Выпуск: № 02 2018

Успешный опыт терапии апремиластом в реальной клинической практике

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8, корп. 4 mkhobeysh@yandex.ru
В статье обсуждаются на примере реальной клинической практики эффективность, безопасность, особенности применения представителя нового класса для системной терапии среднетяжелого, тяжелого псориаза, псориатического артрита – таргетного синтетического базисного противовоспалительного препарата апремиласт (Отесла®).
Ключевые слова: псориаз, системная терапия, таргетный синтетический базисный противовоспалительный препарат, апремиласт.

Для цитирования: Хобейш М.М., Соколовский Е.В., Данилюк М.И. Успешный опыт терапии апремиластом в реальной клинической практике. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 15–19. DOI: 10.26442/2414-3537_2018.2.15-19

Successful experience apremilast therapy in clinical practice

M.M.Khobeish, E.V.Sokolovskii, M.I.Daniliuk
I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
mkhobeysh@yandex.ru

The article discusses the effectiveness, safety, and peculiarities of the use of a representative of a new class for systemic therapy of moderate, severe psoriasis – a targeted synthetic basic anti-inflammatory drug – apremilast (Otesla®).
Key words: psoriasis, systemic therapy, targeted synthetic basic anti-inflammatory drug, apremilast.

For citation: Khobeish M.M., Sokolovskii E.V., Daniliuk M.I. Successful experience apremilast therapy in clinical practice. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 15–19. DOI: 10.26442/2414-3537_2018.2.15-19

Согласно российским клиническим рекомендациям 2016 г. по темам «Псориаз», «Псориатический артрит» для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза, псориатического артрита рекомендованы базисные средства и методы, блокаторы сигнальных путей, средства, полученные с помощью биотехнологических методов – генно-инженерные биологические препараты. Традиционные средства и методы базисной противовоспалительной терапии псориаза, псориатического артрита имеют ряд ограничений при назначении. Псориаз, псориатический артрит – системные иммуноассоциированные заболевания с характерным коморбидным фоном. Сопутствующие заболевания у больных псориазом, псориатическим артритом (метаболический синдром, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая дистрофия печени, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) в ряде случаев являются препятствием для назначения традиционной системной базисной противовоспалительной терапии. В статье обсуждаются на примере реальной клинической практики эффективность, безопасность, особенности применения представителя нового класса для системной терапии среднетяжелого, тяжелого псориаза, псориатического артрита – таргетного синтетического базисного противовоспалительного препарата апремиласт (Отесла®).

Клинический случай 1
Пациент С., 61 год, инвалид II группы. Считает себя больным с 2006 г., когда впервые появились псориатические элементы на коже волосистой части головы. Лечился наружными средствами (топическими глюкокортикостероидами, кальципотриолом) с временным эффектом. С 2013 г. псориатическое поражение стало распространенным, приобрело характер постоянно рецидивирующего процесса, резистентного к проводимой терапии. Неоднократно консультировался в разных дерматологических клиниках Санкт-Петербурга, где ему рекомендовали только наружную терапию ввиду наличия серьезных сопутствующих заболеваний.
В 2009 г. была диагностирована и удалена меланома. С 2011 г. гипертоническая болезнь II стадии, дислипидемия. У больного констатированы нарушения мозгового кровообращения – два инсульта в 2011 и 2014 гг. С 2015 г. поставлены диагнозы: сахарный диабет 2-го типа (неинсулинзависимый), гиперпластический гастрит.
В январе 2018 г. больной был госпитализирован в клинику дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» в связи с ухудшением в течении кожного процесса. При поступлении поражение кожи носило распространенный характер, было оценено как среднетяжелый вульгарный псориаз, локализовалось в области кожи волосистой части головы, туловища, преимущественно разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. Поражение было представлено типичными псориатическими папулами, местами слившимися в бляшки (рис. 1). Элементы застойно-синюшного цвета, значительно инфильтрированные с мелко- и среднепластинчатым шелушением. Некоторые псориатические папулы экскориированы. В области 4 ногтевых пластинок кистей – отдельные точечные вдавления («симптом наперстка»).
5.jpg
Была проведена объективная оценка псориатического поражения по основным индексам тяжести и распространенности: Psoriasis Area and Severity Index (РASI) 23,6; Body surfase area (BSA) 24%; оценка изменений кожи по категориям sPGA (оценка доктором) – 4 балла (тяжело), ptPGA (оценка пациентом) – 4 балла (тяжело). Пациент жаловался на периодически возникающий зуд в области псориатических элементов. Интенсивность зуда по оценке пациента – 7 (по 10-сантиметровой шкале). Пациент при этом отмечал ухудшение общего самочувствия, слабость, нервозность и повышенную раздражительность, нарушение сна, значительное снижение качества жизни. Дерматологический индекс качества жизни (DLQI) – 16.
Основной диагноз. Распространенный вульгарный псориаз, тяжелый, непрерывно рецидивирующее течение, прогрессирующая стадия. Псориаз ногтей.
Сопутствующие заболевания. Состояние после нарушения мозгового кровообращения (инсульты в 2011 и 2014 гг.). Состояние после оперативного лечения меланомы (2009 г.). Гипертоническая болезнь II стадии. Дислипидемия. Сахарный диабет 2-го типа (неинсулинзависимый). Гиперпластический гастрит.
В связи с наличием тяжелого псориаза, а также имеющимися противопоказаниями и невозможностью применения стандартных базисных противовоспалительных системных средств, значительным снижением качества жизни пациенту была назначена терапия препаратом нового класса для системного лечения псориаза – таргетным синтетическим базисным противовоспалительным препаратом апремиласт (Отесла®) по стандартной схеме.
Пациент отметил эффективность терапии уже через 10–12 дней, когда значительно уменьшились зуд, шелушение, изменился цвет элементов.
На 16-й неделе терапии апремиластом кожное поражение стало ограниченным. На месте большинства разрешившихся псориатических элементов остались вторичные пятна (рис. 2).
7.jpg
Проведенная объективная оценка псориатического поражения по основным индексам тяжести и распространенности продемонстрировала выраженную положительную динамику: РASI 2,3 (т.е. редукция индекса PASI за 16 нед терапии составила 90,3, что можно оценить как значительное улучшение); BSA 3%; оценка изменений кожи по категориям доктором (sPGA) – 1 балл (практически чистая), пациентом (ptPGA) – 1 балл (практически чистая). Интенсивность зуда по оценке пациента – 0 (по 10-сантиметровой шкале). Значительно улучшились общее самочувствие и качество жизни; уменьшились слабость, нервозность и повышенная раздражительность, нормализовался сон. DLQI изменился значительно – 4.
Для обеспечения полного регресса кожного поражения и последующего контроля над заболеванием больному рекомендовано продолжать терапию апремиластом по стандартной схеме (по 30 мг 2 раза в день).
Переносимость терапии апремиластом хорошая, нежелательных явлений выявлено не было. Ухудшения со стороны сопутствующих заболеваний не отмечали. При общеклиническом обследовании пациента на 16-й неделе терапии все лабораторные показатели были в пределах нормы. Пациент отмечал удобство терапии таблетированным препаратом.
Наше клиническое наблюдение показывает, что апремиласт (Отесла®) может быть эффективным и безопасным в случае непрерывно рецидивирующего среднетяжелого псориаза у больного с сопутствующей патологией.

Клинический пример 2
Пациент В., 67 лет. Со слов пациента, болен псориазом с 2013 г., когда впервые появились псориатические элементы на коже волосистой части головы, коже корпуса и, преимущественно, разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. Развитие псориаза связывает с предшествующим серьезным психоэмоциональным перенапряжением. В 2010 г. у пациента был диагностирован рак предстательной железы и проведена радикальная операция. С 2014 г. псориатическое поражение стало еще более распространенным, постоянно рецидивирующим, резистентным к проводимой, преимущественно наружной (топическими глюкокортикостероидами), терапии. Неоднократно обращался в разные дерматологические клиники Санкт-Петербурга, где ему рекомендовали только наружную терапию ввиду предшествующего недавно пролеченного (менее 5 лет наблюдение после операции) онкологического заболевания.
Неоднократно госпитализировался в клинику дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова», где проводилась терапия, направленная на элиминацию провоцирующих факторов: санация очагов хронической инфекции, гипосенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия; терапия, направленная на улучшение микрогемоциркуляции, назначались анксиолитические препараты. Однако эффект от проводимой терапии был незначительным и временным.
В январе 2018 г. больной был госпитализирован в клинику дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» в связи с ухудшением в течении кожного процесса, появлением жалоб на боли в области мелких суставов кистей и стоп, утреннюю скованность в области указанных суставов длительностью 15–20 мин. При поступлении поражение кожи носило распространенный характер, было оценено как тяжелый вульгарный псориаз. Локализовались псориатические элементы в области кожи волосистой части головы, туловища, преимущественно разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. Поражение было представлено типичными псориатическими папулами, местами слившимися (в области спины, передних поверхностей голеней) в бляшки; элементы ярко-красного цвета, значительно инфильтрированные с мелко- и среднепластинчатым шелушением (рис. 3). В области 14 ногтевых пластинок кистей и стоп признаки псориаза ногтей – отдельные точечные вдавления в области ногтевых пластинок («симптом наперстка»), краевая ониходистрофия, симптом «масляного пятна». Проведенное микологическое исследование элементов подногтевого гиперкератоза позволило исключить онихомикоз.
9.jpg
Была проведена объективная оценка псориатического поражения по основным индексам тяжести и распространенности: РASI 29,1; BSA 33%; оценка изменений кожи по категориям sPGA – 4 балла (тяжело), ptPGA – 4 балла (тяжело). Пациент жаловался на периодически возникающий зуд в области псориатических элементов. Интенсивность зуда по оценке пациента – 5 (по 10-сантиметровой шкале). Пациент при этом отмечал ухудшение общего самочувствия, слабость, нарушение сна, снижение качества жизни. DLQI – 8. Количество баллов по скрининговому опроснику Psoriasis Epydemiology Screening Tool (PEST) – 3. Так как число болезненных суставов было менее 5, отсутствовали рентгенологические деструкции и функциональные нарушения (активные и пассивные движения в полном объеме), это соответствовало низкой активности периферического артрита. Для оценки активности псориатического артрита пациентом и врачом, а также выраженности боли использовали визуальную аналоговую шкалу (мм) – показатели у пациента и доктора совпали – 30 мм. По опроснику Bath AS Disease Activity Index (BASDAI) – 0.
Основной диагноз. Распространенный вульгарный псориаз, непрерывно рецидивирующее тяжелое течение, прогрессирующая стадия. Псориатический артрит, периферическая форма. Псориаз ногтей.
Сопутствующие заболевания. Состояние после хирургического лечение рака предстательной железы (операция в 2010 г.). Бронхиальная астма. Гипертоническая болезнь II стадии. Дислипидемия. Хронический атрофический гастрит. Хронический тонзиллит.
В связи с наличием тяжелого псориаза, псориатического артрита (периферической формы), а также имеющимися противопоказаниями и невозможностью применения стандартных базисных противовоспалительных системных средств, значительным снижением качества жизни пациенту была назначена терапия препаратом нового класса для системного лечения псориаза – таргетным синтетическим базисным противовоспалительным препаратом апремиласт (Отесла®) по стандартной схеме.
Пациент отметил выраженную эффективность терапии уже через 3 нед, когда перестал беспокоить зуд, заметно уменьшилось шелушение, изменился цвет элементов на бледно-розовый и они стали более плоскими. Были отмечены существенное уменьшение суставных болей, сокращение времени утренней тугоподвижности (до 5–10 мин). Со слов больного, он отказался от эпизодического применения нестероидных противовоспалительных препаратов.
На 16-й неделе терапии апремиластом кожное поражение было расценено как ограниченное (рис. 4).
10.jpg
На месте большинства разрешившихся псориатических элементов остались вторичные пятна. Проведенная объективная оценка псориатического поражения по основным индексам тяжести и распространенности продемонстрировала выраженную положительную динамику: РASI 6,2 (т.е. редукция индекса PASI за 16 нед терапии составила 78,7%, что можно оценить как значительное улучшение); BSA 8%; оценка изменений кожи по категориям sPGA – 2 балла (легкое), ptPGA – 2 балла (легкое). Интенсивность зуда по оценке пациента – 0 (по 10-сантиметровой шкале). Значительно улучшились общее самочувствие и качество жизни. DLQI – 3. Показатели визуальной аналоговой шкалы у пациента и доктора совпали – 10 мм, что свидетельствовало о значительном улучшении суставного процесса.
Для обеспечения полного регресса кожного поражения и последующего контроля над заболеванием, в том числе псориатическим артритом, больному рекомендовано продолжать терапию апремиластом по стандартной схеме (по 30 мг 2 раза в день).
Переносимость терапии апремиластом хорошая. Пациент отмечал, что на 3-й день после начала терапии апремиластом однократно был жидкий стул. Медикаментозной коррекции это не потребовало. Ухудшения со стороны сопутствующих заболеваний не отмечали. При общеклиническом обследовании пациента на 16-й неделе терапии все лабораторные показатели были в пределах нормы. Пациент отмечает удобство терапии этим таблетированным препаратом.
Наше клиническое наблюдение показывает, что апремиласт (Отесла®) может быть эффективным и безопасным в случае среднетяжелого и тяжелого псориаза, псориатического артрита (периферической формы) у больного с сопутствующей патологией.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Сведения об авторах

Хобейш Марианна Михайловна – канд. мед. наук, доц. каф. дерматовенерологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: mkhobeysh@yandex.ru
Соколовский Евгений Владиславович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. дерматовенерологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»
Данилюк Мальвина Игоревна – клинический ординатор каф. дерматовенерологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»