Выпуск: №01 2019

Кандидозная инфекция на фоне иммуносупрессивной терапии

1ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы. 119071, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 17; 2ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАН. 119991, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 38а, корп. 1 marykor@bk.ru
В статье приводятся современные сведения о резистентности Candida к азолам, в частности к флуконазолу. Нередко резистентность условно-патогенной микрофлоры отмечается на фоне приема глюкокортикостероидной и другой иммуносупрессивной терапии. Назначение рекомендованного профилактического приема флуконазола часто приводит к возникновению не восприимчивых к терапии флуконазолом кандидозных поражений. У женщин это проявляется вульвовагинальным кандидозом. В таких случаях требуется применение топических средств, содержащих альтернативные антимикотики. Суппозитории с сертаконазолом показывают хорошие клинические результаты.
Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, резистентность Candida, флуконазол, сертаконазол.

Для цитирования: Сакания Л.Р., Мильдзихова Д.Р., Корсунская И.М. Кандидозная инфекция на фоне иммуносупрессивной терапии. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 1: 56–58.
DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190261

Candida infection during immunosuppressive therapy

L.R.Sakaniya1,2, D.R.Mildzikhova2, I.M.Korsunskaya2
1Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology of the Department of Health of Moscow. 119071, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 17;
2Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology  of the  Russian Academy of Sciences. 119991, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 38a, korp. 1 marykor@bk.ru

The article provides up-to-date information on azole resistance in Candida, in particular fluconazole resistance. Opportunistic microflora is often drug-resistant in patients who take corticosteroid and other immunosuppressive therapy.  Prescription of recommended preventive use of fluconazole often lead to lesions caused by fluconazole-resistant Candida. In women they manifest as vulvovaginal candidiasis. This requires a use of topical agents which contain alternative antifungal drugs. Sertaconazole suppositories show good clinical outcomes.
Key words: vulvovaginal candidiasis, Candida resistance, fluconazole, sertaconazole.

For citation: Sakaniya L.R., Mildzikhova D.R., Korsunskaya I.M. Candida infection during immunosuppressive therapy. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 1: 56–58. DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190261

Инвазивные грибковые инфекции, особенно инфекции крови, вызванные видами Candida, стали основной причиной заболеваемости и смертности в последние десятилетия [1–2]. Виды Candida представляют собой грибковые организмы, которые, как известно, поражают пациентов с ослабленным иммунитетом и вызывают поверхностную инфекцию кожи, рта или слизистых оболочек, а также инвазивные инфекции, такие как кандидемия и инфекции, связанные с биопленкой [3]. При кандидозных инфекциях Candida albicans является наиболее изолированным штаммом. Данные из реестра Альянса проспективной противогрибковой терапии показали, что среди 7526 грибов, выделенных из 6807 инвазивных грибковых инфекций, самый высокий уровень изоляции был у Candida (n=5526, 73,4%), а C. albicans составлял 47,8% его уровня изоляции. Азолы, такие как флуконазол, итраконазол и вориконазол, обладают высокой эффективностью и меньшей токсичностью, и в клинической практике азолы широко используются для профилактики и лечения кандидоза. Однако наряду с ростом инфекции и широким применением азолов часто появляются устойчивые к лекарствам штаммы [4]. Например, с 2010 г. наблюдалось двукратное увеличение уровня устойчивости к азолам среди изолятов C. albicans (0,4 для флуконазола и 0,7% – для вориконазола) до 2014 г. (0,8 для флуконазола и 1,5% – для вориконазола) в Китае [5]. 
Частым проявлением кандидозной инфекции у пациентов, получающих длительную системную глюкокортикостероидную терапию, является зуд аногенитальной области. Клинически у женщин он может проявляться вульвовагинальным кандидозом (ВВК). Несмотря на то, что пациентки профилактически получают флуконазол системно, при посеве отмечается присутствие флоры Candida, резистентной к флуконазолу. Такая же картина может наблюдаться при назначении иммуносупрессивной терапии (метотрексат, препараты с моноклональными антителами и т.д.).
Наиболее часто в роли этиологического фактора ВВК выступают C. albicans (50–80%), Candida glabrata (5–10%), реже – другие виды гриба Candida (Candida krusei, Candida pseudotropicalis, Candida tropicalis и др.). Рецидивирующий ВВК может наблюдаться у больных сахарным диабетом даже при коротких курсах антибиотиков и глюкокортикостероидов.
По международным рекомендациям препаратом выбора для системной терапии как острого, так и рецидивирующего ВВК является флуконазол. Еще в 2005 г. по результатам многоцентрового исследования ARTEMIS Disk в России снижение чувствительности к флуконазолу выявили у 23,8% Candida spp., выделенных от больных в отделении реанимации и интенсивной терапии [6]. Можно предполагать, что со временем в России количество резистентных к флуконазолу штаммов Candida возросло так же, как и во всем мире. 
В связи с этим топическое применение свечей, содержащих альтернативные антимикотики, может быть эффективным при резистентных штаммах Candida у больных ВВК. К подобным препаратам относятся вагинальные суппозитории Залаин, в чей состав входит сертаконазол – производное имидазола и бензотиофена. В терапевтических дозах оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Механизм действия заключается в угнетении синтеза эргостерола и увеличении проницаемости клеточной мембраны гриба, что приводит к лизису клетки гриба. Также препарат активен в отношении грамположительных бактерий (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.)
У пациенток, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, нередко наблюдается сочетание ВВК с поражением крупных складок Candida-инфекцией. В таких случаях необходимо дополнительное назначение топического антимикотика, в частности может быть использован крем Залаин. Так же, как и в свечах, действующим веществом является сертаконазол – эффективный антимикотик при резистентных штаммах Candida.
В качестве примера приводим историю болезни пациентки Р., 56 лет, с диагнозом «вульгарная пузырчатка». Длительно получала кортикостероидную системную терапию, на фоне чего развились зуд и ощущения дискомфорта в области гениталий, белые обильные выделения. При лабораторном исследовании выявлены грибы рода Candida, резистентные к флуконазолу, а также Staphylococcus spp. 
Ранее пациентка неоднократно получала флуконазол 150 мг 1 раз в неделю для профилактики микотических поражений. Были назначены свечи Залаин, однако после однократного применения оставались незначительный дискомфорт и умеренный зуд. Рекомендовано повторное применение препарата через 7 дней, после чего было достигнуто полное клиническое выздоровление. 
В практике дерматолога нередко встречаются подобные случаи при применении у пациентов длительной иммуносупрессивной терапии. В рекомендациях в качестве профилактики микотических поражений прописано назначение флуконазола 1 раз в неделю, что и приводит к возникновению резистентной к данному препарату флоры. По-видимому, профилактическое применение флуконазола не всегда оправдано. В случаях возникновения резистентной грибковой инфекции необходимо индивидуальное назначение альтернативных топических лекарственных средств.

Сведения об авторах
Сакания Луиза Руслановна – мл. науч. сотр. ФГБУН ЦТП, врач-дерматовенеролог ГБУЗ МНПЦДК
Мильдзихова Дзерасса Руслановна – мл. науч. сотр. ФГБУН ЦТП ФХФ
Корсунская Ирина Марковна – д-р. мед. наук, проф., зав. лаб. физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН ЦТП ФХФ. E-mail: marykor@bk.ru
Список используемой литературы
Раскрыть полный список