Выпуск: №04 2018

Психологическая коморбидность у дерматологических больных

1ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАН. 119991, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 38а, корп. 1; 2ФГБОУ ВО «Чеченский государственный университет». 364024, Россия, Грозный, ул. А.Шерипова, д. 32; 3ГБУ «Республиканский кожно-венерологический диспансер». 364000, Россия, Грозный, ул. Калашникова, д. 15; 4ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1 dvoriankova@mail.ru
Заболевания кожи оказывают негативное влияние на качество жизни больных и в ряде случаев могут приводить к развитию психоэмоциональных проблем, вплоть до развития психиатрической патологии. При этом хроническим дерматозам нередко сопутствуют психические расстройства. Исследования показывают, что психиатрическая коморбидность в дерматологии весьма распространена. Информирование врачей-дерматологов и повышение их квалификации с целью своевременного выявления и лечения психиатрических заболеваний у больных с патологией кожи является важной задачей современной медицины.
Ключевые слова: психодерматология, качество жизни, психические расстройства, психологические расстройства.

Для цитирования: Дворянкова Е.В., Дениева М.И., Балабекова Ф.Г., Шевченко Н.А. Психологическая коморбидность у дерматологических больных. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 4: 16–18. DOI: 10.26442/24143537.2018.4.000039

Psychological comorbidity in dermatological patients

E.V.Dvoryankova1, M.I.Denieva2,3, F.G.Balabekova3, N.A.Shevchenko4
1Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology of the Russian Academy of Sciences. 119991, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 38a, korp. 1;
2Chechen State University. 364024, Russian Federation, Grozny, ul. Sheripova, d. 32;
3Republican dermatovenerologic dispensary. 364000, Russian Federation, Grozny, ul. Kalashnikova, d. 15;
4N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1 dvoriankova@mail.ru

Skin diseases have a negative impact on patients’ quality of life and in some cases can lead to psycho-emotional disorders, up to mental ones. Herewith chronic dermatoses are often accompanied by mental disorders. Studies show that prevalence of psychiatric co-morbidity among dermatology patients is high. Informing dermatologists and improving their skills in order to timely diagnose and treat mental disorders in patients with skin diseases is an important task of modern medicine.
Key words: psychodermatology, quality of life, mental disorders, psychological disorders.

For citation: Dvoryankova E.V., Denieva M.I., Balabekova F.G., Shevchenko N.A. Psychological comorbidity in dermatological patients. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 16–18. 
DOI: 10.26442/24143537.2018.4.000039

Кожа человека является самым большим органом, который, помимо прочего, визуально доступен. Широта дерматологической патологии огромна, и современные знания о ней показывают, что заболевания кожи не ограничиваются только этим органом, они нередко протекают совместно с патологией внутренних органов, а также существенно влияют на психоэмоциональный статус пациентов. Осознание внешнего дефекта и собственной непривлекательности, негативное отношение и нежелательное внимание окружающих к внешним дефектам кожного покрова часто приводят к развитию выраженных психоэмоциональных проблем и нарушают социальную адаптацию больных с патологией кожи.
При этом в современном мире к практикующим врачам предъявляются требования не только восстановить здоровье пациентов, но и улучшить качество их жизни, а также создать необходимые мотивации для выполнения всех необходимых назначений врача и поддержания здорового образа жизни. Выполнение этих задач в дерматологической практике может быть весьма затруднительным в связи с развитием психологических и даже психических проблем у больных с хроническими заболеваниями кожи, формированием у них низкой мотивации к лечению и выздоровлению, невыполнением, а иногда полным отрицанием предписанного лечения.
«Психодерматология» – термин, который используется для описания и изучения психологических и психиатрических проблем, развивающихся на фоне различных заболеваний кожи, а также взаимного влияния данных коморбидных состояний. В последние годы психодерматология сформировалась в отдельное направление в науке о болезнях кожи. В психодерматологии выделяют три основных категории: первичные психические расстройства, вторичные психические расстройства и психофизиологические нарушения.
Первичными психическими расстройствами являются те, которые представляют собой физические проявления психиатрической проблемы. К ним относят обсессивно-компульсивный синдром, тревогу, депрессию и психоз. Самоиндуцированные поражения кожи, вызванные в ответ на эмоциональные нарушения и переживания в результате психических расстройств, представлены невротическими экскориациями, экскориативными акне, привычно-тиковыми повреждениями кожи, трихотилломанией, бредовыми расстройствами (например, дерматозойным бредом и пр.) [1, 2].
Вторичные психические состояния возникают в ответ на эмоциональные переживания по поводу наличия самого заболевания кожи, перспективы развития инвалидности, утраты физической привлекательности, но могут быть связаны и с симптомами основного дерматологического заболевания (сильный зуд, боль). Они проявляются в виде тревоги, депрессии и развиваются у больных псориазом, акне, витилиго, очаговой алопецией, ихтиозом, экземой [1, 3].
Психофизиологические нарушения в ряде случаев входят в состав симптомокомплекса дерматологического заболевания и отличаются прямой корреляцией между их выраженностью и тяжестью течения кожной патологии. Они наблюдаются при атопическом дерматите, псориазе, розацеа, очаговой алопеции, акне, крапивнице [3]. При этом многие больные связывают возникновение симптомов со стороны кожи и ее придатков с психоэмоциональным стрессом и считают, что состояние кожи ухудшается, когда они грустят или находятся в состоянии депрессии.
Распространенность психических и психологических нарушений среди больных дерматологического профиля достаточно велика. Результаты многоцентрового исследования, проведенного относительно недавно, с участием около 5 тыс. испытуемых показали, что депрессия, тревога и суицидальные наклонности составляют 10,1, 17,2 и 12,7% у больных с кожными заболеваниями, по сравнению с 4,3, 11,1 и 8,3% в группе контроля соответственно [4].
Психологических факторы оказывают влияние на развитие примерно 1/3 заболеваний кожи и выступают в качестве триггеров [2]. В то же время, как указывалось, само наличие дерматологической патологии может приводить к развитию психических расстройств. Так, проведенное исследование с использованием Beck Depression Inventory (BDI) – методики, предназначенной для качественной и количественной оценки депрессии, показало наличие выраженной депрессии у 54,5% больных с витилиго и 12–24% больных с псориазом. Тревогу, согласно этим данным, испытывают до 48% больных с псориазом [4].
Как известно, оценка качества жизни, связанного со здоровьем, показывает в какой степени состояние здоровья человека влияет на различные аспекты его жизни, включая психологическое, социальное, физическое и когнитивное функционирование. Однако влияние хронических заболеваний кожи на качество жизни больных часто недооценивается. При этом в ходе проведения одного из исследований было показано, что псориаз вызывает снижение умственной и физической активности в такой же степени, как депрессия, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сердечно-сосудистые заболевания и рак [5]. Недавно были обнаружены подобные данные для других хронических заболеваний кожи. Так, ухудшение качества жизни у больных с ХОБЛ, раком, заболеваниями печени, сердца и сахарного диабета сопоставимо с аналогичным показателем у больных с пруриго, пузырными дерматозами, псориазом, атопическим дерматитом, экземой и некоторыми другими дерматологическими заболеваниями [6].
Таким образом, качество жизни является достаточно информативным показателем, позволяющим определить субъективное восприятие самим больным собственного состояния. Этот показатель в ряде случаев может помочь не только оценить степень тяжести заболевания, но и эффективность проводимой терапии.
Качество жизни оценивают не только у взрослых больных с кожными заболеваниями, но и у детей. Так, было обнаружено, что ухудшение качества жизни наблюдается у 30,6% детей с псориазом, 30,5% – с атопическим дерматитом, 20% – с крапивницей и 18% – с акне. При этом снижение качества жизни наблюдается у 33% детей с заболеваниями почек, 32% – с муковисцидозом, 24% – с эпилепсией, 24% – с недержанием мочи и 19% – с сахарным диабетом [7]. Как видно, указанные показатели у детей с кожной и соматической, жизнеугрожающей патологией вполне сопоставимы.
Следует отметить, что качество жизни снижается не только у детей, страдающих различными дерматозами, но и у их родителей [7]. Показатели качества жизни, характеризующие личное и семейное благополучие, социальную активность, функционирование, здоровье и заботу о себе, эмоциональность, изменяются также и у других членов семьи, проживающих и тесно контактирующих с больным ребенком.
Изучение качества жизни дерматологических больных в настоящее время используется не только в фундаментальных и клинических исследованиях для описания психосоциального состояния пациентов, но и в рутинной клинической практике. Европейские рекомендации по лечению различных заболеваний рассматривают индексы для определения качества жизни больных как один из объективных методов для принятия врачебных решений, а также для оценки качества терапевтических и реабилитационных мероприятий [8]. Например, при работе с больными псориазом используют дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). При показании ДИКЖ>5, свидетельствующем о низком качестве жизни, рекомендуется изменить проводимое лечение и сохранять выбранную терапевтическую тактику при значении ДИКЖ≤5. Такой подход видится многообещающим и представляет собой некий компромисс между объективной врачебной оценкой тяжести заболевания, результатами проводимой терапии и степенью удовлетворенности больного своим состоянием здоровья, что не может не влиять на приверженность терапии самого больного и, таким образом, на повышение эффективности лечения.
Становится очевидным, что оценка психологического и психиатрического статуса больного является важным аспектом терапевтической тактики и реабилитации. Следует отметить, что психоэмоциональные нарушения в ряде случаев напрямую коррелируют с выраженностью клинических проявлений того или иного дерматоза. Поэтому коррекция психоэмоционального статуса больного может привести к клиническому улучшению. Кроме этого, психоэмоциональные расстройства, которые наблюдаются у подавляющего большинства дерматологических больных, могут препятствовать выстраиванию доверительных отношений между больным и врачом, снижают приверженность лечению и приводят к возникновению такого понятия, как «трудный пациент». В этом случае нужно учитывать, что затруднения в коммуникации с такими больными возникают не столько вследствие их личностных и культурных особенностей, сколько в результате того отрицательного влияния, которое оказывает само заболевание на психическое и психологическое состояние пациента.
Первым шагом в решении любой проблемы, как известно, является ее идентификация и признание. К сожалению, оказание психической и психологической помощи вне специализированных учреждений на сегодняшний день весьма затруднительно. Кроме этого, многими докторами не учитывается, а иногда и полностью отрицается необходимость в психологической коррекции больных не только для улучшения качества их жизни и членов их семей, но и для успешного и эффективного лечения курируемого заболевания. Было показано, что только 39% врачей-дерматологов констатировали наличие психологических и/или психических проблем у их пациентов [9]. Более того, сами больные в подавляющем большинстве случаев бывают сконцентрированы на основных симптомах своего заболевания (высыпания на коже, изменение внешнего вида, зуд и пр.) и не замечают либо отрицают наличие у них психологических проблем.
Итак, в случае выявления психологического или психического нарушения у дерматологического больного самым простым решением станет направить его для консультации к психиатру либо к клиническому психологу, в зависимости от сути выявленной проблемы. Однако самое простое решение не всегда является возможным не только из-за нежелания пациента получить консультацию психолога/психиатра, но и отсутствия в доступности соответствующих специалистов, адекватной маршрутизации больных, а также непонимания сути проблемы самими врачами. В связи с этим очень важно честно и доступно объяснить пациенту о своих подозрениях наличия у него основной или сопутствующей психопатологии. При психофизиологических состояниях можно также кратко обсудить роль психологического расстройства в обострении кожного заболевания. Очень важно, предоставив больному достоверную информацию, позволить ему прийти к своим собственным выводам, признав, что психологическая коррекция или психиатрическая терапия помогут ему в стабилизации настроения, предотвращении тревожности или депрессии, а также обострения основного дерматологического заболевания.
Кроме того, при психофизиологических состояниях важно определить, является ли стресс у пациента по своей природе соматопсихическим или психосоматическим. При соматопсихических состояниях тревога или депрессия являются следствием заболевания кожи. В этом случае целесообразно сконцентрироваться на лечении дерматологической патологии. При этом психокоррекция либо прием легких седативных лекарственных средств являются предпочтительными и будут направлены на улучшение качества жизни больного. В случае психосоматики поражение кожи развивается в ответ на психотравмирующую ситуацию, когда болезненное состояние кожи усугубляется на фоне дезадаптационных эмоциональных реакций пациента, и залогом успешного лечения заболевания кожи будут психокорректирующие мероприятия (например, когнитивно-поведенческая терапия) с целью изменения патологических психологических реакций пациента на внешние раздражители.
В педиатрической психодерматологии очень важной проблемой является влияние психологических расстройств родителей на психику и состояние кожи ребенка. У маленьких детей познавательная функция может быть не настолько развитой, чтобы испытывать ощущение социальной отверженности, тревоги, жалости к себе, безысходности, которые часто испытывают взрослые больные. Тем не менее дети могут ощущать и интерпретировать тревожность родителей, связанную с состоянием здоровья ребенка, визитами к врачу, финансовыми затратами на покупку лекарственных препаратов и средств для ухода за кожей. Таким образом, несмотря на то что маленький ребенок не испытывает стресс, напрямую связанный с симптомами заболевания кожи, он может находиться под воздействием эмоциональных реакций родителей, которые становятся одной из причин последующего обострения или ухудшения течения заболевания. В связи с этим психологическая помощь родителям больных детей является важным звеном в терапевтической стратегии дерматологических заболеваний.
Психологическое консультирование в настоящее время становится слагаемым современных терапевтических подходов, в том числе и в дерматологической практике. 
В случае, когда психокоррекция оказывается неэффективной или больной сам отказывается от нее, может быть показана консультация психиатра и назначение психоактивных лекарственных средств. Кроме этого, в ряде случаев терапия с использованием таких лекарственных препаратов может помочь при купировании соматических симптомов, вызванных психоэмоциональным стрессом (например, гипервентиляции, одышки, тахикардии, болей в области сердца, тремора).
Таким образом, психиатрическая коморбидность является достаточно распространенным явлением у больных с заболеваниями кожи. Психические и психологические расстройства могут являться первичными в отношении к патологии кожи, вторичными либо входить в структуру симптомокомплекса того или иного дерматоза. Корректирование психологических проблем дерматологических больных, лечение психических расстройств, сопутствующих основному заболеванию кожи, не только приводит к улучшению качества их жизни, но и может способствовать более эффективному лечению и реабилитации.
Несмотря на то что большинство дерматологов не являются специалистами по психическому здоровью, очень важно повышать квалификацию врачей с целью своевременного распознавания психических расстройств и психологических проблем у больных, направления их к специалистам соответствующего профиля, что будет способствовать успешному проведению терапии болезней кожи, сокращению продолжительности и числа рецидивов, а также удлинению периода ремиссии. Такой подход поможет сделать больных не только более здоровыми, но и существенно повысить качество их жизни.

Сведения об авторах
Дворянкова Евгения Викторовна – д-р мед. наук, ФГБУН ЦТП ФХФ. E-mail: dvoriankova@mail.ru
Дениева Малика Иврагимовна – зав. дерматологическим отд-нием ГБУ РКВД, ФГБОУ ВО «Чеченский государственный университет»
Балабекова Фаина Гасанбековна – врач-дерматовенеролог поликлиники ГБУ РКВД 
Шевченко Николай Алексеевич – студент психолого-социального фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Список используемой литературы
Раскрыть полный список