Выпуск: №01 2018

Герпетическая инфекция в практике дерматолога

Для цитирования: Герпетическая инфекция в практике дерматолога. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 36–38. 
DOI: 10.26442/2414-3537_2018.1.36-38

Herpes virus infection in dermatology

For citation: Herpes virus infection in dermatology. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 36–38. DOI: 10.26442/2414-3537_2018.1.36-38

Герпетическая инфекция (от греч. herpes – «ползучий») – одна из наиболее распространенных, плохо контролируемых и социально значимых инфекций человека. В последнее десятилетие проблема обусловлена ростом числа больных с разнообразными клиническими формами заболевания: поражением кожи, слизистых оболочек, глаз, внутренних органов, нервной системы1.


Смертность от вирусных инфекций 
(Всемирная организация здравоохранения)1

1 - Вирусный гепатит 35,8%
2 - Герпетическая инфекция 15,8%
Другие вирусные инфекции 

Семейство Herpesviridae

Более 80 представителей
8 представителей для человека наиболее патогенны (Human herpes virus, вирус герпеса человека – ВГЧ)

Подсемейства
(в зависимости от типа клеток, в которых протекает инфекционный процесс, характера репродукции вируса, структуры генома, молекулярно-биологических и иммунологических особенностей)

a-Герпес-вирусы
Быстрая репликация вируса и цитопатическое действие на культуры инфицированных клеток. Репродукция протекает в разных типах клеток, вирусы могут сохраняться в латентной форме, преимущественно в ганглиях

• ВПГ-1
• ВПГ-2
• ВВЗ

Генитальный герпес

Хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса 
1 и/или 2-го типа (ВПГ-1, 2)2.

Заболеваемость
14,2 случая на 100 000 населения в России
   • в возрасте от 0 до 14 лет – 0,1 случая на 100 000 населения
   • в возрасте 15–17 лет – 8,5 случая на 100 000 населения
   • в возрасте старше 18 лет – 17,2 случая на 100 000 населения

Опоясывающий герпес

Герпес Zoster, опоясывающий лишай – вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации ВГЧ 3-го типа – ВГЧ-3 
(вирус Vаricella Zoster – вирус Варицелла–Зостер, ВВЗ) 
и характеризующееся воспалением кожи (с появлением преимущественно пузырьковых высыпаний на фоне эритемы в области дерматома) и нервной ткани (задних корешков спинного мозга и ганглиев периферических нервов)2.

Заболеваемость
0,4–1,6 случая заболевания на 1 тыс. человек в год у лиц в возрасте до 20 лет
4,5–11,8 случая на 1 тыс. человек в год в старших возрастных группах

b-Герпес-вирусы
Поражают разные виды клеток, вызывая цитомегалию, могут вызывать иммуносупрессивные состояния. Инфекция может принимать генерализованную или латентную форму, в культуре клеток легко возникает персистентная инфекция
• ЦМВ
• ВГЧ-6
• ВГЧ-7

g-Герпес-вирусы
Тропность к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоцитам), в которых они длительно персистируют и которые могут трансформировать, вызывая лимфомы, саркомы
• ВЭБ
• ВГЧ-8


Генитальный герпес
Клиническая картина
Субъективные симптомы:
• болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области;
• зуд, боль, парестезии в области поражения;
• болезненность во время половых контактов (диспареуния);
• при локализации высыпаний в области уретры – зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
• при вагинальной локализации высыпаний – слизисто-гнойные вагинальные выделения;
• общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве.

Объективные симптомы (типичная форма):
• Гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области поражения.
• Единичные или множественные везикулезные элементы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральные, на гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения.
• После вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2–4 мм, соответственно числу бывших пузырьков, или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата.
• Увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

Терапия
Основные подходы этиотропной терапии:
• Терапия первичной герпетической инфекции.
• Терапия рецидива инфекции – обычная/импульсная.
• Терапия профилактическая – пролонгированная2,3.

Принцип рациональной терапии – раннее начало лечения (в первые 24 ч)3.

Основное направление в лечении – применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир), которые блокируют репликацию ВПГ2.


Опоясывающий герпес
Клиническая картина
Продромальный период:
• Боль и парестезии в области пораженного дерматома (реже – зуд, покалывание, жжение). 
• Боль может отсутствовать у пациентов в возрасте до 30 лет с нормальным иммунитетом.

Период клинических проявлений:
• У большинства пациентов общеинфекционные симптомы: гипертермия, увеличение региональных лимфатических узлов, изменения ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза).
• Элементы сыпи расположены и распределены с одной стороны и ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия.
• Высыпания имеют короткую эритематозную фазу, после чего быстро появляются папулы.
• В течение 1–2 дней папулы превращаются в везикулы – везикулярная форма опоясывающего герпеса.
• Пустулизация везикул начинается через 1 нед или раньше после появления первичных высыпаний.

Период разрешения и клинического выздоровления:
• Через 3–5 дней на месте везикул появляются эрозии и образуются корочки, которые обычно исчезают к концу 3 или 4-й недели заболевания.
• Чешуйки, а также гипо- или гиперпигментация могут оставаться и после разрешения высыпаний опоясывающего герпеса.

Терапия
Основные подходы:
• противовирусная терапия;
• противовоспалительная терапия;
• обезболивающая терапия3.

Чаще всего все три подхода требуется сочетать3.


Назначение противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) наиболее эффективно в первые 72 ч развития клинических проявлений заболевания2.

Противовирусная терапия как основное направление лечения


Первым из группы ациклических нуклеозидов был создан ацикловир. Механизм действия препарата основан на нарушении репликации вируса посредством образования ацикловира трифосфата из тимидинкиназы ВПГ-1 в инфицированных клетках. Однако недостатком препарата стала низкая биодоступность ацикловира и вытекающая отсюда необходимость многократного приема в течение 1 сут строго через каждые 4–5 ч1.

Валвир (валацикловир)


L-валиновый эфир молекулы ацикловира, биодоступность препарата выше, чем у ацикловира (54% по сравнению с 10–30%). Благодаря этому кратность дозирования лекарственного средства сокращается и увеличивается комплаентность терапии3.
Эпизодическая терапия валацикловиром и при лечении первичной герпетической инфекции, и лечении рецидива герпетической инфекции составляет 500 мг 2 раза в сутки, что, несомненно, удобно для пациентов, так как при терапии ацикловиром прием препарата составляет 200 мг 5 раз в сутки3. Курс терапии препаратом Валвир 1000 мг удобен для пациента с опоясывающим герпесом: терапия требует 3 таблетки в сутки, а не 6×2, кратность приема Валвира 3 раза в сутки, а не через каждые 4 ч3.
Постоянное присутствие препарата в организме обеспечивает снижение числа рецидивов и решает многие проблемы, связанные с осложнениями герпетической инфекции3.

Ацикловир, основной метаболит валацикловира, in vitro обладает специфической ингибирующей активностью в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2, ВВЗ и вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ) и ВГЧ-6. Ингибирует синтез вирусной ДНК сразу после фосфорилирования4.