Выпуск: № 02 2018

Сосудистые изменения в клинике розацеа

1АО «Клиника К+31». 119415, Россия, Москва, ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4; 2ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы. 119071, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 17; 3ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАН. 119991, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 38а, корп. 1 marykor@bk.ru
В работе приводятся данные о нарушении микроциркуляции при розацеа и его влиянии на течение заболевания. Рассмотрены разные терапевтические подходы к лечению розацеа с учетом сосудистых изменений. Описан собственный опыт применения ангиопротекторов в комплексной терапии данной дерматологической патологии.
Ключевые слова: розацеа, ангиопротекторы, сосудистые изменения.

Для цитирования: Соркина И.Л., Сакания Л.Р., Пирузян А.Л., Корсунская И.М. Сосудистые изменения в клинике розацеа. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 8–10. 
DOI: 10.26442/2414-3537_2018.2.8-10

Vascular changes in rosacea clinic

I.L.Sorkina1, L.R.Sakaniya2, A.L.Piruzyan3, I.M.Korsunskaya3
1“Clinic K+31”. 119415, Russian Federation, Moscow,
ul. Lobachevskogo, d. 42, str. 4;
2Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology and Venereology and Cosmetology of the Department of Health of Moscow. 119071, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 17;
3Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology of the  Russian Academy of Sciences. 119991, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 38a, korp. 1
marykor@bk.ru

The paper presents data on the violation of microcirculation in rosacea and its influence on the course of the disease. Different therapeutic approaches to the treatment of rosacea taking into account vascular changes are considered. The authors describe their own experience of using angioprotectors in the complex therapy of this dermatological pathology.
Key words: rosacea, angioprotectors, vascular changes.

For citation: Sorkina I.L., Sakaniya L.R., Piruzyan A.L., Korsunskaya I.M. Vascular changes in rosacea clinic. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 8–10. DOI: 10.26442/2414-3537_2018.2.8-10 

Розацеа – хроническое заболевание кожи лица, характеризующееся приливами, гиперемией кожи лица, формированием папул и пустул, телеангиэктазиями, частым вовлечением в процесс органа зрения и формированием специфических фиматозных очагов.
Несмотря на остающуюся неизвестной этиологию розацеа, несомненной является существенная роль изменений микроциркуляции в патогенезе этого заболевания. Широко известен характерный для прерозацеа феномен так называемой «эритемы стыда», или преходящей эритемы. А.В.Самцов приводит данные G.Burnstock (1971 г.) о том, что преходящая эритема обусловлена двумя механизмами вазодилатации: влиянием на сосуды гуморальных факторов и нервных импульсов [1, 2]. T.Ryan (1976 г.) установил, что сосуды в области лица крупнее, многочисленнее и ближе расположены к поверхности, чем на других участках [3].
Более поздние исследования посвящены влиянию вазоактивных субстанций на патологический процесс при розацеа. Так, по данным J.Smith и соавт. (2007 г.), экспрессия рецепторов фактора эндотелиального сосудистого роста увеличивается, но не в эндотелии. Фактор эндотелиального сосудистого роста представлен в эпидермисе и эпителии и продуцируется клетками воспаления [4]. В данном случае, по мнению авторов, связывание рецепторов с лигандом может вызывать сосудистые изменения и клеточную инфильтрацию, которые наблюдаются при розацеа.
Также при данном дерматозе отмечается увеличение количества рецепторов в сосудах кожи и сыворотке крови к вазоактивному интестинальному пептиду, вызывающему приливы крови к коже лица (U.Wollina, 1996, D.Lange и соавт., 1999) [5, 6]. Помимо вазоактивного интестинального пептида приливы способны вызывать пентагастрин, эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин, субстанция Р.
По мнению Н.Н.Потекаева и соавт. (2007 г.), сосудистые изменения при розацеа, скорее всего, вызваны двумя взаимосвязанными патологическими процессами: нарушением тонуса и целостности сосудистой стенки и дезорганизации соединительной ткани [7]. Результатом этих процессов является формирование стойкого расширения кровеносных сосудов кожи, клинически проявляющегося эритемой и телеангиэктазиями.
Особое патогенетическое значение отводится нарушению регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица, в частности на лицевую вену. Вследствие этого возникают замедление перераспределения кровотока и венозный стаз в области оттока лицевой вены, соответствующей наиболее частой топографии розацеа. В область оттока лицевой вены включается также конъюнктива, что может объяснять частое вовлечение глаз при этом заболевании.
По данным Е.С.Панкиной (2008 г.), при розацеа отмечаются аномалии эндотелия капилляров, представленные его утолщением, разрывами базальной мембраны и недостаточно плотным сочленением клеток эндотелиального слоя [8]. Согласно показателям, приведенным в этой работе, объемная скорость кровотока на пораженных участках при эритематозной розацеа на 25% выше, чем на непораженных участках, а при папулезной и гипертрофической стадиях розацеа на 10% ниже, чем в непораженных зонах. Кроме того, автор указывает на нарушения микроциркуляции в различных областях, в том числе коже тыла кисти, что свидетельствует, по мнению автора, о системных сосудистых нарушениях при розацеа.
Однако, по данным G.Fonseca и соавт. (2011 г.), капилляроскопия ногтевого ложа при розацеа не выявляет каких-либо специфических изменений [9]. Что касается поражения кожи лица при розацеа, P.Rosina и соавт. (2005 г.) с помощью видеокапилляроскопии установили, что у больных с розацеа, по сравнению с больными себорейным дерматитом лица, отмечаются неоангиогенез, более выраженные телеангиэктазии и больший диаметр сосудов [10].
Учитывая существенную роль микроциркуляторных изменений при розацеа, совершенно оправданными представляются работы по применению ангиопротекторов при розацеа. Так, Н.В.Цискаришвили и соавт. приводят данные по эффективности препарата, содержащего витамин С, цинк и селен, применявшегося в комплексном лечении у больных с эритематозно-телеангиэктатической розацеа [11].
Также лечение эритематозной розацеа может включать в себя препараты с вазоконстрикторным действием, включая миртазапин (a-адреноблокаторы), пропранолол (b-адреноблокаторы) или карведилол (a-b-адреноблокаторы) [12]. В последнее время стал очень активно применяться бримонидин – высокоселективный a2-адреноагонист для наружного применения в виде 0,33% геля [13, 14].
В диссертационной работе Е.С.Панкиной (2008 г.) показана эффективность применения Беллатаминала и ксантинола никотината при эритематозной розацеа [8]. Также Е.С.Панкина предложила использовать сулодексид в лечении розацеа в связи с тем, что препарат оказывает эндотелиопротективное действие. С.Т.Павлов и соавт. считали эффективным при розацеа применение витаминов группы В и никотиновой кислоты (1975 г.) [15].
Наш предшествующий клинический опыт ведения больных с розацеа показал наличие сосудистых изменений, в частности расширение диаметра и увеличение количества кровеносных сосудов в пораженных участках кожи [16]. В связи с этим на сегодняшний день нами в  комплексной терапии эритематозной и папуло-пустулезных форм заболевания на ряду с витаминами группы В применяются препараты, нормализующие микроциркуляцию, а именно кальция добезилат (Докси-Хем).
Целесообразность включения в схему лечения розацеа ангиопротектора кальция добезилата (препарат Докси-Хем) объясняется его влиянием на многие патологические звенья заболевания. Препарат уменьшает повышенную проницаемость сосудов в ответ на действие серотонина, брадикинина и гистамина; увеличивает резистентность стенок сосудов за счет усиления синтеза NO и ингибирования эндотелина-1; способствует уменьшению воспалительного процесса, замедляя выброс провоспалительных цитокинов; тормозит патологический ангиогенез, ингибируя чрезмерную экспрессию FGF и VEGF-факторов; улучшает микроциркуляцию и дренажную функцию лимфатических сосудов, действуя как антиоксидант, сохраняя функции эндотелия [17]. Хронический венозный стаз при розацеа запускает механизмы внутрисосудистой коагуляции за счет взаимодействия факторов свертывания плазмы и тканевого фактора. Реологический механизм в виде профибринолитического эффекта наиболее выражен у кальция добезилата (Докси-Хем). Дозозависимые микроциркуляторные эффекты препарата снижают агрегацию тромбоцитов путем ингибирования простагландинов, а также уменьшают агрегацию эритроцитов и их вязкость [18]. Как ингибитор VEGF-индуцируемой пролиферации эндотелиальных клеток кальция добезилат был продемонстрирован в исследовании J.Angulo и соавт. in vitro и in vivo [19]. Применение кальция добезилата как ингибитора FGF в лечении ранних проявлений розацеа описывает в своей работе P.Cuevas и соавт. Авторы делают вывод, что препарат может применяться для лечения розацеа и других заболеваний, зависящих от патологического ангиогенеза [20].
Нами препарат Докси-Хем назначается в рамках комплексной терапии розацеа по 500 мг 3 раза в сутки в течение 2–3 нед с последующим снижением дозировки до 500 мг 1 раз в сутки еще на 3–4 мес [21]. Такая схема терапии позволяет добиться стойкого уменьшения гиперемии и отечности кожных покровов, уменьшения телеангиэктазии (оставшиеся элементы можно подвергнуть косметологической коррекции); рис. 1, 2.
1.jpg2.jpg
Ввиду одновременного влияния кальция добезилата на несколько звеньев патогенетического процесса сокращается количество применяемых пациентами препаратов, что значительно повышает комплаентность проводимого лечения. Полученные результаты нашего наблюдения свидетельствуют о клинической эффективности кальция добезилата (Докси-Хем) и дают возможность рекомендовать его в рамках комплексной терапии розацеа.

Сведения об авторах
Соркина Ирина Леонидовна – канд. мед. наук, врач, АО «Клиника К+31»
Сакания Луиза Руслановна – врач-дерматовенеролог ГБУЗ МНПЦДК, мл. науч. сотр. ФГБУН ЦТП ФХФ
Пирузян Лев Арамович – д-р мед. наук, гл. науч. сотр. ФГБУН ЦТП ФХФ
Корсунская Ирина Марковна – д-р. мед. наук, проф., зав. лаб. физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН ЦТП ФХФ. E-mail: marykor@bk.ru