Выпуск: № 02 2018

Статистический учет в дерматовенерологии: вопросы и ответы

ГБУ РО «Областной клинический кожно-венерологический диспансер». 390046, Россия, Рязань, ул. Спортивная, д. 9 rodionova_slavyana@mail.ru
В статье обсуждаются вопросы статистического учета, наиболее часто возникающие в практике врача-дерматовенеролога как при осуществлении самостоятельной практической врачебной деятельности, так и при проведении проверок страховыми медицинскими организациями.
Ключевые слова: статистический учет, дерматовенерология.

Для цитирования: Родионова С.А. Статистический учет в дерматовенерологии: вопросы и ответы. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 32–35.
DOI: 10.26442/2414-3537_2018.2.32-35

Statistics in dermatology: questions and answers

S.A.Rodionova
Ryazan State Regional Dermato-Venerological Clinic. 390046, Russian Federation, Ryazan, ul. Sportivnaia, d. 9
rodionova_slavyana@mail.ru

The article discusses the issues of statistical accounting, the most common in the practice of a dermatovenerologist in the implementation of independent practical medical activity and during inspections by insurance medical organizations.
Key words: statistical accounting, dermatovenerology.

For citation: Rodionova S.A. Statistics in dermatology: questions and answers. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 32–35. 
DOI: 10.26442/2414-3537_2018.2.32-35

В настоящее время для большинства студентов медицинских вузов, ординаторов, молодых практикующих специалистов и даже для опытных клиницистов деятельность в государственной или муниципальной медицинской организации ассоциируется с «бескрайним океаном» медицинской документации. Причем большинство этих бумаг в сознании большинства врачей прочно укоренились как «абсолютно ненужные», «отнимающие время от лечебно-диагностического процесса» и самое главное – «мешающие нормально работать». Все это серьезно влияет на отношение практикующего врача к оформлению первичной медицинской документации, учетных и отчетных форм федерального статистического наблюдения.
Между тем мало кто задумывается о том, что именно исходя из данных, полученных при обобщении предоставляемой статистической информации, происходит планирование в сфере муниципального, субъектового и федерального здравоохранения. Именно статистическая информация является основой при планировании расходов в сфере здравоохранения. Квартальные и годовые федеральные статистические отчетные формы служат единственными объективными источниками информации, помогающими органам исполнительной власти в сфере здравоохранения на разных уровнях оценивать эффективность расходования бюджетных ассигнований в отрасли. Статистические данные предоставляют руководителям в сфере здравоохранения бесценную информацию о материально-техническом состоянии медицинских организаций, их кадровом потенциале, характере и показателях эффективности лечебно-диагностического процесса. Статистическая информация при правильной трактовке и интерпретации указывает на существующие недостатки деятельности медицинского учреждения и помогает определить наиболее рациональные пути выхода из сложившейся ситуации.
В условиях реальной клинической практики врачи редко серьезно и ответственно относятся к оформлению учетных форм федерального статистического наблюдения. Основными причинами сложившейся ситуации, по нашему мнению, являются, с одной стороны, недостаточное понимание врачами цели оформления той или иной учетной и/или отчетной медицинской документации, с другой – нехватка рабочего времени у специалиста при оказании им медицинской помощи в медицинской организации. Проведенные нами исследования среди специалистов медицинских организаций на территории Рязанской области показали, что только 7,6% врачей-дерматовенерологов при заполнении тех или иных учетных форм руководствуются утвержденными инструкциями соответствующих органов исполнительной власти. Большинство же практикующих специалистов, около 61%, заполняют документацию интуитивно, т.е. так, как сами считают правильным. Более того, 31,4% врачей-дерматовенерологов в исследовании просто не заполняли часть учетных и отчетных форм статистического наблюдения, так как считали их либо утратившими силу, либо не считали нужным это делать.
Возрастающая с каждым годом юридическая грамотность населения, а также совершенствование законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан обязывают врачей различных профилей внимательнее относиться к юридически правильному оформлению своих действий при оказании разных видов медицинской помощи. Именно корректное надлежащее оформление разных по своему характеру и предназначению утвержденных форм медицинской документации и учетных форм статистического наблюдения позволяет сегодня врачу чувствовать большую правовую защищенность при оказании медицинской помощи своим пациентам.
Кроме того, в соответствии со статьей 13.19 Кодекса РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 №195-ФЗ, нарушение должностным лицом, ответственным за представление статистической информации, порядка ее представления или представление недостоверной статистической информации влечет за собой наложение административного штрафа в размере от 3 до 5 тыс. руб. Небрежности и исправления при оформлении первичных медицинских документов могут повлиять в конечном итоге на достоверность отчетной статистической информации, а значит, и повлечь за собой административную ответственность юридического лица [1].
Таким образом, цель данной статьи – освещение наиболее частых вопросов, которые задают практикующие врачи-дерматовенерологи относительно организации статистического учета в медицинской организации.

В связи с изменением действующего законодательства обязан ли врач-дерматовенеролог оформлять форму №089/у-кв при выявлении соответствующих заболеваний?
К сожалению, нет. Учетная форма №089/у-кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки», как и порядок ее оформления, ранее были утверждены приказом Минздрава России от 12.08.2003 №403 [2]. Приказом Минздрава России от 23.01.2015 №10 данный нормативно-правовой документ утратил свою законную силу. Таким образом, единый порядок организации статистического учета таких заболеваний, как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, урогенитальный герпес, аногенитальные бородавки, микроспория, фавус, трихофития, микозы стоп и чесотка, на территории РФ фактически перестал существовать. «Юридическим костылем», пришедшим в кожно-венерологические диспансеры (КВД) субъектов РФ как медицинские организации, обязанные в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи организовывать статистический учет в соответствующих субъектах, стало письмо Минздрава России от 02.03.2015 №13-2/25, которое «…для проведения мониторинга эпидемиологической ситуации по вышеуказанным заболеваниям, а также для обеспечения взаимодействия с территориальными органами Роспотребнадзора, рекомендует до утверждения новой учетной формы №089/у-кв использовать в работе форму Извещения, согласно приложению (к данному письму)». Таким образом, в настоящее время обязательств по предоставлению формы №089/у-кв у врачей-дерматовенерологов, к сожалению, нет. Но необходимо отметить, что, учитывая важность сбора такого рода информации, соблюдение данной рекомендации Минздрава России позволит сохранить систему учета данной группы заболеваний на территории страны.

Эксперты страховой медицинской организации при осуществлении экспертизы качества медицинской помощи в лечебном учреждении настаивают на том, чтобы врачи-дерматовенерологи стационара указывали номер полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) на медицинской карте стационарного больного. Насколько это правомочно?
– Конечно же, это неправомочно. В соответствии с приказом Минздрава СССР от 09.06.1986 №818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм» в медицинских организациях рекомендуется использовать только утвержденную нормативно-правовыми документами уполномоченных федеральных органов исполнительной власти учетную и/или отчетную медицинскую документацию. Кроме того, в соответствии с п. 1.5. приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» в утвержденные и действующие на территории РФ учетные и отчетные формы федерального статистического наблюдения запрещается вносить произвольные изменения. Форма №003/у «Медицинская карта стационарного больного» утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 [3]. Она представляет собой учетный медицинский документ формата А4, содержащий различные разделы, подлежащие заполнению, на 8 страницах. Титульный лист указанной формы не содержит графы, строки или раздела, который посвящен данным о полисе ОМС. Такое требование экспертов территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций является распространенным и, возможно, обоснованным с организационных позиций, но оно не является юридически обоснованным и может носить исключительно рекомендательный характер.

Кто должен осуществлять записи в температурном листе госпитализированного пациента дерматовенерологического профиля, врач или медицинская сестра? Обязана ли медицинская сестра расписываться в указанной форме?
Температурный лист является учетной «оперативной» формой №004/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». В соответствии с приказом Минздрава СССР от 20.06.1983, утверждающим типовую инструкцию по заполнению температурного листа, последний является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного. Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного сведения о состоянии больного, палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей. Утвержденная форма бланка температурного листа не предусматривает места для подписи среднего медицинского персонала, поэтому ее подпись будет нелегитимна.
Более того, сам факт подписи медицинской сестры на данном документе лишен правового смысла. Как указывалось выше, средний медицинский персонал переносит данные об объективном состоянии пациента из медицинской карты стационарного больного, а не оценивает это объективное состояние. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», в квалификационные характеристики медицинской сестры не входит оценка объективного состояния пациента (в том числе проведение и оценка результатов термометрии). Поэтому палатная медицинская сестра, заполняя температурный лист, несет ответственность только за правильность переноса данных из медицинской карты стационарного больного, а не за правильность оценки температуры пациента и прочих параметров, оценивающих его объективное состояние.

Эксперты надзорного органа требуют, чтобы в КВД оформлялась медицинская карта амбулаторного больного нового образца, правильно ли это?
– Нет. Старая форма №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» была утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Данный нормативный документ в части, утверждающей данную форму, был отменен приказом Минздрава России от 15.12.2014 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Таким образом, с этой даты была введена в действие новая форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». В соответствии с инструктивными указаниями к данной форме статистического наблюдения (п. 3 Порядка заполнения учетной форма №025/у, приложение №3 к приказу от 15.12.2014 №834н) «…Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы».

Нужно ли заводить медицинскую карту больного венерическим заболеванием, если пациент наблюдается не в территориальном КВД, 
а у врача-дерматовенеролога в территориальной поликлинике или амбулаторно-поликлиническом отделении центральной районной больницы?
Да. В соответствии с инструкцией по заполнению данной учетной формы статистического наблюдения была утверждена информационным письмом Минздрава СССР от 20.06.1983 №27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений» (без документов, данный учетный медицинский документ составляется врачом-дерматовенерологом, работающим в КВД или кабинете медицинской организации) [4].

Нужно ли оформлять медицинскую карту амбулаторного больного, если первое обращение данного пациента к врачу-дерматовенерологу за медицинской помощью было осуществлено на дому?
Обязательно нужно. При первом обращении пациента за специализированной дерматовенерологической медицинской помощью в амбулаторных условиях (на дому) регистратор или медицинский регистратор медицинской организации принимает по телефону или иным способом заявку от пациента или его законного представителя об оказании медицинской помощи на дому. В соответствии с полученными данными он осуществляет заполнение одной строки на одного больного по графам №1–8 формы №031/у «Книга записи вызовов врачей на дом», утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Далее регистратор медицинской организации в соответствии с п. 4 приложения №4 приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» производит подготовку/первичное оформление формы №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», после чего выдает ее врачу, осуществляющему вызов на дом вместе с данными пациента.

Нужно ли учитывать процедуры, выполненные врачом-дерматовенерологом в процедурном кабинете, например бужирование уретры при постгонококковой стриктуре или проведение диагностической уретроскопии, в журнале учета процедур?
Нет, не нужно, но такая формулировка данного вопроса не совсем корректна. Во-первых, учетная форма №029/у «Журнал учета процедур» является так называемым «оперативным документом», служащим для регистрации отпускаемых процедур в процедурных кабинетах медицинской организации. Данная учетная форма утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и ведется средним медицинским персоналом во всех кабинетах отделений, где проводятся те или иные процедуры. В процедурных кабинетах крупных медицинских организаций со значением показателя мощности свыше 700 посещений в смену разрешается ведение отдельных журналов на каждый вид процедур.
Фамилия больного вписывается в журнал в текущем порядке только 1 раз, в день производства первой процедуры. Если курс процедур не исчерпывается 19 процедурами, на которые рассчитана страница журнала, то больные, продолжающие лечение, вносятся в журнал учета процедур вторично. Измерение температуры процедурой не считается. Процедуры, проведенные лично врачом, вне зависимости от профиля последнего, в данном журнале не учитываются, отметки об их проведении делаются в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного. При работе врача-дерматовенеролога такого рода манипуляции учитываются как «посещения по поводу заболевания» в учетную форму №039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» (утвержденная приказом Минздрава России от 30.12.2002 №413) после произведения соответствующей записи в медицинской карте амбулаторного больного о проведении данной врачебной процедуры (манипуляции).
Во-вторых, спешим заметить, что в соответствии с приказом Минздрава СССР от 21.07.1988 №579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» проведение бужирования уретры даже при постгонококковой стриктуре мочеиспускательного канала не входит в квалификационные характеристики врача-дерматовенеролога и поэтому должно оказываться в медицинских организациях только врачом-урологом. Таким образом, данная учетная форма фактически была призвана документировать только простые медицинские услуги, выполняемые средним медицинским персоналом учреждения, и именно с этих позиций не потеряла актуальности в настоящее время.

Какую форму экстренного извещения необходимо заполнять врачу-дерматовенерологу при выявлении головного педикулеза?
В соответствии с приказом Минздрава СССР от 13.12.1989 №654 «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний» на каждый случай выявленного или подозреваемого педикулеза (B85.0–B85.4) врачом независимо от профиля и формы собственности медицинской организации, где он осуществляет свою деятельность в установленном законом порядке, должно быть оформлено «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку», форма №058/у [5]. Эта учетная форма статистического наблюдения является в современной медицинской статистике одной из тех немногих форм, которая не имеет четких, закрепленных какими-либо нормативно-правовыми актами инструкций или правил по своему заполнению. Так, ни в письме Минздрава СССР №27-14/70-83 от 20.06.1983 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений», ни в приказе Минздрава СССР от 13.12.1989 №654, ни в приказе Минздрава СССР от 29.12.1978 №1282 «О введении измененных форм статистической отчетности учреждения и органов здравоохранения об инфекционных заболеваниях и утверждении медицинской документации» (действующем, к сожалению, в настоящее время), нет четких рекомендаций по заполнению врачами или иными должностными лицами данной учетной статистической формы [6]. Так или иначе, в соответствии с п. 2.2 приказа Минздрава СССР от 13.12.1989 №654 «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний» заполненная в установленном порядке форма статистического наблюдения №058/у должна быть передана в течение следующих 12 ч в территориальную санитарно-эпидемиологическую станцию по месту регистрации заболевания (независимо от места жительства больного).
Сразу после заполнения данной учетной формы врач-дерматовенеролог, выявивший ту или иную клиническую форму педикулеза (B85.0–B85.4), должен сделать в соответствии с п. 6.1.2 приказа Минздрава СССР от 13.12.1989 №654 запись в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (форма №060/у) в отношении данного пациента.

Сведения об авторе
Родионова Славяна Александровна – врач-дерматовенеролог ГБУ РО ОККВД. E-mail: rodionova_slavyana@mail.ru