Выпуск: № 02 2018

Крупнобляшечный парапсориаз: клинико-диагностические критерии и современные возможности терапии

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 belka-1147@mail.ru
В статье приведены сведения о редком дерматозе – крупно-бляшечном парапсориазе, который, по современным представлениям, является лимфомой кожи с медленной злокачественной прогрессией. Рассмотрены возможные причины возникновения, клинические проявления, методы диагностики, дифференциальной диагностики и терапии данной патологии. Приведено собственное клиническое наблюдение случая крупнобляшечного парапсориаза с длительным течением заболевания. Описан хороший терапевтический эффект от длительного курса ПУВА-терапии в сочетании с топическими глюкокортикоидами.
Ключевые слова: крупнобляшечный парапсориаз, лимфома, наружные глюкокортикостероиды, ПУВА-терапия.

Для цитирования: Белоусова Т.А., Каиль-Горячкина М.В., Тавитова А.Р. Крупнобляшечный парапсориаз: клинико-диагностические критерии и современные возможности терапии. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 11–14. DOI: 10.26442/2414-3537_2018.2.11-14

Large plaque parapsoriasis: 
clinical diagnostic criteria and possibilities 
of therapy

T.A.Belousova, M.V.Kail-Goriachkina, A.R.Tavitova
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
belka-1147@mail.ru

The article presents information about rare dermatosis – large plaque parapsoriasis, which is a lymphoma of the skin with a slow malignant progression. Presents causes, clinical manifestation, methods of diagnosis, differential diagnosis and therapy of this pathology.
Own clinical observation of the case of large plaque parapsoriasis with a long course of the disease is given. A good therapeutic effect of a long course of PUVA therapy in combination with topical glucocorticoids is described.
Key words: large plaque parapsoriasis, lymphoma, topical corticosteroids, PUVA therapy.

For citation: Belousova T.A., Kail-Goriachkina M.V., Tavitova A.R. Large plaque parapsoriasis: clinical diagnostic criteria and possibilities of therapy. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 11–14. 
DOI: 10.26442/2414-3537_2018.2.11-14

Термин «парапсориаз» впервые был предложен французским дерматологом Л.Броком в 1902 г. Термин объединял в одну группу ряд хронических воспалительных дерматозов, клинические проявления которых включали пятна и/или бляшки, покрытые мелкопластинчатыми чешуйками без выраженных субъективных ощущений. Л.Брок выделил три формы пара-псориазов: каплевидный, бляшечный, лихеноидный. В настоящее время, согласно последним Федеральным клиническим рекомендациям по дерматовенерологии, группа парапсориаза включает ряд гетерогенных по клиническим проявлениям, патоморфологии и течению дерматозов. В эту группу входят питириаз лихеноидный и оспоподобный острый Мухи–Габермана, хронический лихеноидный питириаз типа Юлиусберга, питириаз лихеноидный хронический, лимфоматозный папулез, мелкобляшечный и крупнобляшечный (КБПП) парапсориазы. Некоторые зарубежные авторы рассматривают лимфоматозный папулез как отдельное лимфопролиферативное заболевание и не включают его в группу парапсориаза [1, 2].
Этиологии и патогенезу парапсориаза посвящено множество публикаций, но, несмотря на это, ученые до настоящего времени не пришли к единому мнению. Сам Л.Брок рассматривал описанное им заболевание как «реакцию кожи на разнообразные случайные причины». Большое значение в возникновении парапсориазов придается перенесенным инфекциям и имеющимся сопутствующим заболеваниям. Некоторые авторы предполагают, что данный дерматоз развивается на фоне психических травм. Было отмечено, что у 68% больных бляшечным парапсориазом заболевание началось после перенесенного сильного стресса. По мнению других дерматологов, бляшечный парапсориаз является реакцией кожи на хроническую эндогенную интоксикацию, связанную с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [3].
В последнее время активно обсуждаются иммунные механизмы развития парапсориаза. Установлено, что для заболеваний группы парапсориаза характерны T-клеточные лимфопролиферативные расстройства. Во многих случаях они являются моноклональными нарушениями. Было показано, что в патогенезе этих дерматозов важную роль играют T-клетки, которые опосредуют большинство воспалительных кожных заболеваний. Они принадлежат к ассоциированной с кожей лимфоидной ткани и перемещаются между кожей и T-клеточными доменами периферических лимфоузлов по лимфе и кровотоку [2, 4].
В современной клинической практике особое внимание уделяется КБПП, который рассматривается многими дерматологами как заболевание доброкачественной зоны грибовидного микоза. У многих пациентов дерматоз протекает как моноклональная пролиферация лимфоцитов, которые обладают способностью перемещаться между кожей и другими тканями. При этом частота дальнейшей злокачественной трансформации значительно варьирует – от 0 до 40% (в среднем около 10%) [1, 2].
В очагах КБПП методами электронной микроскопии и цитофотометрии в инфильтрате было обнаружено много недифференцированных лимфоцитов и активных гистиоцитов, а также ультраструктурные признаки клеток Сезари (до 30%), что дает основание считать КБПП начальной стадией лимфомы [4].
В исследовании, проведенном L.Vakeva и соавт., было установлено, что из 36 больных с диагнозом КБПП у 12 пациентов произошла трансформация процесса в грибовидный микоз в среднем за 6 лет. У этих пациентов развитие лимфомы произошло в результате клональной эволюции неопластических T-клеток, возникших из поликлональных популяций в связанной с кожей лимфоидной ткани [5].
Таким образом, в настоящее время как отечественные, так и зарубежные дерматологи рассматривают КБПП как раннюю стадию лимфомы.
В последнее время активно обсуждается роль вируса герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8) в патогенезе КБПП. Ассоциация ВГЧ-8 с КБПП оценивалась в ряде исследований, проведенных в разных странах. Sander и соавт. обследовали пациентов с лимфопролиферативным расстройством и обнаружили ВГЧ-8 в 33% образцов кожи у пациентов с КБПП. Однако французские дерматологи не обнаружили ВГЧ-8 по результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР) у пациентов с КБПП. В Израиле также пришли к выводу, что ассоциации между КБПП и ВГЧ-8 не существует. В Италии изучалась связь ВГЧ-8 и КБПП с использованием серологических маркеров и у всех пациентов с КБПП были обнаружены антитела против ВГЧ-8. Основываясь на своих выводах, они предположили возможную роль ВГЧ-8 в патогенезе КБПП. По данным немецких ученых, в 87% случаев в пораженной коже у больных обнаруживался ВГЧ-8 [6, 7].
КБПП является дерматозом среднего и пожилого возраста, пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни. У 1/3 пациентов заболевание выявляется в возрасте 60–70 лет, редко может возникнуть и у детей. Дерматоз чаще поражает мужчин, чем женщин (8:1), и встречается у всех рас и в разных географических регионах. Заболевание характеризуется медленным прогредиентным течением, постепенным увеличением количества высыпаний и их размеров. Поражаются преимущественно закрытые от солнца участки кожи. Излюбленная локализация сыпи: боковые поверхности груди и живота, спина, проксимальные отделы конечностей. У женщин могут поражаться молочные железы. Процесс начинается с появления пятен либо тонких бляшек, которые в течение длительного времени могут не сопровождаться выраженной инфильтрацией. Они имеют овальные или неправильные очертания, могут быть четко очерчены или незаметно сливаться с окружающей кожей. Цвет высыпаний красно-коричневый, иногда лососево-розовый с незначительным мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Большинство элементов имеют крупные размеры от 5 см и более в диаметре. Никогда не встречаются высыпания на волосистой части головы, ладонях и подошвах. В таком виде бляшки могут существовать достаточно долгое время на протяжении многих месяцев, но постепенно процесс начинает распространяться. Процесс прогрессирования высыпаний может длиться несколько лет и включает в себя не только увеличение размеров имеющихся бляшек, но и появление новых. Со временем бляшки становятся более инфильтрированными и приобретают буровато-красные оттенки. В области отдельных бляшек может наблюдаться незначительная поверхностная атрофия кожи, проявляющаяся в виде морщинистости, напоминающей смятую папиросную бумагу. Для данной патологии характерно отсутствие субъективных ощущений, но в некоторых случаях высыпания могут сопровождаться легким зудом. Наиболее часто элементы воспринимаются пациентами лишь как косметический дефект [2, 8].
Наиболее злокачественным вариантом КБПП, быстро трансформирующимся в лимфому, является пойкилодермический вариант КБПП. Для него характерны поражение крупных складок и наличие в очагах атрофии в комбинации с сетчатой гипер- и гипопигментацией, телеангиэктазиями («пестрая кожа»), пурпурой, шелушением, фолликулярным кератозом [9].
До настоящего времени не разработаны четкие дифференциально-диагностические критерии начальной трансформации КБПП в лимфому, в связи с чем диагностика этих состояний зачастую затруднительна. Дифференциальный диагноз КБПП с лимфомой кожи проводится на основании комплексной оценки, включающей в себя: клиническую картину заболевания, гистологическое исследование биоптатов из очагов поражения кожи, иммунофенотипическое исследование биоптатов из очагов поражения кожи, ПЦР-диагностику [10, 11].
В клинической картине заболевания необходимо обращать внимание на изменение количества, формы, размеров и цвета высыпаний; явления пойкилодермии в виде атрофических, сосудистых и пигментных нарушений, наличие признаков одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных элементов, появление или усиление зуда, сопровождающего сыпь. Эти изменения в течении болезни должны насторожить как пациента, так и врача, так как риск трансформации КБПП в лимфому возрастает. Неблагоприятными прогностическими факторами болезни являются пожилой возраст, мужской пол, темный цвет кожи и наличие лимфаденопатии [12].
При гистологическом исследовании биоптатов из очагов поражения кожи ведущими гистологическими признаками при дифференциальной диагностике бляшечного парапсориаза от лимфомы являются эпидермальные лимфоциты, лимфоциты с церебриформными ядрами, иногда присутствуют крупные лимфоциты с невыраженной ядерной атипией. Для КБПП характерны сглаженность сосочков, истончение зернистого слоя, отечность шиповатого слоя. Дермальный инфильтрат состоит из лимфоцитов и активных гистиоцитов, а в период обострения встречаются эозинофилы. Инфильтрат может распространяться вверх, к дермальным сосочкам. Обычно присутствует умеренный экзоцитоз лимфоцитов, но, в отличие от ранней стадии грибовидного микоза, не формируются микроабсцессы Потрие. Микроабсцессы Потрие считаются более специфичными для грибовидного микоза, но наблюдаются только в 4–37% случаев на ранней стадии.
При иммунофенотипическом исследовании биоптатов из очагов поражения кожи необходимо оценивать количество пролиферирующих Т-лимфоцитов (СD3+Кi-67+клеток), имеющих высокую специфичность и среднюю чувствительность для определения трансформации КБПП в грибовидный микоз. Их количество у больных пятнистой стадией грибовидного микоза в 10,7 раз, а бляшечно-опухолевой – в 16 раз выше, чем у пациентов с бляшечным парапсориазом. У больных грибовидным микозом по сравнению с больными бляшечным парапсориазом отмечается статистически значимое преобладание незрелых дендритных клеток с маркером Langerin/CD207, а также зрелых дендритных клеток с маркером СD83 в пораженной коже. ПЦР-диагностика по определению реаранжировки гена Т-клеточного рецептора позволяет выявлять моноклональные лимфоциты, которые определяются у 90–100% больных с бляшечной и опухолевой стадией грибовидного микоза [13–15].
Для раннего выявления прогрессирования заболевания необходимо обследовать пациента каждые 3 мес, затем каждые полгода и каждый год и вести выжидательную тактику с ежегодным клинико-гистологическим мониторированием. При наличии подозрительных очагов следует выполнять повторные биопсии. Лечебная тактика на начальном этапе заболевания может ограничиваться применением наружных высоактивных глюкокортикостероидов, климатотерапией (отдых на море в летний период). В последующем, при прогрессировании дерматоза, достаточно хорошие результаты получены при фототерапии, в частности широкополосным ультрафиолетом Б, узкополосным ультрафиолетом Б (311 нм) или фотохимиотерапией [16, 17].

Клинический случай
Пациент Б., 64 года, обратился в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова с жалобами на распространенные по всему кожному покрову высыпания, с локализацией на коже туловища, верхних и нижних конечностей без субъективных ощущений. Считает себя больным около 20 лет, когда впервые отметил появление высыпания на коже нижних конечностей, а спустя несколько лет – верхних конечностей и туловища. Появление сыпи ни с чем не связывал. По поводу высыпаний за медицинской помощью не обращался. В январе 2018 г. обратился в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова в связи с увеличением размеров старых высыпаний и появлением новых. Был госпитализирован с клиническим диагнозом: КБПП. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический спастический колит, хронический внутренний геморрой II стадии. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции на лекарства и пищевые продукты отрицает.
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Рост 187 см, масса тела 84 кг. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные. Пульс 72 уд/мин. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
Status localis: на коже внутренней поверхности верхних конечностей, наружно-внутренней поверхности нижних конечностей, на боковой поверхности туловища отмечается обильная симметрично расположенная сыпь. Сыпь полиморфна, представлена пятнами и слабо инфильтрированными бляшками, размером от 3 до 8–10 см в диаметре, покрытыми скудными мелкими чешуйками. Пятна и бляшки имеют округлые и овальные очертания, четкие границы. Цвет высыпаний розовато-коричневый. В области отдельных крупных бляшек наблюдается незначительная поверхностная атрофия кожи, проявляющаяся в виде морщинистости, напоминающей смятую папиросную бумагу.
Проведены следующие диагностические исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи – показатели в пределах нормы. Для уточнения клинического диагноза пациенту была проведена диагностическая биопсия измененного участка кожи туловища. В результате гистологического исследования биоптата было получено следующее заключение: незначительный гиперкератоз с очаговым паракератозом, незначительная атрофия эпидермиса. Рассеянные периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты в сосочковом слое дермы. Гистологическая картина не противоречит диагнозу КБПП. С целью уточнения характера поражения кожи было проведено иммуногистохимическое исследование. Полученные результаты свидетельствуют о Т-клеточном характере инфильтратов в дерме с очаговым эпидермотропизмом и низкой пролиферативной активностью. Иммунофенотип, характер распределения и морфологические характеристики клеток в исследованном биоптате не позволяют диагностировать злокачественное лимфопролиферативное поражение кожи.
Таким образом, на основании проведенных гистологических и иммуногистохимических исследований кожи был верифицирован диагноз КБПП. По поводу данного дерматоза пациент получил курс фотохимиотерапии с Аммифурином по методике 4-разового облучения в неделю. Курс лечения в стационаре составил 16 процедур. Начальная разовая доза УФА составила 1 Дж/см2, к концу курса – 3,5 Дж/см2. Суммарная доза УФА – 42,5 Дж/см2. Местно были назначены крем Элоком на область верхних конечностей и туловища, крем Дермовейт на нижние конечности. Лечение пациент перенес хорошо, без побочных явлений. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения яркости окраски высыпаний и уменьшения инфильтрации. Высыпания в виде бляшек сохранялись на туловище и нижних конечностях, в связи с чем было рекомендовано продолжить амбулаторно сеансы фотохимиотерапии до 25 процедур по той же методике, что привело к полному регрессу высыпаний (рис. 1, 2). В дальнейшем больному рекомендовано клинико-гистологическое мониторирование 1 раз в полгода для выявления возможной начальной трансформации в лимфому и проведения повторного курса терапии.
3.jpg
4.jpg
Таким образом, приведенный клинический случай демонстрирует хороший терапевтический эффект комплексной терапии. Пациенты с КБПП нуждаются в постоянном клинико-лабораторном мониторировании в связи с риском трансформации в лимфому кожи.

Сведения об авторах
Белоусова Татьяна Алексеевна – канд. мед. наук, доц. каф. кожных и венерических болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». 
E-mail: belka-1147@mail.ru
Каиль-Горячкина Мария Владимировна – канд. мед. наук, врач-дерматолог, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: ultra1147@mail.ru
Тавитова Алана Руслановна – клин. ординатор каф. кожных и венерических болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: alatavitova@mail.ru