Выпуск: №01 2019

Дерматофитии стоп: проблемы коморбидности и персонализированный выбор терапии

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 belka-1147@mail.ru
Статья посвящена проблеме грибковой инфекций стоп – часто встречающейся патологии кожи, трудно поддающейся лечению. Представлены сведения об эпидемиологии, этиологии, диагностике, современных клинических особенностях и принципах терапии микозов стоп и онихомикозов. Рассматриваются вопросы коморбидности дерматофитий стоп с различными соматическими заболеваниями, что в значительной степени определяет выбор персонализированной антимикотической терапии с позиций эффективности и безопасности.
Ключевые слова: дерматофитии, микозы стоп, онихомикозы, системные и наружные антимикотики.

Для цитирования: Белоусова Т.А., Каиль-Горячкина М.В. Дерматофитии стоп: проблемы коморбидности и персонализированный выбор терапии. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 1: 27–31. DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190312

Dermatophytosis of feet: issues of comorbidity and personalized choice of therapy

T.A.Belousova, M.V.Kail-Goriachkina
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2 belka-1147@mail.ru

The article presents the problem of fungal infection of the feet – a common pathology of the skin, difficult to treat. The information about epidemiology, etiology, diagnosis, modern clinical features and principles of treatment of mycoses of feet and onychomycosis is presented. The questions of comorbidity of dermatophytes of feet with various somatic diseases are considered, which largely determines the choice of personalized antimicotic therapy.
Key words: dermatophytosis, mycosis of feet, onychomycosis, systemic and topical antifungals.

For citation: Belousova T.A., Kail-Goriachkina M.V. Dermatophytosis of feet: issues of comorbidity and personalized choice of therapy. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 1: 27–31. DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190312

Грибковые инфекции кожи – дерматофитии – среди инфекционных дерматозов занимают второе место после пиодермий. Увеличение инфицированных людей в общей популяции, особенно среди тесно контактирующего между собой городского населения, создает благоприятные условия для дальнейшего активного распространения грибковой инфекции. Поэтому их нередко называют «болезни цивилизации». Среди них уверенно лидирует микозы стоп (МС), о чем свидетельствуют многочисленные исследования отечественных и зарубежных специалистов [1]. 
В 2012–2013 гг. в разных регионах России проведено многоцентровое исследование, позволившее изучить у амбулаторных больных заболеваемость поверхностными микозами в целом и МС в частности. Проанализировано 5025 анкет, заполненных 174 дерматологами из 50 городов Российской Федерации. Установлено, что более 1/2 (55,4%) больных имели дерматофитии, 22,4% – поверхностный кандидоз кожи, 22,2% – кератомикозы. В структуре дерматофитий лидировали МС, составляя более 1/3 (35,7%) всех случаев. Дерматофитии крупных складок выявлялись более чем у 26,4% больных. Практически каждый пятый пациент (20,9%) имел микоз туловища. Дерматофитии других локализаций встречались реже: кистей – 6,3%, лица – 2,9% случаев. МС в 2 раза чаще болеют мужчины, при этом женщины чаще и активнее обращаются за медицинской помощью. Определенную роль в распространении грибковой инфекции играет посещение парикмахерских и косметических салонов, где при уходе за стопами используются обрезные процедуры ногтевого сервиса. Заражению МС способствуют микротравмы стоп любой этиологии, ношение закрытой, синтетической, резиновой и тесной обуви [2]. 
В РФ в последнее время отмечается рост заболеваемости МС. С 2002 по 2006 г. заболеваемость МС и микозами кистей увеличилась на 3,9%. В Москве за 10 лет (с 1991 по 2001 г.) зарегистрирован рост этих заболеваний в 1,6 раза [3]. 
Распространенность онихомикозов в Европе среди населения составляет 10–12%. Активному распространению грибковой инфекции способствует увеличение среди населения развитых стран лиц пожилого и старческого возраста, среди которых число больных микозами достигает 50%. Данный контингент является резервуаром и постоянным источником распространения инфекции, особенно при внутрисемейном пути ее передачи, что по данным проведенных эпидемиологических исследований отмечается у 28% пациентов молодого и среднего возраста. Выделяют профессиональные группы риска с высокой вероятностью инфицирования микозами: военнослужащие, спортсмены, рабочие горно-металлургической, лесотехнической, химической, электронной промышленности, служащие бань, саун, бассейнов, спорткомплексов и фитнес-центров. Частота выявления МС у данной категории лиц достигает 60%. В зарубежных исследованиях к факторам риска развития микоза относят семейную предрасположенность к заболеванию, мужской пол, травмы стопы и курение. Факторами риска заражения МС являются частое посещение публичных мест, где человек может длительно находиться без обуви (бассейны, бани, фитнес-центры, spa-центры, массажные кабинеты, гимнастические залы), проживание в условиях влажного жаркого климата. В немалой степени распространению грибковой инфекции способствуют активная миграция населения в поисках работы, массовый туризм [4].
В настоящее время МС и онихомикозы нередко выявляются у детей.
В РФ у детей до 6 лет заболеваемость МС в 2000 г. по сравнению c 1973 г. увеличилась с 0,18 до 4%. МС среди 7–10-летних составляют 1,8%, 14–17-летних – 13,4% и юношей и девушек 15–18 лет – 17,1%. По данным зарубежных исследований, онихомикозы в детском возрасте встречаются приблизительно у 0,5–2,6% детей в популяции. Аналогично взрослым наиболее часто поражаются большие пальцы стоп по типу дистальногo подногтевого онихомикоза. Грибковой инвазии ногтевой пластинки у детей, как правило, предшествует ее травма или дистрофический процесс, а источником инфекции являются близкие родственники, чаще всего родители. При этом генетическая предиспозиция играет важную роль в развитии инфекционного процесса [5, 6].
Восприимчивость к грибковой инфекции у разных людей неодинакова. Весьма оригинальной в этой связи является предложенная в 1996 г. N.Zaias теория аутосомно-доминантного наследования восприимчивости к грибковой инфекции [7]. 
Коморбидность с целым рядом сопутствующих патологий, таких как эндокринопатии и в первую очередь диабет, заболевание периферических сосудов, иммунодефицитные состояния, вегетососудистые дистонии, анатомические особенности стоп, патология суставов стоп, хронические дерматозы, увеличивает риск развития МС с поражением ногтей.
Screenshot_9.pngПо данным зарубежных исследований установлено, что распространенность онихомикоза среди больных диабетом составляет от 26 до 33%. Микотическая инфекция у больных диабетом встречается в 2,8 раза чаще, чем у людей того же возраста и пола, не страдающих этой эндокринопатией. Онихомикоз у больных диабетом характеризуется дистально-латеральной формой, тотальной с выраженным подногтевым гиперкератозом и в 3 раза чаще поражает мужчин, чем женщин того же возраста (рис. 1). Постоянная травматизация ногтевого ложа утолщенной и деформированной ногтевой пластинкой приводит к эрозированию и ульцерации мягких тканей. Таким образом, создаются постоянные входные ворота для микробного инфицирования, являясь причиной развития вторичной бактериальной инфекции. Поэтому как можно более ранние выявление и лечение грибковой инфекции у больных диабетом являются залогом профилактики таких серьезных проблем, как целлюлит или некроз с возможным развитием гангрены и необходимости последующей ампутации конечности [8]. 
В клинической практике МС часто ассоциируются с другими патологическими состояниями кожи: аллергодерматозами, вирусными и бактериальными инфекциями. Осложненный вариант микоза наблюдается у 25–30% больных, обращающихся на амбулаторный прием к дерматологу. У лиц, длительно страдающих дерматофитиями с поражением ногтей, аллергический дерматит развивается в 3 раза чаще, а лекарственная аллергия – в 4 раза. Клиницистам хорошо известно, что при МС частым осложнением является присоединение рецидивирующего рожистого воспаления с последующим развитием лимфостаза и элефантиаза. Подошвенные бородавки регистрируются при МС в 4 раза чаще, чем в популяции. В проведенном исследовании в рамках программы «Асклепий» выявлено, что у 1/4 (25,35%) пациентов МС сочетались с различными хроническими дерматозами (псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай, экземы, пузырчатка и т.п.). У 28% больных, госпитализированных по поводу псориаза, выявлен сопутствующий онихомикоз. Наличие грибковой инфекции значительно утяжеляет течение хронических воспалительных дерматозов [5, 9]. 
Важную роль в инфицировании МС и возникновении рецидивов заболевания играет иммунная недостаточность. МС и онихомикозы являются дерматологическими маркерами ВИЧ/СПИД. По данным мировых исследований, распространенность грибковой инфекции ногтей у ВИЧ-инфицированных составляет от 11 до 67% и является одной из наиболее ранних инфекций, выявляемых у этой группы больных. Инфекционный процесс начинается как проксимальный белый подногтевой онихомикоз и быстро распространяется на ногтевые пластинки кистей и стоп. При длительном приеме системных глюкокортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов у больных ревматоидным артритом, бронхиальной астмой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом МС в сочетании с онихомикозом выявляются в 100% случаев. Частота возникновения онихомикоза у пациентов с аутоиммунными кожными заболеваниями в 1,5 раза выше, чем у пациентов без подобных состояний. Коморбидность МС с сосудистой патологией, хронической венозной недостаточностью, облитерирующим эндартериитом, синдромом Рейно обнаружена в 75,6% случаев [10, 11]. 
В качестве этиологического фактора при онихомикозах могут выступать до 50 видов грибов. Однако принято выделять три основные группы возбудителей, ответственных за развитие онихомикозов: дерматомицеты, на долю которых приходится 80–90% случаев, дрожжеподобные грибы рода Candida – 5–10% онихомикозов, и плесневые грибы (Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp.). Среди дерматомицетов наиболее часто высеваются: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum. В большинстве случаев (у 80% пациентов) заболевание обусловлено T. rubrum. На втором месте по частоте встречаемости среди дерматофитов находится T. mentagrophytes (серовар Interdigitale) – 10–20% случаев. В небольшом количестве случаев причиной онихомикозов являются плесени [12]. 
Screenshot_10.pngМестом первичной локализации патогенного гриба служат, за редким исключением, межпальцевые складки, при прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Различают несколько клинических форм МС: стертую, сквамозную, сквамозно-гиперкератотическую и опреловидную (интертригинозную). При стертой форме в наиболее тесных 3 и 4-й межпальцевых складках стоп обнаруживаются едва заметное шелушение и мелкие поверхностные трещинки. При сквамозной форме пораженными оказываются все межпальцевые складки стоп, кожа подошвы, ее боковые участки. Кожа подошв постепенно становится сухой, утолщенной, желтовато-серого (грязного) цвета, появляются омозолелости и в самых запущенных случаях – глубокие болезненные трещины. Данные изменения характерны для сквамозно-кератотической и гиперкератотической форм, наблюдаемых у 70–80% больных пожилого возраста (рис. 2). У людей молодого и среднего возраста микоз может протекать более остро в виде опреловидной (интертригинозной) формы (рис. 3). Она характеризуется набуханием, мацерацией и отторжением рогового слоя кожи боковых поверхностей пальцев с образованием мокнущих эрозий. Повреждения рогового слоя приводят к быстрому присоединению бактериальной инфекции с образованием на поверхности эрозий толстых гнойно-кровянистых корок. Заболевание протекает тяжело и сопровождается выраженным зудом, жжением, болезненностью, усиливающейся при передвижениях. Примерно у 20% больных, страдающих руброфитией стоп, в патологический процесс могут вовлекаться и кисти. Кожа ладоней становится сухой, грубой, обильно покрывается мелкопластинчатыми чешуйками. На тыле кистей границы очагов резкие за счет прерывистого периферического валика, состоящего из мелких папул. После более или менее длительного периода заболевания руброфитией кожи стоп у 80–100% больных отмечается поражение ногтей стоп, а у 20% поражаются ногти кистей [13]. 
Для верификации диагноза МС необходимо провести микроскопическое и культуральное исследования, чувствительность которых не превышает 30–50%. В современной микологической практике апробированы новые методы ДНК-диагностики, например парный тест, использующий два праймера, специфичных для наиболее вероятных возбудителей онихомикозов (Т. rubrum и Т. mentagrophytes). Чувствительность данной методики может составлять более 90% [14]. 
Несмотря на достижения современной фармакотерапии, лечение больных МС и особенно онихомикозами представляет сложную задачу. В среднем длительность заболевания до активного обращения за врачебной помощью составляет более 10 лет. Постепенно инфекционный процесс захватывает все межпальцевые промежутки стоп, подошвы, ногтевые пластинки, распространяется на другие участки кожи и не имеет тенденции к спонтанному регрессу. Терапевтическая тактика направлена прежде всего на эрадикацию дерматомицетов, удаление гиперкератотических участков кожи и пораженных ногтевых пластинок; лечение сопутствующих заболеваний. Этиотропная терапия проводится с использованием наружных и/или системных антимикотиков. Существует большая группа местных антимикотиков для лечения грибковых инфекций кожи и онихомикозов, классифицируемых по химическому строению: азолы (кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, эконазол, изоконазол, оксиконазол), аллиламины (тербинафин, нафтифин), морфолины (аморолфин), циклопироксоламины (циклопирокс) и др. Наружная монотерапия, как показывает практика, эффективна только в случае стертой или сквамозных форм МС, поверхностной белой и дистально-латеральной форм онихомикоза, причем лишь в случае поражения менее 1/3 ногтевой пластинки. В остальных случаях показано системное лечение. Экссудативные формы МС, интертригинозная, дисгидротическая, сквамозно-гиперкератотическая являются показанием к назначению системной терапии. 
Курсовое лечение современными системными антимикотиками (итраконазолом, тербинафином, флуконазолом) обеспечивает высокий терапевтический эффект с достижением микологического излечения у 80–90% больных онихомикозом стоп [15]. Как показали экспериментальные исследования, для тербинафина характерна высокая эпидермо- и онихотропность. Он быстро проникает в ногтевую пластинку, достигая максимальной концентрации 0,39 мг/г, и сохраняет свое присутствие в течение 2 мес после окончания лечения [16]. 
Персонализированный подход к выбору системного противогрибкового препарата зависит от коморбидных состояний у конкретного пациента, принимаемой им лекарственной терапии, возможности риска развития побочных реакций. Так, например, частота возникновения нежелательных реакций при приеме системного тербинафина составляет около 5–10% (самыми грозными осложнениями являются агранулоцитоз и синдром Стивенса–Джонсона). Оральные азолы (в частности, флуконазол и итраконазол) могут вызывать по меньшей мере одну неблагоприятную реакцию примерно у 39% пациентов: сыпь, гепатотоксичность, острую систолическую недостаточность и ряд других, вплоть до тератогенного действия.
Основная категория пациентов с МС и онихомикозами – люди пожилого возраста с коморбидными состояниями, нуждающиеся в постоянном приеме лекарств. Поэтому при назначении системного антимикотика необходимо учитывать риск взаимодействия с другими лекарственными препаратами при их одновременном приеме.
Таргетность действия тербинафина на фермент сквален-эпоксидазу клеточной мембраны гриба на самых ранних стадиях стерольного метаболизма приводит к быстрой гибели грибковой клетки. Скваленовая эпоксидаза грибов не относится к энзимам цитохрома Р450, поэтому тербинафин мало взаимодействует с медикаментами, метаболизирующимися этой энзимной системой, и хорошо сочетается с приемом других лекарств [17]. В лечении онихомикозов у детей предпочтение отдается гризеофульвину и тербинафину, в отношении которых накоплен положительный терапевтический опыт. Применение тербинафина в педиатрической практике показало, что он является высокоэффективным препаратом и не вызывает серьезных побочных эффектов, в частности гепатотоксичности [18]. Тербинафин помимо таблетированной формы имеет большую линейку наружных лекарственных форм: крем, мазь, гель и спрей и пленкообразующий раствор, что позволяет применять препарат при любой клинической форме, учитывая степень выраженности воспалительного процесса. При островоспалительных интертригинозной и дисгидротической формах МС целесообразно применять самые гигроскопичные лекарственные формы – спрей и дермгель, при шелушении и трещинах – кремовую форму, при выраженных гиперкератотических проявлениях – мазь. Местные формы тербинафина помимо противогрибкового оказывают антибактериальное и противовоспалительное действие, не уступающее по активности эффекту гентамицина [19]. 
В современной клинической практике для лечения больных МС с онихомикозами чаще всего используют комбинированные методики, которые включают:
• удаление ногтевых пластинок с последующим или одновременным приемом системного антимикотика;
• сочетание последовательного либо одновременного приема системного антимикотика и использование наружных кератолитических средств или противогрибковых лаков;
• удаление ногтевых пластинок с последующим применением топических антимикотических препаратов при наличии противопоказаний к приему системных антимикотиков.
В настоящее время широкую распространенность получили аппаратные методы послойного удаления ногтевой пластинки и подногтевого гиперкератоза вращающимися алмазными и металлическими фрезами. Данная методика может использоваться для обработки всех пораженных ногтевых пластин при любых формах онихомикоза – от поверхностных до тотальных, а также позволяет собрать более достоверный материал из-под ногтевой пластины для микроскопического исследования. Процедуры безболезненны и атравматичны, могут проводиться без возрастных ограничений и даже у пациентов с сосудистыми заболеваниями конечностей. Метод позволяет визуально контролировать глубину поражения ногтя, выявлять сопутствующие онихомикозу подногтевые инородные тела, папилломатозные образования, дерматофибромы. Использование данного метода позволяет очистить ногтевое ложе от пораженных грибком гиперкератотических масс, не нарушая зону роста ногтя, что важно для правильного формирования ногтевой пластины после лечения. Вскрытие осумкованных очагов грибковой инфекции открывает доступ для местных антимикотиков, что значительно повышает эффективность местной противогрибковой терапии [20]. 
Коррекция коморбидных состояний, прежде всего устранение сосудистых нарушений, вторичного иммунодефицитного состояния, патологии углеводного обмена, может быть решающим моментом в успехе персонализированной антифунгальной терапии и профилактике рецидивов заболевания [21].
МС с поражением ногтей являются наиболее частым проявлением грибковой инфекции в старших возрастных группах. Лечение, направленное на эрадикацию патогенных грибов, должно проводиться длительно, в течение нескольких месяцев, так как ноготь у пожилых пациентов растет очень медленно. Выбор таргетной терапии определяется типом и выраженностью онихомикоза и наличием коморбидностей. 

Сведения об авторах
Белоусова Татьяна Алексеевна – канд. мед. наук, доц. каф. кожных и венерических болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: belka-1147@mail.ru
Каиль-Горячкина Мария Владимировна – канд. мед. наук, врач-дерматолог ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: ultra1147@mail.ru
Список используемой литературы
Раскрыть полный список