Выпуск: №01 2019

Сложности в диагностике эритродермических состояний в практике врача-дерматовенеролога

1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; 2Клиника им. В.Г.Короленко – филиал ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы. 111538, Россия, Москва, ул. Косинская, д. 3 oreshonkovaana@yandex.ru
Большинство злокачественных Т-клеточных лимфом кожи развивается первично, вследствие выраженного тропизма Т-клеток к коже, и прежде всего к структуре эпидермиса. Самая частая и наиболее изученная Т-клеточная злокачественная лимфома кожи – грибовидный микоз и его вариант – синдром Сезари. Болезнь диагностируется на основании клинической картины, результатов гистологических, иммуноморфологических и иммуногенетических данных.
Особенно сложно дифференцировать грибовидный микоз от псориатической эритродермии. Поражения кожи при грибовидном микозе имеют более выраженную инфильтрацию, чем при псориазе. В окраске кожи преобладает красновато-желтый оттенок. Наблюдается генерализованная лимфоаденопатия, интенсивный постоянный зуд, дистрофические изменения придатков кожи, эритродермия, плохо поддающаяся лечению. Эритродермия при грибовидном микозе может свидетельствовать о какой-либо онкопатологии.
Ключевые слова: злокачественная лимфома кожи, Т-клеточная лимфома, грибовидный микоз, эритродермический грибовидный микоз, псориатическая эритродермия.

Для цитирования: Трофимова И.Б., Денисова Е.В., Ключникова Д.Е. и др. Сложности в диагностике эритродермических состояний в практике врача-дерматовенеролога. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 1: 59–62. DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190185

Difficulties in diagnosis of erythrodermic conditions in dermatovenerologist practice

I.B.Trofimova1, E.V.Denisova2, D.E.Klyuchnikova1, D.V.Platonova2, K.T.Plieva2, A.Yu.Oreshonkova1
1A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1;
2V.G.Korolenko Hospital – branch of Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology of the Department of Health of Moscow. 111538, Russian Federation, Moscow, ul. Kosinskaya, d. 3oreshonkovaana@yandex.ru

The vast majority of malignant cutaneous T-cell lymphomas develop primarily due to the pronounced tropism to its T-cells, primarily at the structure of the epidermis. Mycosis fungoides and its known variation, the Sezary syndrome is the most common and studied group of cutaneous T-cell lymphomas. The establishment of the disease is diagnosed based on the following factors: clinical characteristics, the results of histological, immunomorphological and immunogenetic data.
It is especially difficult to differentiate mycosis fungoides from erythrodermic psoriasis. Skin lesions in mycosis fungoides has a more pronounced infiltration than what it is in psoriasis. A reddish-yellow hue predominates the coloring of the skin. It is Generalized lymphadenopathy, intense persistent itching, dystrophic changes of the skin appendages, erythroderma, difficulty in curing are often being observed. Erythrodermic mycosis fungoides may be associated oncopathology.
Key words: malignant skin lymphoma, cutaneous T-cell lymphoma, mycosis fungoidea, erythrodermic mycosis fungoides, erythrodermic psoriasis.

For citation: Trofimova I.B., Denisova E.V., Klyuchnikova D.E. et al. Difficulties in diagnosis of erythrodermic conditions in dermatovenerologist practice. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 1: 59–62.
DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190185

Введение

Проблема злокачественных лимфом кожи (ЗЛК) по-прежнему является актуальной для врачей разных специальностей, прежде всего для дерматологов и онкогематологов [1, 2].
На протяжении последних лет в отечественной [3–5] и зарубежной [6–8] литературе появляется все больше публикаций описательно-научного характера [9], касающихся как клинической, так и иммуномолекулярной, биохимической детализации ЗЛК у отдельных больных. Это связано с появлением новых диагностических возможностей в онкогематологии [6, 7], иммуноморфологии, биохимии, иммунобиохимии и генетике [9–11], внедрением их в практику.
Лимфомы кожи (ЛК) представляют собой многочисленную группу заболеваний злокачественной природы, для которых характерно присутствие в коже опухолевых лимфоцитов, клеток или их производных, плазматических клеток, злокачественная пролиферация лимфоцитов и микроокружения, главным образом в эпидермисе и в сосочковом слое дермы при первичных Т-клеточных ЗЛК [9]. В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости ЛК. Стандартизованные показатели относительного статистического «благополучия» при ЗЛК составляют от 3,2 до 3,6 случаев на 100 тыс. населения. Доля ЛК среди кожных заболеваний – 1–2%. У мужчин ЛК регистрируются в 1,7–2 раза чаще, чем у женщин. ЗЛК чаще встречаются у лиц средне-пожилого возраста [12, 13]. Все исследователи сходятся на том, что относительно благоприятное течение при различных ЗЛК фиксируется в 70–80% случаях, а быстрое галопирующее течение и неизбежное наступление летального исхода отмечается у 25–30% больных. 
При проведении дифференциальной диагностики ЗЛК необходимо сопоставление клинических характеристик ЗЛК и заболеваний, с которыми приходится дифференцировать ЗЛК, безусловно, с привлечением параклинических данных [13–15].
В настоящий момент наиболее удобной общепринятой классификацией ГМ является дополненная классификация ЗЛК WHO-EORTC (2005 г.), построенная по клинико-морфологическому принципу [16, 17].
Наиболее частой формой ЗЛК [18] является грибовидный микоз (ГМ). Под ГМ в настоящее время понимают классическую форму Алибера–Базена, эритродермическую форму Аллопо–Бенье и «обезглавленную» опухолевую форму Видаля–Брока [10]. Кроме того, описано свыше 18 более редких вариантов течения заболевания, учитывающих различные сочетания и комбинации клинических, патоморфологических и других параклинических признаков.
Наличие у больного эритродермического варианта ГМ с высокой степенью вероятности говорит о более тяжелом его течении и неопределенно плохом прогнозе. ГМ в его эритемо-сквамозной стадии приходится дифференцировать с такими заболеваниями, как себорейный дерматит, экзема, ограниченный нейродермит, лишай Видаля, бляшечный парапсориаз, псориаз, красный плоский лишай [9, 10]. В этой стадии высыпания могут существовать годами. Признаком неблагоприятного течения ГМ эритемо-сквамозной стадии является отсутствие спонтанного регресса, усиление зуда, рост пятен и усиление инфильтрации [19]. О прогрессировании ГМ, что связано с трансформацией патологического клона в более злокачественный, свидетельствует «толчкообразный» характер усиливающегося зуда, становящегося постоянным, не купирующегося при использовании антигистаминных препаратов, седативных средств, противовоспалительных кремов и мазей, в том числе кортикостероидных. Появление новых зон эритродермии, вплоть до универсальной, более выраженная очерченность в пределах эритематозно-сквамозных образований и усиление инфильтрации, вовлечение в патологический процесс большего числа периферических ЛУ и увеличение их плотности, выпадение бровей и ресниц, длинных и пушковых волос, появление отеков в области голеностопных суставов и нижней трети голени, образование болезненных трещин на ладонях и подошвах и даже появление опухолей de-novo – все это свидетельствует о крайне неблагоприятном течении ГМ.
Screenshot_28.pngНа ранних стадиях проявления ГМ особенно часто опухолевый процесс мимикрирует по типу папулезных дерматозов и эритем. Эритродермию при ГМ нередко приходится дифференцировать с эритродермией при токсико-аллергических реакциях (токсидермии), псориазе. Срединный ладонно-подошвенный гиперкератоз на начальной стадии ГМ почти не определяется, на бляшечной же стадии он становится клинически выраженным и непосредственно связан с тяжестью течения и стадией лимфопролиферативного процесса. В отдельных случаях трудности дифференциальной диагностики сохраняются и даже после получения первых результатов патоморфологического исследования, и только последующие наблюдения за динамикой клинической картины в сопоставлении с результатами биопсии могут позволить поставить окончательный диагноз. 

Клинические случаи

Пациент 1. Больной С. 53 лет, поступил в сентябре 2018 г. в Клинику им. В.Г.Короленко с направляющим диагнозом «лимфома кожи (?)».
Жалобы на высыпания на коже лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, умеренный зуд в местах высыпаний, снижение массы тела на 6 кг за последние 6 мес. Данные симптомы впервые появились в 2005 г., когда без видимых причин появились вышеуказанные жалобы. Дерматологом по месту жительства был поставлен диагноз «экзема». Пациент лечился амбулаторно и стационарно. Во время госпитализации в феврале 2018 г. взята диагностическая биопсия. Заключение: гистологические изменения более всего соответствуют псориазиформной токсической реакции. Был поставлен диагноз «псориатическая эритродермия». 
Пациент получал следующую комплексную терапию: раствор преднизолона 90 мг внутримышечно с последующим снижением дозы, 30% раствор тиосульфата натрия – 10,0 мл в физиологическом растворе внутривенно капельно, 2% раствор хлоропирамина – 2,0 мл внутримышечно. Проводимая терапия дала временный положительный эффект. Настоящее обострение кожного процесса отмечает в течение 3 мес.
Сопутствующая патология: первичная эссенциальная гипертензия, стеатогепатоз алиментарного генеза, хронический панкреатит, хронический холецистит. 
Screenshot_29.png
Screenshot_30.png

Патологический процесс представлен многочисленными насыщенно-красного цвета с синюшным оттенком, инфильтрированными, отечными очагами, на поверхности которых отмечается обильное средне- и мелкопластинчатое шелушение. Кожные покровы в местах поражения и вне их отечны, инфильтрированы. Пальпируются умеренно плотные подчелюстные, заднеушные, пахово-бедренные лимфатические узлы, размерами от 1,0 см до 1,7 см.
Заключение гистологического исследования: данных за лимфому кожи в пределах исследованного биоптата не обнаружено. Изменения могут наблюдаться при псориазиформной лекарственной токсической реакции, чесотке, атопическом дерматите/экземе с вторичными изменениями, обусловленными присоединением вторичной инфекции.
Динамика показателей клинических данных до и после лечения представлена в таблице.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек: эхография циротических изменений печени по типу алиментарного гепатита. Гепатомегалия. Хронический бескалькулезный холецистит. Хронический панкреатит. 
Заключительный диагноз: псориатическая парциальная эритродермия.
Во время госпитализации было проведено следующее лечение: дезинтоксикационная терапия 30% раствором тиосульфата натрия 10,0 мл на физиологическом растворе внутривенно капельно; терапия системными глюкокорикостероидами – раствор дексаметазона по схеме снижения; гепатопротекторные препараты – раствор Гептрала 400 мг на физиологическом растворе; анигистаминная терапия – дезлоратадин 5 мг в таблетках.
К окончанию пребывания в условиях стационара наблюдалась положительная динамика кожного процесса. Большая часть высыпаний регрессировала до пятен вторичной гиперпигментации. Пациент прибавил в массе тела 4 кг. Был выписан под наблюдение дерматолога по месту жительства.

Пациент 2. Больной Х., 68 лет, поступил в сентябре 2018 г. в Клинику им. В.Г.Короленко с направляющим диагнозом «лимфома кожи (?)». Жалобы на высыпания на коже волосистой части головы, лица, ушных раковин, шеи, туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся зудом, снижение массы тела на 20 кг за 4 мес.
Данные симптомы появились в июне 2018 г., когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Была проведена диагностическая биопсия кожи. Заключение: убедительных данных за лимфому кожи нет. Настоящее обострение отмечает с августа 2018 г.
Из сопутствующей патологии: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, витамин B12-дефицитная анемия, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
При осмотре патологический процесс на коже представлен обширными бляшками, застойно-бурого цвета с лиловым и землистым оттенками, с умеренной инфильтрацией, очагами лихенификации, на поверхности которого отмечается среднепластинчатое шелушение серебристо-белого цвета, немногочисленные экскориации, покрытые геморрагическими корочками. В области левой кисти отмечается отечность. Пастозность в области нижней трети голеней, стоп.
Во время стационарного лечения была взята диагностическая биопсия кожи. Заключение: данных за лимфому кожи в пределах исследованного биоптата не обнаружено. Гистологические изменения могут наблюдаться при экземе, псориазе с вторичными изменениями, обусловленными экскориацией очага.
Заключительный диагноз: псориатическая эритродермия.
По результатам лабораторных исследований у данного пациента в общем анализе мочи наблюдалось повышение эритроцитов до 100–120 в поле зрения, бактериурия, что клинически проявлялось макрогематурией. По результатам УЗИ органов малого таза было дано следующее заключение: эхографические признаки конкремента левой почки, хронического пиелонефрита, мочекаменная болезнь; жидкость в брюшной и плевральной полостях не визуализируется; выраженный пневматоз кишечника; выраженная гиперэхогенность кишечника. 
По рекомендации терапевта с целью дообследования, уточнения диагноза, исключения злокачественного образования кишечника пациент был переведен в стационар широкого профиля.

Обсуждение

По результатам лечения у пациента 1 наблюдалась положительная динамика кожного процесса. Больной был выписан из стационара с признаками клинического улучшения. Высыпания примерно 2/3 кожи регрессировали, значительно уменьшилась инфильтрация бляшек. Это свидетельствует о благоприятном течении патологического процесса и с высокой степенью вероятности его незлокачественности.
Пациент 2. Множественная соматическая отягощенность не позволяет реально оценить эффективность проведенной терапии и прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса. В данном случае вероятно прогрессирование как кожных высыпаний, так и вовлечение внутренних органов в патологический процесс, что требует дальнейшего наблюдения, анализа клинической картины, патоморфологических, иммунологических и молекулярно-генетических данных.

Заключение

Эритродермические состояния сложны для диагностики в условиях практического здравоохранения. Необходима комплексная оценка всех клинических и лабораторных данных. Результаты клинического и гистологического исследования не могут быть решающими в постановке диагноза Т-клеточных ЗЛК, в частности ГМ. Необходимо тщательное динамическое наблюдение пациентов, повторные биопсии кожи каждые 3–4 мес, оценка динамики данных периферической крови (клинический, биохимический анализы крови), дополнительные методы диагностики (иммуногистохимическое исследование, иммунофенотипирование).
Изложенное иллюстрирует проблему дифференциальной диагностики незлокачественных эритродермических состояний со злокачественными Т-клеточными лимфомами, а также необходимость привлечения внимания как организаторов здравоохранения, так и практических врачей к этой группе заболеваний.

Сведения об авторах
Трофимова Ирина Борисовна – д-р мед. наук, проф. ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Денисова Елена Валерьевна – канд. мед. наук, зав. I ДВО стационара «Клиника им. В.Г.Короленко» – филиал ГБУЗ МНПЦДК 
Ключникова Дина Евгеньевна – канд. мед. наук, ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Платонова Дарья Викторовна – врач-дерматовенеролог I ДВО стационара «Клиника им. В.Г.Короленко» – филиал ГБУЗ МНПЦДК  
Плиева Кристина Таировна – врач-дерматовенеролог I ДВО стационара «Клиника им. В.Г.Короленко» – филиал ГБУЗ МНПЦДК  
Орешонкова Анастасия Юрьевна – ординатор, ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Список используемой литературы
Раскрыть полный список