зона Гренца); рис. 3.
• В поздних стадиях стойкой возвышающейся эритемы отмечается фиброз, и патоморфологическая картина может напоминать дерматофиброму с небольшими скоплениями нейтрофилов [6].
19.jpg

Узелковый периартериит

Узелковый периартериит – воспалительное заболевание сосудов мелкого и среднего калибра. Обычно поражаются различные органы (почки, желудочно-кишечный тракт, нервная система). Кожа поражается только в 10–15% случаев. Типичная клиническая картина проявления на коже включает в себя узлы, склонные к изъязвлению на нижних конечностях. Обычно больные жалуются на недомогание, потерю массы тела, артралгии или боли в мышцах. Течение узелкового периартериита различно. При фульминантном течении и развитии почечной недостаточности возможны смертельные исходы заболевания. При изолированном поражении кожи прогноз более благоприятный, однако узлы могут рецидивировать и заболевание может иметь хронический характер [7].
Причины заболевания чаще всего выявить не удается, в некоторых случаях отмечается связь с гепатитами В и С. Для постановки верного диагноза важно взятие достаточно глубокой биопсии с наличием подкожно-жировой клетчатки. Если поражение характеризуется изъязвлением, то биопсию следует брать ближе к центру, а не с периферии очага.
Гистопатология:
• Утолщение стенки сосудов среднего калибра с отложениями фибрина.
• Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов и нейтрофилов, лейкоцитоклазия отмечается редко.
• Поражение долей подкожно-жировой клетчатки обычно отсутствует (в отличие от индуративной эритемы); рис. 4.

Поверхностный тромбофлебит

Поверхностный тромбофлебит – воспаление подкожных вен, проявляющееся подкожными болезненными тяжами. Причинами подкожного тромбофлебита являются чаще всего состояния, вызывающие повышенную свертываемость крови. Следует помнить, что поверхностный тромбофлебит может быть ранним признаком злокачественных новообразований. 
Гистопатология поверхностного тромбофлебита схожа с таковой при узелковом периартериите, с тем отличием, что поражается вена, а не артерия (рис. 5). Отличить вену при наличии воспаления не так легко, при этом помогают следующие признаки – наличие складок внутренней оболочки, слои гладких мышц вперемешку с волокнами коллагена. Специальные окраски для эластических и мышечных волокон могут помочь в дифференциальной диагностике.
20.jpg

Васкулопатии

Термином «васкулопатии» обозначают состояния, похожие на васкулиты, однако при них отсутствует воспалительный инфильтрат в стенках сосудов. При гистопатологическом исследовании васкулопатий отмечаются тромбы в просвете сосуда, иногда фибриноидный некроз. Примерами васкулопатий являются дефициты протеинов С и S, мутации гена протромбина, синдром внутрисосудистого свертывания, криоглобулинемии, различные эмболы, антифосфолипидный синдром, ливедо-васкулит. И хотя на основании патоморфологической картины причину васкулопатии установить часто невозможно, при выявлении признаков наличия сосудистых тромбов в кожной биопсии необходимо проведение ряда диагностических мероприятий для выявления их этиологии.

Ливедо-васкулит

Ливедо-васкулит является проявлением коагулопатий и ассоциируется с дефицитом протеина С, мутацией фактора V Лейден и других факторов свертывания крови, а также красной волчанкой. Заболевание проявляется в виде болезненных язв на нижних конечностях, заживающих в виде атрофических рубцов. 
Сетчатое ливедо – более широкий термин, которым обозначают характерную картину в виде фиолетовых пятен, образующих сетчатый рисунок. Причин сетчатого ливедо множество, включая васкулопатии, вазомоторные состояния и побочное действие лекарств (например, амантадина). Ливедо-васкулит может, хоть и редко, сопровождаться признаками сетчатого ливедо.
Гистопатология:
• Фибриноидные тромбы в просветах сосудов мелкого и среднего калибра.
• Отложения фибрина в стенках сосудов без выраженной лейкоцитоклазии (рис. 6).

Сведения об авторах
Козловская Виктория Владимировна – канд. мед. наук, каф. дерматологии Медицинского центра Даунстейт Университета штата Нью-Йорк. 
E-mail: viktoriakozlovskaya@yahoo.com
Böer-Auer Almut – PD Dr. med., Clinic Dermatologikum Hamburg