Выпуск: №01 2019

Фототерапевтические методы лечения и реабилитации пациентов с псориазом

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 ultra1147@mail.ru
Статья носит обзорный характер и содержит современные данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе псориаза, его влиянии на психоэмоциональный статус пациента. Сделан акцент на коморбидности заболевания – наличие причинно-следственных связей между кожными проявлениями псориаза и патологией других органов и систем. Приведены основные методы терапии псориаза. Акцентируется внимание на то, что при заболевании среди терапевтических воздействий особое место занимает фототерапия. Подробно описаны методы фототерапии псориаза, показания, противопоказания к проведению светолечения и возможные осложнения.
Ключевые слова: псориаз, фототерапия, ПУВА-терапия, УФБ-311, эксимерный лазер.

Для цитирования: Каиль-Горячкина М.В. Фототерапевтические методы лечения и реабилитации пациентов с псориазом. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 1: 10–14.
DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190207

Phototherapy in Psoriasis treatment and its rehabilitation

M.V.Kail-Goryachkina
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2ultra1147@mail.ru

The review presents current data on the epidemiology, etiology, pathogenesis of Psoriasis and its influence on psycho-emotional state of patients. The article is focused on Psoriasis comorbidity that is the presence of correlation between skin involvement and other organs pathology. The most commonly used approaches for treatment Psoriasis are reported. It is emphasized that phototherapy stands out among all therapeutic approaches. Methods of Psoriasis phototherapy, treatment indication and contraindication as a particular complications that are described in detail. 
Key words: Psoriasis, phototherapy, PUVA, UVA-311, excimer laser.

For citation: Kail-Goryachkina M.V. Phototherapy in Psoriasis treatment and its rehabilitation. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 1: 10–14. DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190207

Псориаз – хроническое рецидивирующее генетически обусловленное иммуноассоциированное заболевание преимущественно с поражением кожи мультифакториальной природы. Для него характерны ускоренная пролиферация эпидермоцитов и нарушение их дифференцировки, иммуновоспалительные реакции в дерме и суставах, дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами [1–3].
Псориаз относится к одному из наиболее распространенных кожных заболеваний и встречается примерно у 2–7% населения Земли, и, согласно данным многочисленных эпидемических исследований, число больных псориазом неуклонно растет. Заболеваемость псориазом значительно колеблется в зависимости от расы и национальности, высокий уровень регистрируется в Скандинавии и странах Северной Европы (3–5% в популяции). Средний уровень заболеваемости псориазом отмечен в странах Западной, Восточной Европы, США и России (1–3%), низкий – у северо- и южноамериканских индейцев, азиатов и западных африканцев (0–0,3%). Частота встречаемости псориаза среди мужчин выше, чем у женщин (1,5:1). Дебют псориаза наиболее часто приходится на возраст 15–30 лет (в среднем 22,5 года), однако может возникнуть и в более позднем периоде, после 50–60 лет. Около 2/3 пациентов страдают нетяжелыми формами псориаза, у 1/3 развиваются тяжелые формы заболевания. У 25% больных псориазом заболевание сопровождается потерей или временной утратой трудоспособности. Стоит также отметить, что при раннем начале заболевания псориаз протекает более тяжело и упорно [1–6].
Псориаз – мультифакторное заболевание, в развитии которого важное значение имеет ряд факторов. Ведущим из них является взаимодействие генетических факторов (в настоящие время существуют следующие модели наследования: рецессивная по одному гену, рецессивная по двум генам, доминантная с пониженной пенетрантностью и полигенная модель). Доля генетической компоненты при псориазе составляет 60–70%, а средовой – 30–40%. Детально структура наследственного предрасположения к заболеванию окончательно не расшифрована. На данный момент достоверно идентифицирован только один локус, названный локусом предрасположенности к псориазу 1 или PSORS1, расположенный в главном комплексе гистосовместимости (хромосома 6р21.3) резиденции HLA. Второй по частоте репликации локус предрасположенности к псориазу – PSORS2 (17q24-q5). К остальным локусам предрасположенности относятся PSORS4, PSORS5, PSORS8, PSORS9 [1, 7–10].
Конкордантность к псориазу у монозиготных близнецов колеблется в различных исследованиях от 35 до 73%. При наличии псориаза у обоих родителей риск развития заболевания у детей составляет 41%, если болен один родитель – 14% [1].
Современная патогенетическая модель псориаза заключается в экспрессии генов предрасположенности – генов врожденного, адаптивного иммунитета, эпидермальных генов и других генов предрасположенности. Под влиянием внешних факторов активируется экспрессия генов предрасположенности, что приводит к определенному реагированию клеток системы адаптивного и врожденного иммунитета. Среди провоцирующих факторов выделяют: механические травмы, инфекции (например, стрептококковая инфекция миндалин), эндокринопатии, нервный стресс, прием определенных групп лекарственных средств (например, b-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, имиквимода, a- и g-интерферонов, гемфиброзила и др.), алкоголь и курение (курение более 20 сигарет ежедневно связано с 2-кратным риском развития тяжелого псориаза), инсоляцию (у 5% больных), синдром отмены кортикостероидной терапии, ВИЧ-инфекцию [1, 2, 11–15].
Появление псориатических высыпаний происходит вследствие активации адаптивного иммунитета, в результате чего повышается синтез определенных цитокинов и хемокинов, которые активизируют дифференцировку Т-лимфоцитов в Th1 и Th17, что приводит к повышению продукции g-интерферона, интерлейкинов (ИЛ)-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-17, ИЛ-22, влияющих на кератиноциты и другие типы клеток кожи. Взаимодействие между этими клетками и кератиноцитами, а также антигенпрезентирующими клетками способствует гиперпролиферации кератиноцитов, неоваскуляризации, притоку Т-клеток и нейтрофилов и формированию псориатической бляшки и/или псориатического артрита [7, 16, 17, 27].
Активность этих клеток моделируется недавно описанными Т-лимфоцитами определенного типа – регуляторными Т-клетками (Тreg-клетки). Тreg-клетки способны ингибировать иммунологические ответы и поддерживать кожный иммунологический гомеостаз, предотвращая аутоиммунологические реакции против аутоантигенов. В частности, нарушения активности Тreg-клеток наблюдается при ряде аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сахарный диабет 1-го типа, воспалительные заболевания кишечника, тяжелые формы аллергии. В литературе представлено лишь небольшое количество работ, касающихся роли Тreg-клеток в патогенезе псориаза. В ряде исследований отмечено, что снижение активности или уменьшение числа этих клеток наблюдается у пациентов с разными формами псориаза, а увеличение их количества и активности оказывает положительный эффект в лечении заболевания [16–18].
В большинстве случаев псориаз локализуется в области разгибательной поверхности локтей и коленей (дежурные бляшки), волосистой части головы, туловища, заушной области. У 1/3 заболевших поражаются ногти. От 10 до 25% больных псориазом имеют поражения суставов (артропатический псориаз). Зуд характерен не для всех пациентов [1, 3].
В настоящее время псориаз рассматривается как полиморбидное заболевание с поражением многих органов и систем. Полиморбидность псориаза рассматривается в рамках концепции «псориатического марша», суть которой сводится к наличию причинно-следственных связей между псориазом и патологией других органов [7].
Современные исследования показали, что у больных псориазом имеется высокий риск развития атеросклероза, кальцификации коронарных артерий, эндотелиальной дисфункции. У пациентов с псориазом отмечается более высокий уровень холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности по сравнению с контрольной группой [7, 19].
При псориазе выявлена более высокая частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, заболевания периферических сосудов, инфаркт миокарда), нарушений мозгового кровообращения, патологии гепатобилиарной системы, хронической обструктивной болезни легких, апноэ во сне, злокачественных образований. У пациентов с псориазом умеренного и тяжелого течения наблюдается высокая выявляемость метаболического синдрома, часто отмечаются резистентность к инсулину и повышенный риск развития сахарного диабета 2-го типа, в особенности у лиц женского пола. Ожирение является фактором риска развития заболевания и может способствовать реализации генетической предрасположенности к дерматозу. Имеются немногочисленные данные об ассоциации псориаза с поражением почек [7, 20–22].
Локализация псориатических высыпаний на открытых участках кожи, обезображивающих внешний вид пациентов, приносит им глубокие психоэмоциональные страдания, существенно снижая качество жизни. По разным оценкам, распространенность депрессии среди пациентов с псориазом составляет от 24 до 30%. В многоцентровом исследовании F.Poot и соавт. выявлено, что в семьях, имеющих больного псориазом, в 16 раз чаще отмечается тяжелая семейная дисфункция, чем в семьях без кожных заболеваний. Важно отметить, что наличие у пациента псориаза во многом влияет на выбор работы, продвижение по служебной лестнице и, следовательно, определяет его материальное положение и карьерный рост. По данным ряда исследований пациенты с псориазом испытывают трудности в трудоустройстве либо вынуждены прекратить работу из-за наличия заболевания [23–25].
В другой серии исследований было выявлено, что самый высокий уровень депрессии как реакции на кожное заболевание был отмечен у лиц, страдающих псориазом и акне, при этом 5,6% больных псориазом и 7,2% акне высказывали суицидальные мысли, что значительно превышало распространенность суицидальных идей среди пациентов общемедицинской практики [26].
Лечение пациентов с псориазом направлено на уменьшение клинических проявлений и частоты рецидивов заболевания, устранение отрицательных субъективных ощущений, улучшение качества жизни больного. При выборе терапии учитывают клиническую форму и тяжесть течения заболевания, возраст, пол пациента, наличие сопутствующей соматической патологии, опыт предыдущего лечения, психологический настрой больного. Лечение должно быть адаптировано для каждого пациента (персонализировано) с учетом эффективности и безопасности. Большое значение в выборе терапии имеют уровень безопасности лекарственных средств, их переносимость, удобство применения и цена.
Терапию, используемую для лечения псориаза, можно разделить на 3 группы:
1) системная терапия (цитостатики, ароматические ретиноиды, иммуносупрессоры, биологические препараты);
2) наружная терапия (топические кортикостероиды, препараты, содержащие аналоги витамина D3, местные ингибиторы кальциневрина, наружные ретиноиды, а также мази, содержащие салициловую кислоту, нафталановую мазь, ихтиол, деготь березовый, эмоленты);
3) физиотерапия (наиболее эффективной физиотерапевтической методикой при псориазе является фототерапия), включающая курортотерапию.
Эти 3 группы можно комбинировать друг с другом, тем самым увеличивая эффективность лечения. В качестве сопроводительной терапии при назначении системных препаратов, в особенности при патологии гепатобилиарной системы, показано применение адеметионина (Гептрала).
Современные рекомендации по тактике ведения пациентов с тяжелым и среднетяжелым псориазом отдают предпочтение методам фототерапии, а при их неэффективности – переходу на системную медикаментозную терапию.
В терапии псориаза применяют лучи ультрафиолетового (УФ)-излучения длинноволнового спектра А (УФА) и средневолнового спектра Б (УФБ). УФ-излучение оказывает противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Фотоиммунологический эффект ассоциируется с глубиной проникновения УФ-лучей. УФБ-лучи воздействуют поверхностно, в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса. УФА-лучи проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритные клетки, эндотелиоциты и клетки воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, тучные клетки, гранулоциты). В настоящее время для лечения псориаза используются УФА и УФБ-спектры электромагнитных полей оптического диапазона в виде следующих методик:
• с предварительным приемом фотосенсибилизатора – различные методики ПУВА-терапии, комбинированные с ПУВА-терапией методы;
• без приема фотосенсибилизатора – широкополосная селективная фототерапия (СФТ) (280–320 нм), узкополосная УФБ-терапия (311 нм), комбинированные с УФБ-терапией методы, общее УФ-облучение – УФО (240–320 нм) [27–31].
Фототерапия противопоказана при непереносимости УФ-излучения, псораленовых фотосенсибилизаторов (ПУВА-терапия), наличии фоточувствительных заболеваний, злокачественных и доброкачественных новообразований, предраковых заболеваний кожи, при беременности и кормлении грудью (ПУВА-терапия), в детском возрасте (ПУВА-терапия), при глаукоме, катаракте (ПУВА-терапия), тяжелой соматической патологии, острых и хронических заболеваниях печени и почек (ПУВА-терапия). В профилактических целях до проведения фототерапии участки здоровой кожи следует смазывать солнцезащитными средствами УФА- и УФВ-спектров, во время сеанса (при ПУВА – в течение всего дня) защищать глаза фотозащитными очками, в процессе лечения и после его окончания рекомендуется проводить восстановление гидролипидной мантии кожи смягчающими и увлажняющими средствами [29, 31–33].
ПУВА-терапия (фотохимиотерапия) – это сочетанное применение УФА в диапазоне 320–400 нм и специфических веществ, усиливающих действие ультрафиолета – фотосенсибилизаторов, которые перед процедурами нужно применять внутрь или использовать наружно. По данным многочисленных исследований эффективность ПУВА-терапии в лечении тяжелых форм дерматоза может достигать 90–97%. При фотохимиотерапии основное значение придается взаимодействию активированного длинноволновыми УФ-лучами фотосенсибилизатора с ДНК с образованием моно- и бифункциональных связей, приводящих к торможению клеточной пролиферации за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка. Действие ПУВА-терапии также может быть связано с нормализацией клеточного звена иммунитета, непосредственным воздействием на иммунокомпетентные клетки в коже, влиянием на каскад провоспалительных реакций [27, 30, 34].
В зависимости от способа применения фотосенсибилизатора выделяют две методики ПУВА-терапии: системную (общую) с пероральным применением фотосенсибилизаторов и топическую (локальную) с использованием фотосенсибилизаторов наружно или в виде ПУВА-ванн.
В настоящее время в качестве фотосенсибилизаторов применяются натуральные (Аммифурин) и синтетические псоралены (5-метоксипсорален, 8-метоксипсорален 3-метилпсорален). Рекомендуемая доза фотосенсибилизатора для приема внутрь – 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за 1,5–2 ч до процедуры. Фотохимиотерапию проводят по методике 3–4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением доз до достижения клинической ремиссии. Начальная дозировка в зависимости от фототипа кожи, как правило, составляет 0,25–1,0 Дж/см2 или 50–70% от минимальной фототоксической дозы. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру на 0,25–1,0 Дж/см2. При появлении эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Курс лечения обычно состоит из 15–35 процедур. Больные должны помнить, что в течение всего дня после приема фотосенсибилизатора они должны пользоваться темными солнцезащитными очками (независимо – и на улице, и в помещении; до, во время и после проведения процедуры). В это время резко повышается чувствительность к свету не только кожи, но и сетчатки, что может привести к определенным нежелательным эффектам. Особенно осторожно должна назначаться фотохимиотерапия больным с обострением псориаза в весенне-летнее время. При выраженном шелушении до начала облучения целесообразно назначение 1–2% салициловой мази на несколько дней [29, 31, 34].
Методика лечения с наружным применением фотосенсибилизаторов (0,3% раствор Аммифурина, 0,25–0,5% раствор бероксана) может быть полезна при ограниченных формах псориаза, упорном течении заболевания. Облучение проводят через 15–60 мин после нанесения (кисточкой) на очаги поражения фотосенсибилизатора по схеме 2–4 раза в неделю. Начальная доза составляет 0,2–0,5 Дж/см2. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 0,1–0,5 Дж/см2. В среднем для достижения клинического эффекта назначают 15–50 процедур [29, 31].
ПУВА-ванны считаются одним из самых современных по эффективности и безопасности методов лечения, позволяющих избежать побочных эффектов при приеме внутрь фотосенсибилизирующих препаратов. Для ванн применяется водный раствор Аммифурина, для приготовления которого используют 0,3% спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация Аммифурина в ванне составляет 1 мг/л, температура 36–37ºС. Продолжительность приема ванны составляет 15 мин, далее кожу насухо вытирают полотенцем и облучают. Начальная доза облучения составляет 0,3–0,6 Дж/см2. Облучение проводят 2–4 раза в неделю, постепенно увеличивая дозу на 0,2–0,5 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [29, 31, 35].
ПУВА-терапию можно сочетать с приемом системных ретиноидов – ре-ПУВА-терапия, при этом удается снизить кумулятивную дозу не только УФА-излучения, но и ацитретина, что позволяет уменьшить риск развития побочных эффектов. Высокая терапевтическая эффективность данного комбинированного метода объясняется суммацией терапевтических эффектов фармпрепарата и фотохимиотерапии, а достаточно высокая безопасность – способностью ацитретина снижать побочные фототоксические эффекты фотосенсибилизатора. Комбинировать ПУВА-терапию с системными иммуносупрессивными препаратами (метотрексат, циклоспорин) не рекомендуется из-за выраженной иммуносупрессии, так как значительно возрастает риск индукции неопластических процессов. ПУВА-терапия хорошо сочетается с применением таких наружных средств, как топические кортикостероиды, кальципотриол, в том числе в сочетании с бетаметазоном, кератолитиками. Данные комбинации значительно повышают эффективность терапии, а значит, сокращают сроки лечения [27, 36, 37].
ПУВА-терапию назначают только после тщательного клинико-лабораторного обследования пациента (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, при необходимости ультразвуковое исследование органов желудочно-кишечного тракта). Для исключения противопоказаний обязательны консультации терапевта, эндокринолога, офтальмолога, гинеколога. Во избежание ожогов здоровой кожи или развития резко выраженной пигментации необходимо избегать попадания раствора на участки здоровой кожи. К побочным реакциям относятся зуд, сухость кожи, гиперпигментация кожи, повышенный риск канцерогенеза, фотостарение кожи, формирование катаракты, слабость, головокружение, диспептические явления. Повышенные дозировки ультрафиолета могут вызвать ожог, активизировать различные хронические заболевания внутренних органов. Частота их развития возрастает по мере увеличения кумулятивной дозы облучения. В связи с этим не рекомендуется проводить ПУВА-терапию при достижении кумулятивной дозы более 2000 Дж/см2 или более 200 процедур [29, 31, 33, 37].
СФТ в виде широкополосной или узкополосной (УФБ 311 нм) применяется в основном при среднетяжелом течении псориаза при умеренно инфильтрированных высыпаниях. При СФТ лечение проводится по методике 5-разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФБ. СФТ применяется начиная с дозы 0,05 Дж/см2. При отсутствии эритемы дозу УФБ постоянно увеличивают при каждой последующей процедуре на 0,05 Дж/см2. Курс лечения включает обычно 15–35 процедур. Эффективность метода составляет около 70% [27, 29–31].
Исследования показали, что фототерапия УФБ-лучами спектра 311 нм (узкополосная средневолновая фототерапия) обладает выраженной терапевтической эффективностью и сопоставима по результатам лечения с ПУВА-терапией. Показания к данному лечению такие же, как при СФТ. Волны длиной 311 нм обеспечивают максимальный терапевтический эффект при минимальной эритемности, избирательно действуют на структуры кожи, следовательно, дают менее выраженные побочные действия. Фототерапия УФБ-лучами узкого спектра 311 нм проводится 3–5 раз в неделю. Начальная доза облучения составляет 50–70% от минимальной эритемной дозы (МЭД). В случае лечения УФБ 311 нм без определения МЭД начальная дозировка УФБ составляет 0,1–0,3 Дж/см2 в зависимости от фототипа кожи. При проведении следующей процедуры при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5–30% или 0,05–0,2 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Курс лечения состоит обычно из 15–35 процедур. Локальная УФБ-терапия 311 нм показана при псориазе волосистой части головы, ограниченном вульгарном псориазе гладкой кожи. В ряде случаев (замедленное разрешение высыпаний на нижних конечностях) локальная узкополосная терапия назначается при проведении общей УФБ-терапии 311 нм, процедуры добавляются после 10 сеансов общей УФБ-терапии [27–30, 38].
Во время курса УФБ-терапии (широкополосной или узкополосной) обычно назначаются топические стероиды, кальципотриол, кальципотриол + бетаметазон, салициловая мазь, что позволяет сократить сроки лечения и повысит эффективность терапии. СФТ и узкополосная УФБ-терапия 311 нм прекрасно комбинируются с приемом системных ретиноидов и метотрексата, что дает возможность снизить кумулятивную дозу не только УФБ-облучения, но и иммуносупрессивного препарата и тем самым уменьшить риск развития нежелательных эффектов у пациента [39, 40].
В педиатрической практике фототерапия (СФТ, УФБ-311), согласно рекомендациям Союза педиатров России, возможна для детей любого возраста при условии, что ребенок может носить защитные очки и его поведение не мешает провести всю процедуру, однако применение широкополосной или узкополосной УФБ-терапии большинство исследователей рекомендуют не ранее 5-летнего возраста. ПУВА-терапия предусматривается только в виде исключения, по строгим показаниям у детей с 12-летнего возраста. Поэтому, несмотря на то что УФО в значительной степени менее эффективно, чем выполнение средневолнового и длинноволнового излучения, в России данная методика облучения до сих пор используется в педиатрической практике. Общее или локальное УФО у детей необходимо проводить в субэритемных дозах, курс, как правило, состоит из 10–15–20 процедур, осуществляемых ежедневно (с перерывом в выходные дни), повторные сеансы рекомендуются не ранее чем через 3 мес [41, 42].
В последние годы появился принципиально новый метод лечения псориаза – фототерапия с помощью эксимерного ксенон-хлоридного лазера с длиной волны 308 нм. Данный метод позволяет влиять на усиленный рост клеток сфокусированно, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи. Идеальным показанием для лечения эксимерным лазером являются ограниченные формы псориаза, при которых площадь поражения кожного покрова составляет менее 10% от всей поверхности тела. Кроме того, лечение эксимерным лазером показано больным локализованными формами псориаза при неэффективности местной терапии 3 и более препаратами в течение 3 мес. В работе эксимерного лазера обычно используется импульсный режим с частотой от 50 до 100 Гц и длиной импульса около 10 нс, иногда эти значения могут достигать 200 Гц и 30–40 нс соответственно. Размер луча на выходе из световода, как правило, не превышает 2,0–3,5 см2. При назначении эксимерной лазеротерапии необходимо определять МЭД для выбора схемы последующего ее наращивания и возможного прогнозирования эффективности лечения. При незначительной инфильтрации облучение начинают с 1 МЭД, при выраженной инфильтрации начальная доза облучения составляет 2 МЭД. При локализации высыпаний в области коленных и локтевых суставов в случае наличия плотных инфильтративных бляшек доза облучения может доходить до 3 МЭД. Тем не менее наибольшая эффективность наблюдается при использовании высоких доз облучения – 8–16 МЭД, однако при использовании таких высоких разовых доз существенно повышается риск возникновения побочных эффектов. Процедуры проводят, как правило, 1–3 раза в неделю, курс, согласно различным литературным источникам, составляет от 4 до 35 сеансов. К побочным эффектам относятся транзиторная гиперемия, ожог, зуд, боль, шелушение и гиперпигментация [2, 27, 28, 43].
Таким образом, фототерапия псориаза при правильном ее назначении является высокоэффективным и безопасным методом лечения. Сочетание фототерапии с системными и наружными методами лечения псориаза позволяет ускорить эффект от проводимой терапии, удлинить период ремиссии, снизить риск побочных эффектов системных препаратов, а значит, улучшить качество жизни пациента.

Сведения об авторе
Каиль-Горячкина Мария Владимировна – канд. мед. наук, врач-дерматолог, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова».
E-mail:ultra1147@mail.ru
Список используемой литературы
Раскрыть полный список