Выпуск: №04 2018

Разнообразие клинических форм красного плоского лишая

ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАН. 119991, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 38а, корп. 1 dvoriankova@mail.ru
Красный плоский лишай (КПЛ) – это хроническое воспалительное заболевание кожи с характерными клиническими и гистопатологическими проявлениями. Выделяют достаточно большое количество форм заболевания: КПЛ слизистой оболочки полости рта, КПЛ ногтевых пластин, линейную, кольцевую, атрофическую, гипертрофическую, инверсную, эруптивную, буллезную, язвенную, пигментную, вульвовагинальную, актиническую. Клиническая картина более редких вариантов поражения кожи у больных КПЛ может значительно отличаться от классических проявлений заболевания, что приводит к трудностям диагностики. Знакомство с разнообразием клинического течения КПЛ важно для своевременного распознавания заболевания и выбора оптимальной тактики лечения.
Ключевые слова: красный плоский лишай, КПЛ, клиническая форма заболевания.

Для цитирования: Дворянкова Е.В. Разнообразие клинических форм красного плоского лишая. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 4: 7–10. DOI: 10.26442/24143537.2018.4.180138

Diversity of lichen planus clinical forms

E.V.Dvoryankova
Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology of the Russian Academy of Sciences. 119991, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 38a, korp. 1
dvoriankova@mail.ru

Lichen planus (LP) is a chronic inflammatory skin disease with characteristic clinical and histopathological manifestations. There are several clinical forms of the disease: oral LP, nails LP as well as linear, annular, atrophic, hypertrophic, inverse, eruptive, bullous, ulcerative, pigmented, vulvovaginal, actinic forms of LP. Clinical manifestations of skin lesions in patients with rare forms of LP may differ significantly from those in patients with classical forms of the disease leading to diagnostic difficulties. Learning LP clinical forms diversity is essential for disease well-timed recognition and for ensuring the optimal treatment tactics. 
Key words: lichen planus, LP, disease clinical form.

For citation: Dvoryankova E.V. Diversity of lichen planus clinical forms. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 7–10.
DOI: 10.26442/24143537.2018.4.180138

Красный плоский лишай (КПЛ) – это хроническое воспалительное неинфекционное заболевание кожи, которым страдают 0,5–1% населения Земли. Симптомы КПЛ обычно представлены на коже полигональными плоскими папулами и бляшками красно-фиолетового цвета, а также зудом. При этом существует достаточно большое многообразие клинических форм данного заболевания – КПЛ слизистой оболочки полости рта, КПЛ ногтевых пластин, линейная, кольцевая, атрофическая, гипертрофическая, инверсная, эруптивная, буллезная, язвенная, пигментная, ладонно-подошвенная, вульвовагинальная, буллезная, а также актинический КПЛ. Большинство из перечисленных вариантов КПЛ встречаются гораздо реже, чем классическая форма, что нередко создает определенные трудности в постановке правильного диагноза. В настоящей статье рассмотрены как классические клинические проявления КПЛ, так и его многочисленные варианты, представленные в литературе.
КПЛ может встречаться у пациентов любых возрастов, но до 95% всех случаев заболевания диагностируется у взрослых, особенно часто между 3 и 6-м десятилетиями жизни [1]. Несмотря на то что КПЛ считается взрослым заболеванием, в 5–10% случаев – выявляется у детей, причем большинство из них зарегистрированы в Индии [2]. Среди детского населения КПЛ чаще встречается у пациентов школьного возраста, от 7 до 12 лет. Значимых гендерных отличий при анализе заболеваемости этого дерматоза выявлено не было, однако имеется тенденция к наибольшей его распространенности среди женщин.

Этиология и патогенез

Этиология КПЛ в настоящее время остается недостаточно изученной. Однако высокая частота распространенности данного заболевания среди определенных групп населения позволяет предположить генетическую предрасположенность к его возникновению. Тем не менее достоверных подтверждений этого предположения получено не было.
В основе патогенеза КПЛ, как считается, лежит лизис базальных кератиноцитов лимфоцитами CD8+, активированных аутоиммунными реакциями. При этом провоцирующими, триггерными факторами являются хронические заболевания печени, такие как хронический активный гепатит (особенно гепатит С) и первичный билиарный цирроз; осложнения гепатита В; вакцинация; вирусные и бактериальные антигены; травмы кожи (развитие феномена Кебнера); воздействие ионов металла; прием некоторых лекарственных средств; наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний – аутоиммунный тиреоидит, миастения, алопеция, витилиго, тимома, аутоиммунные полиэндокринопатии [2].

Гистопатология

Гистопатологические признаки КПЛ ассоциируются с клиническими проявлениями и формами заболевания. При проведении световой микроскопии в очагах поражения КПЛ визуализируются четко очерченные, клиновидные островки гипергранулеза в эпидермисе, гиперкератоз, иногда пилообразный акантоз. В эпидермисе также обнаруживаются признаки вакуолярной дегенерации и апоптоза кератиноцитов, в то время как в верхних слоях дермы – плотный лимфоцитарный инфильтрат, который может затемнять эпидермально-дермальный переход. При проведении прямой иммунофлюоресценции часто выявляется большое количество ІgМ-антител в дермальных сосочках и перибазилярных областях.

Клинические проявления

Клинические появления классической формы КПЛ в большой степени зависят от места их локализации и тяжести течения заболевания. Как указывалось, типичные симптомы КПЛ проявляются в виде возникновения на коже красно-фиолетовых зудящих полигональных папул и бляшек. Папулы имеют сухую, блестящую поверхность, на которой визуализируется нитевидная сеточка, известная как сетка Уикхема (Wickham) – патогномонический симптом классической формы заболевания. Эта сетчатость обусловлена неравномерным гранулезом. Для определения данного феномена бляшку или папулу смазывают любым жидким маслом. При этом на поверхности кожных элементов четко обрисовывается беловато-опалевого цвета точки, которые пересекаются в линии сетки.
Высыпания на коже при КПЛ обычно располагаются симметрично и могут обнаруживаться практически на любой части кожного покрова. Однако наиболее часто поражаются сгибательные поверхности предплечий, запястья, лодыжки, дорзальные поверхности кистей, голени, грудь и крестцовая область. Лицо поражается крайне редко. При этом поражение слизистой оболочки полости рта также является нередкой находкой и в ряде случаев, в совокупности с другими проявлениями заболевания, может облегчить проведение диагностики.
Как было указано, КПЛ имеет хроническое, рецидивирующее течение. В большинстве случаев кожные симптомы, возникшие в период обострения, могут разрешаться спонтанно, без какого-либо терапевтического вмешательства в течение от нескольких недель до нескольких лет. При этом основной целью терапии данного заболевания является скорейшее устранение косметического дефекта, связанного с наличием высыпаний на коже, и кожного зуда.

Лечение

При лечении КПЛ в подавляющем большинстве случаев топические кортикостероиды (ТКС) являются препаратами выбора. При недостаточности такой терапии эффективным может оказаться облучение очагов поражения узкополосным UVB.
В качестве лекарственных средств второй линии при КПЛ применяют топические и системные ретиноиды, системные кортикостероиды, топические формы такролимуса, а также метронидазол, гризеофульвин, циклоспорин.
Третья линия терапии КПЛ включает ПУВА-терапию, талидомид, микофенолата мофетил, низкомолекулярный гепарин и ионофорез [3].
В случаях торпидного течения заболевания, устойчивого к стандартным схемам лечения, применяют комбинированные методы терапии, например ТКС и фототерапию.
Рассмотрим варианты клинических проявлений КПЛ.
Поражение слизистой оболочки полости рта при КПЛ может являться как единственным проявлением заболевания, так и сочетаться с типичными поражениями гладкой кожи. Точные показатели распространенности этой формы заболевания неизвестны, что, очевидно, связано с частыми ошибками диагностики либо с недостаточной диагностикой. Однако, по разным оценкам, распространенность КПЛ с локализацией на слизистой полости рта колеблется от 0,5 до 2,6%.
Считается, что эта форма заболевания ассоциирована с высоким риском развития злокачественных новообразований в полости рта, а также с инфицированием вирусом гепатита С [4, 5]. Кроме того, часто поражение слизистой рта при КПЛ бывает связано с установкой либо ношением зубных протезов, заболеваниями зубов и десен, а также проведением их лечения.
Различают несколько форм поражений слизистой полости рта при КПЛ, которые могут развиваться изолированно либо в комбинации друг с другом: ретикулярная, эрозивная, атрофическая, бляшечная.
Ретикулярная форма заболевания данной локализации часто протекает бессимптомно и нередко является случайной находкой при осмотре у стоматолога. Эта форма КПЛ характеризуется развитием двухсторонних, как правило, симметричных, тонких белесых кружевных пятен и папул, которые наиболее часто локализуются на слизистой оболочке щек. Такие высыпания могут образовываться как на эритематозном, так и на неизмененном фоне слизистой, а также могут появляться в кольцевой конфигурации.
Эрозивная форма поражения полости рта при КПЛ часто захватывает довольно обширные участки слизистой и сопровождается возникновением эрозий и мелких язв, а также белесоватых бляшек и папул на фоне выраженной эритемы. Такая форма заболевания обычно сопровождается интенсивной болью при приеме пищи либо гигиене полости рта.
Бляшечная форма КПЛ с локализацией в полости рта проявляется в виде отечных папул, покрытых белесоватым налетом.
Атрофическая форма КПЛ в ротовой полости характеризуется возникновением слегка западающих белесых пятен преимущественно на слизистой щек.
Дифференциальная диагностика поражения слизистой полости рта при КПЛ проводится прежде всего с буллезными аутоиммунными заболеваниями кожи, хроническим язвенным стоматитом, развитием реакции трансплантат против хозяина, красной волчанкой, кандидозом слизистой оболочки и волосатой лейкоплакией полости рта.
Тактика лечения поражений слизистой полости рта при КПЛ зависит от тяжести течения заболевания. При этом основной целью терапии является устранение основных симптомов, а также профилактика развития диспластических изменений.
Как правило, ретикулярные очаги не подвергают какому-либо терапевтическому воздействию, пока они не воспаляются, не изъязвляются или не причиняют боль [5]. В большинстве случаев они разрешаются самопроизвольно. Однако другие формы поражения слизистой полости рта у больных КПЛ нуждаются в проведении терапии, при которой в качестве средств 1-й линии используют ТКС [6]. Также для лечения данной формы заболевания используют топические иммуномодуляторы в виде аппликаций или полоскания. При упорном течении заболевания назначают топические или системные ретиноиды, а также кортикостероиды и иммуномодуляторы для приема внутрь.

Красный плоский лишай ногтевых пластин

Поражение ногтевых пластин у больных КПЛ наблюдается примерно в 10% случаев [7]. Это может быть единственным проявлением заболевания, но также может сочетаться и с другими его симптомами. Наиболее часто КПЛ ногтей наблюдается у больных в возрасте 50–60 лет и чаще на пальцах верхних конечностей, чем нижних.
Как правило, поражение ногтевых пластин у больных КПЛ развивается по типу ониходистрофии. При этом на пораженных ногтях обнаруживаются продольные выступы, каверны, онихорексис, дистальное расщепление и изменение цвета на коричневый.
Дифференциальная диагностика поражения ногтей при КПЛ проводится с аналогичными проявлениями при псориазе, онихомикозе и ониходистрофии, сопровождающей гнездную алопецию.
Нелеченый КПЛ ногтевых пластин может прогрессировать вплоть до полного разрушения ногтя, поэтому постановка правильного диагноза и своевременно начатое лечение крайне важны для дальнейшего сохранения качества жизни больного. В качестве терапии 1-й линии при КПЛ ногтевых пластин применяют сильнодействующие ТКС, часто под окклюзионные повязки. Также рекомендуется однократное введение 10 мг/мл триамцинолона ацетонида в проксимальную часть ногтевого валика [8].
Линейная форма КПЛ является редким вариантом заболевания и встречается менее чем у 1% всех пациентов. При этом типичные для данного дерматоза папулы располагаются сгруппированно, сливаясь в виде линии. В большинстве случаев возникновение линейной формы КПЛ бывает связано с развитием феномена Кебнера.
Кольцевидная форма КПЛ встречается примерно у 3–7% больных, однако считается, что истинная распространенность этого варианта заболевания недооценена [9].
Существует мнение, что высыпания в форме кольца могут развиваться у больных КПЛ в связи со слиянием нескольких лихеноидных папул округлой формы, либо в результате увеличения размера папулы или бляшки с инволюцией в центре. При этом на коже образуются кольцевидные элементы с приподнятыми краями и центральным западением. Они могут быть одиночными или множественными и иметь в диаметре от 2 до 8 см. Наиболее часто кольцевидные папулы у больных КПЛ локализуются в местах естественных складок: в подмышечных впадинах, паховых складках, в области губ, на туловище или руках.
Атрофическая форма КПЛ является редким морфологическим вариантом заболевания и развивается на участках кожи, в которых ранее уже имелись типичные для данного дерматоза высыпания. Первичные элементы при этой форме КПЛ представляют собой ограниченные папулы и бляшки бело-голубоватого или коричневатого цвета, со сглаженным кожным рисунком на поверхности, которые развиваются после разрешения кольцевидных или язвенных высыпаний. Такие элементы могут возникать практически на любом участке кожного покрова, но чаще в области подмышечных впадин, головки полового члена, нижних конечностей. Больных с атрофической формой КПЛ субъективно может беспокоить не только зуд в области высыпаний на коже, но и болезненность.
Гипертрофическая (бородавчатая) форма КПЛ характеризуется утолщенными папулами и бляшками на коже и наиболее часто развивается у взрослых. Считается, что в развитии заболевания большую роль играет эозинофильная инфильтрация кожи, а также наличие феномена Кебнера [10]. Кроме того, у больных с данной формой КПЛ был выявлен высокий риск злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак [11].
Гипертрофическая форма КПЛ обычно представлена папулами и бляшками красного, красно-коричневого или желто-серого цвета, наиболее часто локализуется на коже нижних конечностей. Такие высыпания плотные при пальпации, имеют на поверхности бородавчатые разрастания или явления гиперкератоза и часто сопровождаются интенсивным зудом.
Лечение гипертрофического КПЛ, как и других его форм, проводится с применением ТКС. Однако при неэффективности проводимой терапии рекомендуется подкожное, в область патологических изменений, введение кортикостероидов, а также системное введение микофенолата мофетила и ацитретина в комбинации с криотерапией [5]. После разрешения высыпаний на их месте остаются гиперпигментация и рубцы.
Инверсная форма КПЛ характеризуется тем, что высыпания располагаются преимущественно в интертригинозных зонах. При этом первичные элементы теряют свою классическую морфологию и представляют собой эритематозные поражения с нечеткими границами и лихенификацией. В отдельных очагах могут присутствовать кератотические папулы и эрозии. В этом случае постановка правильного диагноза весьма затруднена и возможна после проведения гистологического исследования.
Эруптивная форма КПЛ, иногда также называемая экзантематозной формой заболевания, является достаточно редким вариантом данного дерматоза. Считается, что эруптивная форма КПЛ развивается на фоне воздействия на кожу повреждающих внешних факторов. Так, было описано возникновение данной формы дерматоза на фоне проведения иглоукалывания [12].
Клинически эруптивная форма КПЛ представлена быстро распространяющимися, диссеминированными, эритематозными плоскими полигональными папулами или макулами фиолетового цвета, склонными к слиянию. Они могут образовываться на коже туловища, конечностей и слизистых. После разрешения высыпаний на их месте остаются гиперпигментированные пятна.
Для данной формы заболевания характерен инволюционный полиморфизм, т.е. одновременно на коже могут присутствовать высыпания на разных стадиях своего развития – от папул до гиперпигментации.
Учитывая, что при эруптивной форме КПЛ поражается большая площадь кожного покрова, терапию рекомендуется начинать сразу с системного введения кортикостероидов. Для усиления терапевтического эффекта такое лечение может проводиться в комбинации с ПУВА-терапией [12]. Кроме того, больным с эруптивной формой КПЛ назначают ТКС, циклоспорин, гризеофульвин.
Буллезная форма КПЛ также является достаточно редко встречающимся вариантом течения заболевания и характеризуется возникновением на коже везикуло-буллезных высыпаний.
Считается, что развитие буллезной формы КПЛ может быть связано с наследственной предрасположенностью по аутосомно-доминантному типу, развивается преимущественно у молодых больных.
У больных с буллезной формой КПЛ на коже туловища, в том числе спины, а также конечностей, на типичных для заболевания высыпаниях возникают напряженные буллы, которые представляют собой субэпидермальные пузыри с дегенерацией базального слоя эпидермиса.
Терапия данной формы заболевания существенно не отличается от лечения других его форм. Однако при этом дополнительное внимание уделяется обработке эрозий, образовавшихся после вскрытия пузырей, антисептиками и ранозаживляющими средствами.
Язвенная (эрозивная) форма КПЛ обычно локализуется на слизистых, а также на подошвенных поверхностях стоп. Существуют данные, свидетельствующие о том, что развитие данной формы заболевания может быть вызвано приемом метопролола у предрасположенных больных [13].
Язвенная форма КПЛ характеризуется возникновением болезненных эрозий и язв с нечеткими границами на видимых слизистых и коже подошв.
При лечении этой формы КПЛ важной составляющей, как и при буллезной форме заболевания, является обработка язвенных поверхностей с применением антисептиков. Кроме того, рекомендуется топическое применение такролимуса дважды в сутки до полной реэпителизации, которая обычно наступает в течение 4 нед [13]. Также больным с язвенной формой КПЛ назначают ТКС, топические антибиотики, системные ретиноиды и ПУВА-терапию.
Пигментная форма КПЛ встречается у лиц всех рас, но наиболее часто – негроидной. При этом данная форма дерматоза чаще возникает у женщин в течение 3 и 4-го десятилетий жизни.
Предрасполагающими факторами к развитию пигментной формы КПЛ являются вирусные инфекции (гепатит С), нарушение углеводного обмена, прием некоторых лекарственных средств, регулярное применение горчичного масла, масла альмы, хны и повышенная инсоляция [14].
Клинически пигментная форма КПЛ проявляется в виде возникновения на коже бессимптомных пятен и папул темно-коричневого цвета. При этом чаще всего поражаются открытые участки кожного покрова – лицо и шея. Изменения ногтей и слизистых оболочек при данной форме заболевания встречаются редко.
Терапия пигментной формы КПЛ не отличается от лечения его классической формы, однако следует избегать применения фототерапии из-за высокого риска усиления пигментации.
Вульвовагинальная форма КПЛ наиболее часто встречается среди женщин европеоидной расы в перименопаузальном периоде. Нередко эта форма заболевания сочетается с поражением слизистой полости рта.
Характерной особенностью вульвовагинальной формы КПЛ является хроническое течение с периодами обострений и ремиссий. При обострении больные предъявляют жалобы на возникновение раздражения в области наружных половых органов, зуд, жжение, болезненность, диспареунию. Эти симптомы при поражении слизистой влагалища могут сопровождаться выделениями, часто гнойными. При осмотре на слизистой вульвы и влагалища обнаруживаются участи воспаления, гиперемии, эрозии, которые при эпителизации покрываются серовато-белым кружевным налетом.
При прогрессировании данной формы КПЛ может развиваться стеноз или облитерация влагалища, что определяет чрезвычайную важность своевременной диагностики заболевания.
Лечение вульвовагинальной формы КПЛ отличается введением системных кортикостероидов, которые в данном случае используются в качестве средств 1-й линии. ТКС могут быть использованы дополнительно. Кроме того, эффективным оказался прием низких доз метотрексата. Топические ингибиторы кальциневрина также применяются при данной форме заболевания, однако существуют данные о возможности увеличения риска развития новообразований на фоне проведения подобной терапии [15].
Также для лечения вульвовагинита при КПЛ применяют циклоспорин, дапсон, гризеофульвин, топические ретиноиды, талидомид, антибиотики, гидроксихлорохин и другие иммуносупрессивные средства.
Актиническая форма КПЛ, которая также называется субтропическим КПЛ, наиболее часто встречается среди темнокожего африканского населения, индийцев и довольно редко среди европейцев.
Эта форма заболевания характеризуется обострениями в весенне-летний период и ремиссиями в зимние месяцы. Актиничный КПЛ чаще наблюдается у пациентов среднего возраста, у женщин чаще, чем у мужчин.
Основным провоцирующим фактором для актинического КПЛ считают инсоляцию, однако генетические, инфекционные, экологические и гормональные факторы, вероятно, также могут предрасполагать к развитию этого типа заболевания.
Клинически актинический КПЛ может развиваться в трех формах: кольцевой, пигментной и дисхромии. Наиболее распространенной является кольцевая форма, которая характеризуется возникновением на коже красновато-коричневых бляшек кольцевидной конфигурации, с атрофией в центре либо без нее.
Пигментная форма актинического КПЛ проявляется в виде гиперпигментированных пятен, похожих на мелазму.
Дисхромическая форма актинического КПЛ встречается наиболее редко и сопровождается образованием белесоватых, остроконечных, склонных к слиянию папул, которые локализуются на лице (кожа лба, щек, губ), верхней части груди, на разгибательных поверхностях дистальных отделов предплечий и дорсальных поверхностях кистей.
Актиническая форма КПЛ обычно протекает бессимптомно и может напоминать актинический кератоз. Диагноз обычно ставится на основании клинических проявлений в комбинации с результатами гистологического исследования.
Терапия данной формы КПЛ принципиально не отличается от подходов к лечению других вариантов заболевания, однако больным с актиническим КПЛ дополнительно рекомендуется избегать воздействия ультрафиолетового излучения и применять солнцезащитные средства с высоким индексом фотопротекции.

Заключение

КПЛ – это хроническое воспалительное заболевание кожи с характерными клинико-гистопатологическими характеристиками. Наиболее часто в клинической практике встречается классическая форма заболевания, однако существует достаточно большое количество иных вариантов течения заболевания. При этом, несмотря на весьма существенные различия в симптоматике разных форм заболевания, все их объединяет общая гистопатологическая картина.
Разнообразие клинических форм КПЛ часто затрудняет диагностику и проведение своевременного лечения. Знание особенностей клиники данного дерматоза, а также проведение гистологического исследования существенно облегчает постановку правильного диагноза.

Сведения об авторе
Дворянкова Евгения Викторовна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУН ЦТП ФХФ. E-mail: dvoriankova@mail.ru
Список используемой литературы
Раскрыть полный список