Выпуск: №01 2019

Применение системного изотретиноина в терапии больных акне

Для цитирования: Применение системного изотретиноина в терапии больных акне. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 1: 32–33. DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190303

The use of systemic isotretinoin in the treatment of acne

For citation: The use of systemic isotretinoin in the treatment of acne. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 1: 32–33.
DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190303

Screenshot_11.pngАкне представляет собой одно из самых распространенных хронических воспалительных заболеваний кожи и встречается приблизительно у 85% подростков, реже во взрослом состоянии (около 10% населения). Патогенез акне многофакторный, включая влияние андрогенов наряду с избыточной выработкой кожного сала, нарушенной кератинизацией, воспалением и стимуляцией врожденной иммунной системы несколькими путями, в том числе гиперколонизацию бактериями Propionibacterium acnes.
Определяющим фактором при выборе тактики лечения акне является степень тяжести заболевания. Для терапии средних и тяжелых форм акне показаны препараты системного действия – антибиотики, гормональные препараты, синтетические ретиноиды. На сегодняшний день препаратом выбора системной терапии акне можно считать изотретиноин. О ведении пациентов с акне и возможностях применения системного изотретиноина мы поговорили с доктором медицинских наук, профессором кафедры дерматовенерологии и косметологии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России Еленой Владиславовной Матушевской.


– Елена Владиславовна, почему акне настолько актуальная проблема в дерматологической практике?
– Среди всех случаев дерматологических заболеваний акне составляет 20–30%, т.е. является наиболее распространенным заболеванием в практике дерматолога и косметолога. По данным различных клинико-эпидемиологических исследований акне регистрируется у 44–95% лиц подросткового возраста, у 18–51% лиц старше 21 года. При этом в 15–30% случаев больные акне нуждаются в медицинской помощи, что обусловлено либо тяжестью заболевания, либо его продолжительностью. Следует отметить, что, несмотря на активное изучение акне, до сих пор остается ряд вопросов, требующих дальнейшего решения, например, совершенствование терапии и разработка новых эффективных методов лечения.

– Каковы современные представления о патогенезе акне?
– Акне рассматривают как воспалительное заболевание с хроническим рецидивирующим течением, характеризующееся гиперплазией сальных желез, гиперкератозом и образованием комедонов – сально-роговых пробок в протоках сальных желез с частичной или полной их закупоркой. Основные патогенетические факторы развития акне связаны с генетически опосредованными явлениями – увеличенной продукцией кожного сала и дисбалансом липидов секрета сальных желез. Изменение состава липидов крови также может отражаться на изменении дифференцировки кератиноцитов и вызывать фолликулярный гиперкератоз. В свою очередь, липиды играют значительную роль в трансдукции внутриклеточных сигналов и регуляции различных сигнальных путей. Так, липиды сальных желез стимулируют продукцию себоцитами как про-, так и противовоспалительных цитокинов за счет активации ядерных факторов транскрипции.
Немаловажную роль в развитии акне играют бактерии P. acnes. Кстати, в современной классификации название P. acnes изменено на C. acnes в систематике бактерий. Они относятся к роду Cutibacterium, который входит в семейство пропионовокислых бактерий Propionibacteriaceae. Формирование биопленок, высокий воспалительный потенциал и вирулентность отдельных филотипов C. acnes могут усиливать их патогенетическую значимость в развитии акне. Изменение микробиоты кожи вместе с активацией врожденного иммунитета могут привести к хроническому воспалительному состоянию.
Есть много других факторов, которые влияют на степень тяжести, а также на распространенность и персистирование акне, – это факторы окружающей среды, гормоны, отягощенный семейный анамнез, стресс. Такие факторы, как питание, применение лекарственных препаратов, загрязняющие вещества, климатические и психосоциальный образ жизни, могут влиять на течение и тяжесть акне путем взаимодействия с эпидермальным барьером, сальными железами, врожденным иммунитетом и микробиотой кожи.
Таким образом, патофизиология акне представляет собой сложный процесс, в котором учитывается несколько факторов.

– Лечение акне представляет собой определенные сложности. Каковы критерии выбора терапии при акне?
– Выбор метода терапии зависит от клинической формы и степени тяжести дерматоза: при легком течении заболевания используются только наружные средства, для терапии средних и тяжелых форм показаны препараты системного действия – антибиотики, гормональные препараты, синтетические ретиноиды. Международные рекомендации по лечению акне предлагают рассматривать синтетический ретиноид системный изотретиноин в качестве 1-й линии терапии (рекомендации Международного Глобального альянса, 2018). Согласно последним российским и европейским рекомендациям (European Dermatology Forum, 2016) системный изотретиноин признан наиболее эффективным средством терапии тяжелых форм акне.

– Чем обусловлены такие рекомендации?
– Эффективность изотретиноина объясняется его плейотропным эффектом. Системный изотретиноин воздействует на все основные патогенетические механизмы заболевания, снижает продукцию кожного сала, уменьшает размер сальных желез до 90%, способствует устранению иммунного воспаления в перифолликулярной зоне. Показатели эффективности лечения, частота развития рецидивов и фармакоэкономические расчеты, безусловно, указывают на превосходство системного изотретиноина над другими методами лечения тяжелых форм акне.

– Елена Владиславовна, до сих пор дискутируются вопросы кумулятивной дозы и длительности терапии системными ретиноидами. Как подобрать оптимальный режим дозирования изотретиноина?
– Международная группа дерматологов (Международный Глобальный альянс, 2018) в своих рекомендациях  отметила, что в настоящее время суммарная кумулятивная доза для изотретиноина не определена, и требуются дополнительные исследования для ее определения. Тем не менее, в большинстве исследований показано, что для достижения оптимального ответа на лечение и минимизации риска рецидивов больным акне необходимо назначать более высокие дозы системного изотретиноина и более высокую кумулятивную дозировку. Оптимальный режим дозирования при лечении тяжелых форм акне обычно составляет 0,5–1,0 мг/кг в сутки. Курсовая доза изотретиноина должна быть от 120 до 150 мг/кг.
При акне средней тяжести возможно применение низких доз системного изотретиноина. Режим низких дозировок ассоциирован с меньшей частотой развития нежелательных явлений, что ведет к лучшей переносимости и повышению приверженности пациентов лечению.

– Хорошо известны тератогенный эффект системного изотретиноина и риск эмбриопатии...
– Верно. С целью предотвращения случаев приема системного изотретиноина во время беременности необходимо соблюдать требования утвержденной FDA (Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США) программы управления риском iPledge.

– Елена Владиславовна, у системных препаратов изотретиноина есть недостаток – высокая стоимость курсовой терапии, а это весомый фактор, оказывающий значительное влияние на приверженность лечению со стороны пациентов. Есть ли решение этой проблемы?
– Действительно, высокая стоимость препаратов, особенно при необходимости длительного лечения, негативно влияет на комплаентность – нередки случаи отказа или прекращения терапии. Решение этой проблемы – применение генерических препаратов. Так, в 2015 г. в нашей стране зарегистрирован новый отечественный препарат изотретиноина – Верокутан®, выпускаемый в капсулах по 10 и 20 мг. Стоимость курсовой дозировки Верокутана в 1,5–2 раза ниже, чем у аналогов.

– Верокутан® показал свою эквивалентность оригинальному препарату?
– Да, было проведено открытое рандомизированное перекрестное исследование сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов изотретиноина в капсулах по 20 мг, референтного и производства ОАО «Верофарм» (Верокутан®). Сравнение продемонстрировало, что фармакокинетические показатели этих препаратов существенно не различаются. По формальным критериям препараты являются биоэквивалентными, что позволяет рекомендовать Верокутан® при акне.

– Есть ли исследования эффективности и безопасности препарата Верокутан®?
– Да, такие исследования проводились и проводятся в настоящее время. Например, в исследовании, опубликованном профессором Л.С.Кругловой и соавт., изучали безопасность применения препарата. Больные акне (n=25) были распределены в зависимости от степени тяжести на 3 группы: 1-ю составили пациенты с папуло-пустулезными юношескими акне средней степени тяжести (курсовая доза Верокутана – 100 мг/кг, средняя длительность курса – 8–10 мес), 2-я группа – пациенты с юношескими акне тяжелой степени, в том числе конглобатными и узловыми (курсовая доза Верокутана – около 120 мг/кг, длительность курса – 8–10 мес), 3-ю группу составили пациенты с акне взрослых среднетяжелой и тяжелой степени, в клинической картине которых присутствовали папулы, пустулы, узлы и рубцы постакне (все они принимали Верокутан®, длительность курса достигала 1 года).
Эффективность оценивалась по дерматологическому индексу шкалы симптомов, динамика которого была сопоставимой во всех группах наблюдения. При мониторинге безопасности показатели аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, триглицеридов у части пациентов (16%) через 2 и 6 мес имели тенденцию к увеличению, но с превышением исходных значений не более 10%. Такая отрицательная динамика не требовала отмены препарата. Как заключили авторы исследования, препарат хорошо переносится и является безопасным. Побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают достаточно часто, но носят преходящий характер (степень выраженности значительно снижается со временем), хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата.

– Елена Владиславовна, поделитесь, пожалуйста, собственным опытом применения препарата Верокутан®.
– Мы назначали пациентам с акне монотерапию препаратом Верокутан®, суточная доза которого зависела от массы тела пациентов, выраженности побочных реакций и формы заболевания. Продолжительность лечения определялась сроками достижения кумулятивной курсовой дозы препарата – 120–150 мг/кг и в среднем составила 22,24±3,47 нед.
У всех больных определялась тяжесть заболевания по дерматологическому индексу акне (ДИА), учитывающему количество комедонов, папул, пустул и узлов по следующим параметрам: единичные – менее 5 баллов, умеренное количество – 6–15 баллов, большое количество – более 15 баллов. ДИА<5 соответствовал легкой степени тяжести, ДИА 6–10 – средней, ДИА 10–15 – тяжелой степени. Перед началом терапии, ежемесячно во время терапии и после ее окончания проводилось биохимическое и клиническое исследование венозной крови, выполнялись тесты на беременность для женщин.
У больных в процессе лечения препаратом Верокутан® зарегистрирована выраженная и достоверная положительная динамика ДИА, отражающего тяжесть течения акне и формирование клинической ремиссии, что является важным показателем эффективности терапии акне.

– Елена Владиславовна, спасибо Вам за интервью.