Выпуск: №04 2018

Высокая клиническая эффективность препарата секукинумаб в терапии пациента с вульгарным псориазом с поражением кожи ладоней и подошв, а также с тотальным поражением ногтевых пластин после перерыва в терапии

1ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер». 420012, Россия, Казань, ул. Толстого, д. 4; 2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет». 420008, Россия, Казань, ул. Кремлевская, д. 18 svetlanaamurovna@mail.ru
Профиль пациентов, участвующих в клинических исследованиях, отличается от профиля пациентов, получающих ту же терапию в ежедневной клинической практике. В этой связи важно понимать, что результаты терапии на практике будут совпадать с данными, полученными при проведении клинических исследований. Кроме того, важной проблемой использования многих генно-инженерных биологических препаратов, особенно из группы анти-ФНО-a, является отсутствие или значимое снижение эффективности терапии при ее возобновлении тем же лекарственным препаратом. Конечно, прежде всего такой эффект обеспечивается наличием иммуногенности у препаратов этой группы, поэтому в свете появления препаратов нового поколения хочется рассчитывать на возможность их использования при различных ситуациях, в том числе при возобновлении терапии после ее прекращения по разным причинам. Этот клинический разбор представляет данные о возможности повторного применения генно-инженерной биологической терапии последнего поколения.
Ключевые слова: псориаз, псориаз ногтей, генно-инженерная биологическая терапия, восстановление ответа, секукинумаб.

Для цитирования: Залялеева С.А., Минуллин И.К., Бильдюк Е.В., Зайнутдинова А.А. Высокая клиническая эффективность препарата секукинумаб в терапии пациента с вульгарным псориазом с поражением кожи ладоней и подошв, а также с тотальным поражением ногтевых пластин после перерыва в терапии. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 4: 34–37. DOI: 10.26442/24143537.2018.4.180099

High retreatment rate of efficacy for patient with psoriasis vulgaris, palmo-plantar and nail psoriasis treated by secukinumab

S.A.Zalyaleeva1, I.K.Minullin1, E.V.Bildyuk1, A.A.Zainutdinova2
1Republic Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary. 420012, Russian Federation, Kazan, ul. Tolstogo, d. 4;
2Kazan (Volga Region) Federal University. 420008, Russian Federation, Kazan, ul. Kremlevskaia, d. 18 svetlanaamurovna@mail.ru

The profile of patients participating in clinical studies differs from the profile of patients receiving the same therapy in daily clinical practice. In this regard, it is important to understand that the results of therapy in practice will align with the data obtained during clinical trials. In addition, an important problem in the use of many biologics, especially the anti-TNF-a group, is the absence or significant decrease of the effectiveness when resuming therapy with the same drug. First of all, this class effect is ensured by the drugs immunogenicity, therefore, in light of the emergence of drugs of a new generation, we would like to count on the possibility of their use in various situations, including when retreatment its termination for various reasons. This clinical review presents data on the possibility of retreatment by new biologics.
Key words: psoriasis, nail psoriasis, biologic therapy, retreatment rate, secukinumab.

For citation: Zalyaleeva S.A., Minullin I.K., Bildyuk E.V., Zainutdinova A.A. High retreatment rate of efficacy for patient with psoriasis vulgaris, palmo-plantar and nail psoriasis treated by secukinumab. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 34–37.
DOI: 10.26442/24143537.2018.4.180099

В реальных клинических условиях пациенты сталкиваются с проблемами и не всегда могут придерживаться режима дозирования с фиксированным интервалом. Например, путешествие, болезнь, беременность, оперативное вмешательство могут вызывать перерывы в режиме приема препарата. А.Blauvelt и соавт. приводят результаты исследования, которые демонстрируют, что при необходимости прерывания терапии секукинумабом пациенты, достигшие хорошего результата (например, PASI 75), имеют высокую вероятность (94%) восстановления ответа после возобновления лечения. Среднее время рецидива после прерывания терапии секукинумабом составило более 6 мес в 55% случаев. Большинство (более 78%) пациентов, которые показали самые высокие уровни ответа на секукинумаб, оцененные по PASI 90, PASI 100, достигали высокого уровня ответа PASI 90 и PASI 100 после прерывания и возобновления лечения [1]. Это может согласовываться с низкой иммуногенностью секукинумаба. Антитела, обусловленные терапией, были обнаружены лишь у 11 из 2842 (0,4%) больных, которые получали секукинумаб. При этом важно отметить, что выявленные антитела не сопровождались потерей терапевтического ответа [2].
В статье приведено клиническое наблюдение терапии секукинумабом у пациента с псориазом с поражением кожи ладоней и подошв.
Нами была оценена клиническая эффективность и переносимость терапии препаратом секукинумаб в лечении псориаза тяжелого течения с поражением кожи ладоней, подошв, а также ногтевых пластинок кистей и стоп. Также была оценена эффективность возобновления биологической терапии препаратом секукинумаб после ее отмены.
Пациент В. 1971 г. рождения болеет псориазом с 2004 г., когда впервые появились высыпания на коже спины после отдыха в Египте.
В течение года кожный процесс принял распространенный характер. При обращении к врачу-дерматовенерологу был выставлен диагноз «вульгарный псориаз». До 2014 г. пациент лечился амбулаторно под наблюдением дерматовенеролога по месту жительства. Отмечал обострение кожного процесса 1–2 раза в год, чаще в осенне-зимний период. При обострении получал лечение топическими стероидами. В начале заболевания фиксировал хороший эффект от лечения.
С 2009 г. пациент заметил изменение ногтевых пластин на кистях и стопах. В 2009 и 2010 гг. получил 2 курса противогрибковой терапии амбулаторно курсами по 12 нед (итраконазол, тербинафин, экзодерил), без эффекта. Роста ногтевых пластин не отмечал.
Поражение кожи подошвенной поверхности стоп отмечает с 2011 г. С 2013 г. появились высыпания на коже ладоней.
С 2011 г. пациент использовал топические стероиды в ежедневном режиме с временным улучшением, кожный процесс полностью не разрешался. С этого периода больной отмечал ухудшение течения дерматоза, который принял часто рецидивирующий характер, обострялся 3–4 раза в год. В связи с чем пациент был направлен на лечение в дневной стационар стационарного отделения №2 ГАУЗ РККВД.
При госпитализации назначались курсы десенсибилизирующей терапии, селективная фототерапия (по схеме УФВ 280–320 нм), инъекции метотрексата 15–20 мг внутримышечно 1 раз в неделю №3–4 во время госпитализации, 10–15 мг в неделю – поддерживающая дозировка, фолиевая кислота между приемами метотрексата. Наружно назначались топические стероиды, средства, содержащие салициловую кислоту, мочевину, аналоги витамина D3. Пациент выписывался с клиническим улучшением. После лечения отмечалось улучшение состояния кожных покровов, но ногтевые пластинки оставались торпидными к терапии. В связи с плохой переносимостью метотрексат был отменен.
Учитывая часто рецидивирующее течение псориаза, поражение функционально значимых участков – кожи ладоней и подошв, тотальное поражение ногтевых пластинок, пациенту было предложено участие в клиническом исследовании по изучению эффективности и безопасности препарата секукинумаб у лиц с ладонно-подошвенным псориазом.
Status localis до начала терапии: кожный процесс носит распространенный, симметричный характер и локализуется на коже волосистой части головы, туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательных поверхностях предплечий, бедер, голеней, а также ладоней и подошв. Представлен множественными псориатическими папулами и бляшками ярко-красного цвета размером от 2–5 до 15–20 см, с четкими границами, выраженной инфильтрацией, обильным шелушением на поверхности.
Псориатическая триада – положительная.
Кожа подошвенной поверхности стоп (исключая область сводов) с переходом на кожу боковых поверхностей ярко гиперемирована, инфильтрирована, с обильным шелушением на поверхности.
В пяточных областях на фоне утолщенных, инфильтрированных участков имеются болезненные трещины. Границы очагов ровные, четкие.
Кожа ладонной поверхности кистей рук розово-красного цвета, умеренно инфильтрирована, с шелушением и трещинами на поверхности. Кожный процесс занимает всю поверхность ладоней с переходом на кожу боковых поверхностей пальцев и околоногтевых валиков.
Ногтевые пластинки кистей рук и стоп поражены тотально, грязно-желтого цвета, утолщены, выраженный подногтевой гиперкератоз, элементы гриба не обнаружены.
Проведена оценка индекса PASI до начала лечения – 33,5.
Согласно протоколу исследования пациент до начала терапии прошел обследование. Проведены общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, квантифероновый тест, обследования на ВИЧ, гепатиты B, C, сифилис, флюорография, электрокардиография. У пациента в анализах клинически значимых отклонений от нормы не выявлено. Квантифероновый тест отрицательный.
При обследовании у больного исключены текущие или рецидивирующие инфекционные заболевания. Данных об онкопатологии не выявлено.
Инициирующий курс составил 4 еженедельные подкожные инъекции секукинумаба. Далее препарат вводился 1 раз в месяц. Пациент получал лечение в рамках клинического исследования с сентября 2013 по май 2016 г.
На фоне терапии отмечена положительная динамика кожного процесса.
Перед 2-й инъекцией препарата (через 7 дней от начала терапии) очаги на коже несколько побледнели, уменьшилось шелушение на поверхности бляшек.
На 14-й день терапии зафиксировано сокращение гиперемии и шелушения в очагах на коже ладоней, туловища, конечностей. На коже подошв очаги сохранялись.
Через 2 мес от начала терапии отмечалась значительная положительная динамика кожного процесса. Через 3 мес был зафиксирован почти полный регресс высыпаний на коже туловища, предплечий, бедер, голеней. На месте бывших бляшек сохранялись остаточные неяркие пятна с застойным оттенком. На коже голеней – остаточные пятна вторичной гиперпигментации.
На коже ладоней очаги регрессировали полностью. На коже подошвенной поверхности гиперемия заметно уменьшилась, инфильтрация умеренная, шелушение сохранялось преимущественно на коже пяточных областей и боковых поверхностей стоп. Отмечался рост ногтевых пластин у проксимального края.
Ногтевые пластинки кистей рук отросли полностью к 32-й неделе терапии, стоп – к 52-й.
В результате клинического исследования отмечена стабильная клиническая ремиссия кожного процесса (PASI 100). Ногтевые пластинки отросли полностью на всех пальцах кистей и стоп.
Терапия хорошо переносилась пациентом. Нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, не отмечалось. При каждом визите проводился врачебный осмотр с измерением артериального давления и пульса. Лабораторный контроль осуществлялся согласно протоколу исследования. Клинически значимых отклонений от нормы зарегистрировано не было.
Пациент продолжал получать терапию секукинумабом в виде ежемесячных инъекций до апреля 2016 г. В связи с окончанием клинического исследования введение препарата было прекращено.
С августа 2016 г. больной отмечал появление свежих псориатических высыпаний на коже предплечий, живота, спины, голеней, ладоней и подошв, изменение ногтевых пластинок кистей и стоп.
С 28.09.2016 возобновлена терапия препаратом секукинумаб после перерыва в 5,5 мес. Препарат назначен в дозировке 300 мг подкожно ежемесячно согласно инструкции по применению.
При осмотре: кожный процесс носит распространенный характер, локализуется на коже боковых поверхностей туловища, ягодиц, разгибательной поверхности предплечий, ладоней, голеней, подошвенной поверхности стоп. Представлен многочисленными псориатическими папулами розово-красного цвета округлой формы размерами от 1–2 до 3–5 см с четкими границами, склонными к периферическому росту и слиянию в бляшки размером 10–15 см. Папулы и бляшки инфильтрированы с шелушением серебристо-белого цвета на поверхности. Псориатическая триада – положительная.
Кожа ладоней гиперемирована, инфильтрирована, с умеренным шелушением на поверхности.
Кожа подошвенной поверхности стоп с переходом на боковую поверхность утолщена, инфильтрирована, ярко гиперемирована с выраженным шелушением на поверхности.
Ногтевые пластинки кистей рук и стоп – грязно-желтого цвета, утолщены. На стопах – края ногтевых пластин зазубрены, элементы гриба не обнаружены.
С 28.09.2016 проведена оценка индекса PASI 37,6 (рис. 1).
Результаты лечения: после 1-й инъекции препарата отмечалось уменьшение гиперемии и шелушения в очагах на коже туловища, конечностей.
Через 12 нед терапии был отмечен полный регресс высыпаний на коже туловища, предплечий, ладоней. На коже передней поверхности голеней – остаточные пятна вторичной пигментации на месте бывших псориатических бляшек. На коже подошвенной поверхности стоп – очаги регрессировали.
Пациент продолжает терапию препаратом секукинумаб в настоящее время. При осмотре кожные покровы туловища, конечностей чистые, физиологической окраски. На коже локтей имеются неяркие пятна розового цвета размером 2 см с незначительным шелушением на поверхности. На коже передней поверхности голеней – остаточные неяркие пигментированные пятна на месте бывших псориатических папул. Кожа ладоней чистая. На коже пяточных областей участки с шелушением. Отмечается рост здоровых ногтевых пластин.
На рис. 2 представлены фотографии состояния кожи пациента на сегодняшний день. PASI 1,6.
14.jpg

Заключение

Наши наблюдения демонстрируют высокую клиническую эффективность препарата секукинумаб в терапии пациента с вульгарным псориазом с поражением кожи ладоней и подошв, а также с тотальным поражением ногтевых пластин не только в клинических исследованиях, но и в реальной практике.
Козэнтикс обеспечивает совершенно другое качество жизни у больных среднетяжелой и тяжелой формами псориаза, особенно у лиц с поражением функционально значимых областей, таких как кожа ладоней и подошв, лица, волосистой части головы, гениталий, складок.
Козэнтикс позволяет достичь чистой или почти чистой кожи в реальной клинической практике в очень короткие сроки, а эффект от терапии сохраняется в течение длительного времени.
Наш опыт показывает, что секукинумаб является высокоэффективным средством даже после длительного перерыва в лечении генно-инженерным биологическим препаратом и обострения заболевания, что подтверждает еще раз результаты, полученные в клиническом исследовании.
Пациент после перерыва в терапии в 5,5 мес достиг улучшения PASI почти на 100% (98,4%) в течение 12 нед лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах
Залялеева Светлана Амуровна – канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог, зав. дневным стационаром ГАУЗ РККВД. Email:svetlanaamurovna@mail.ru
Минуллин Искандэр Кагапович – глав. врач ГАУЗ РККВД, глав. специалист по дерматовенерологии и косметологии Поволжского федерального округа
Бильдюк Евгения Владимировна –  зам. глав. врача по медицинской части ГАУЗ РККВД
Зайнутдинова Алина Александровна – студентка, ФГАОУ ВО КФУ, институт фундаментальной медицины и биологии
Список используемой литературы
Раскрыть полный список