Выпуск: №01 2019

Меланоз Риля в практике врача-дерматовенеролога

1ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАН. 119991, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 38а, корп. 1; 2ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы. 119071, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 17 marykor@bk.ru
В статье приводятся данные отечественной и зарубежной литературы об этиологии, клинической картине, патоморфологии и лечении меланоза Риля. Продемонстрирован случай токсической меланодермии в клинической практике врача-дерматовенеролога.
Ключевые слова: меланоз Риля, токсическая меланодермия.

Для цитирования: Корсунская И.М., Мельниченко О.О., Мильдзихова Д.Р., Сакания Л.Р. Меланоз Риля в практике врача-дерматовенеролога. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 1: 66–68. DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190263

Riehl’s melanosis in medical practice of dermatovenerologist

I.M.Korsunskaya1,2, O.O.Melnichenko2, D.R.Mildzikhova1, L.R.Sakaniya1,2
1Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology of the Russian Academy of Sciences. 119991, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 38a, korp. 1;
2Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology and Venereology and Cosmetology of the Department of Health of Moscow. 119071, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 17 marykor@bk.ru

The article reviews Russian and foreign literature data on the etiology, clinical appearance, pathomorphology and treatment of Riehl’s melanosis. It demonstrates a case of toxic melanoderma in clinical practice of dermatovenerologist.
Key words: Riehl’s melanosis, toxic melanoderma.

For citation: Korsunskaia I.M., Melnichenko O.O., Mildzikhova D.R., Sakaniya L.R. Riehl’s melanosis in medical practice of dermatovenerologist. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 1: 66–68.
DOI: 10.26442/24143537.2019.1.190263

Меланоз Риля (синоним – токсическая меланодермия) – фототоксическая реакция кожи, развивающаяся вследствие интоксикации фотосенсибилизирующими веществами. Впервые заболевание было описано как «военный меланоз» известным австрийским дерматологом, профессором Лейпцигского университета Густавом Рилем (Gustav Riehl) в 1917 г. Ученый не смог установить причины развития описанного им состояния, однако предположил связь появления высыпаний с продуктами, употребляемыми в пищу во время войны [1]. В наши дни об этиологии и патогенезе заболевания известно значительно больше, однако причины и механизмы развития токсической меланодермии также не являются достаточно изученными.
Меланоз Риля по этиологии и клинической картине сходен с пигментным контактным дерматитом [2], и наиболее распространенной причиной его развития на сегодняшний день является использование недоброкачественных косметических средств. G.Serrano и соавт. описан случай меланоза Риля у 27-летней женщины, отметившей появление гиперпигментированных пятен на коже лица. При обследовании аппликационные кожные аллергопробы дали положительный результат на лимонное масло, спирт гераниол и косметический ингредиент из растительного сырья гидроксицитронеллаль. При сборе анамнеза выяснилось, что пациентка использовала компактную пудру для лица, содержащую указанные химические соединения. Впоследствии высыпания самопроизвольно разрешились по истечении 6 мес после отказа от использования косметики, имеющей в своем составе данные вещества [3].
Screenshot_31.pngМеланоз Риля встречается у военных, рабочих нефтяной и каменноугольной промышленности (контакт с углеводородами), прядильщиков (контакт с минеральными маслами); при интоксикации фотосенсибилизирующими лекарственными средствами [4], использовании в пищу недоброкачественных продуктов, применении парфюмерии низкого качества [5]. Причиной развития дерматоза могут послужить повторяющиеся контакты с небольшими дозами таких аллергенов, как стиральный порошок, ароматизаторы, отдушки, косметика [6, 7]. Повышенная чувствительность к инсоляции может развиваться при длительном контакте с бензолом, толуолом, автолом, дегтем, машинным маслом, минеральными маслами. Из лекарственных средств повышение чувствительности к солнечному свету могут вызвать амиодарон, тетрациклины, пероральные контрацептивы (эстрогены в сочетании с прогестероном), фенотиазины (хлорпромазин) и ряд других препаратов [8].
В настоящее время меланоз Риля встречается довольно редко, преимущественно у женщин 30–50 лет. Дерматоз развивается, как правило, у пациентов с III–V фототипом кожи по Фитцпатрику (темный европейский, средиземноморский, индонезийский) и практически никогда – у людей с I–II фототипами (кельтский, нордический).
В патогенезе заболевания имеют значение пребывание на солнце, психоэмоциональное перенапряжение, эндокринопатии, авитаминозы, заболевания желудочно-кишечного тракта.
В клиническая картине меланоза Риля выделяют эритематозную, пигментную, гиперкератотическую и пойкилодермическую стадии. Дерматоз развивается после инсоляции и начинается с появления на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, иногда зона декольте) зудящей эритемы, постепенно сменяющейся гиперпигментацией, которая с течением времени распространяется на кожу туловища и конечностей [9]. Если поначалу пигментация носит пятнистый характер, то в дальнейшем пятна сливаются с образованием сетевидного рисунка, появляются шелушение и фолликулярный гиперкератоз, участки депигментации и телеангиэктазии. При длительном течении заболевания возможно развитие слабовыраженной атрофии. Высыпания на коже сопровождаются выраженным жжением, зудом. В литературе описаны и «общие» явления: головная боль, снижение аппетита и массы тела, общая слабость, брадикардия.
При гистологическом исследовании биоптатов, взятых с очагов поражения, выявляют резко выраженный фолликулярный гиперкератоз, усиление отложения меланина в дерме при уменьшении его в эпидермисе. Отложения меланина локализуются в сосочковой и субсосочковой дерме, как внутри хроматофагов, так и вне их, что обусловлено «недержанием» пигмента клетками базального слоя. В эпидермисе отмечаются гиперкератоз, атрофия шиповатого слоя, дегенерация базальных клеток. В верхней дерме обычно имеется диффузный или периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат.
Говоря о лечении меланоза Риля, необходимо отметить, что решающую роль здесь играют исключение воздействия этиологического фактора, а также ограничение пребывания на солнце. Screenshot_32.pngВажное значение отводится лечению выявленной сопутствующей патологии. Назначают энтеросорбенты, антигистаминные препараты, витамины С, Е, В6, В12, плазмаферез; в тяжелых случаях – малые дозы кортикостероидов и хингаминовые препараты. Наружно рекомендуют кортикостероидные кремы и мази, фотозащитные средства. В зарубежной литературе описано применение интенсивного импульсного света (IPL) в терапии заболевания [10].
Разрешение высыпаний происходит в течение нескольких месяцев и даже лет.
Под нашим наблюдением находилась пациентка Э., жительница региона Северного Кавказа 30 лет с жалобами на высыпания на коже лица, груди, живота, спины. Из анамнеза: больна в течение одного года, развитие заболевания связывает с приемом капсул «для набора веса» неизвестного производства. Пациентка предоставила фотографии биологически активной добавки – завод-производитель не указан, аннотация отсутствует; препарат заказывала «по Интернету» – посоветовали знакомые. Капсулы принимала в течение 7 дней. Через некоторое время отметила появление высыпаний на коже лица. В дальнейшем они распространились на кожу спины и живота. Неоднократно обращалась к врачам-дерматологам. Около 4–5 мес назад, со слов больной, был диагностирован отрубевидный лишай, по поводу которого получила полноценный курс терапии топическими антимикотиками, однако эффекта на фоне лечения не наблюдалось. При осмотре на момент обращения отмечались выраженные пятна гиперпигментации коричнево-аспидного цвета в периорбитальной области (рис. 1), на коже груди, живота (рис. 2), спины (рис. 3). На коже живота и спины участки гиперпигментации чередовались с гипопигментированными пятнами, отмечалась слабовыраженная поверхностная атрофия. Было проведено лабораторное обследование в следующем объеме: клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, трийодтиронин общий, тироксин общий, тиреотропный гормон, антитела к тиреоидной пероксидазе, кортизол, фолликулостимулирующий, лютеинезирующий гормоны, пролактин, прогестерон, эстрадиол, дегидроэпиандростерон-сульфат, тестостерон общий, глобулин, связывающий половые гормоны. Все лабораторные показатели находились в пределах референсных значений. Дополнительно было осуществлено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и малого таза, а также магнитно-резонансная томография – патологии по результатам обследования не выявлено.
Также была выполнена диагностическая биопсия очагов поражения. В полученном материале: в верхних отделах дермы слабовыраженные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, скопления меланофагов. Заключение: гистологические изменения могут наблюдаться при меланозе Риля.
С учетом данных анамнеза, клинической картины, проведенного обследования, в том числе гистологического исследования, установлен диагноз «меланоз Риля». Было рекомендовано исключение приема сомнительных биологически активных добавок, инсоляции. Назначено лечение: энтеросорбенты, витамины группы В, топические кортикостероиды, фотозащитные кремы.
Данный клинический случай демонстрирует необходимость тщательного сбора анамнеза, проведения гистологического исследования при наблюдении пациентов со сложными нетипичными проявлениями гиперпигментации. Осуществление дополнительных исследований в подобных случаях позволяет минимизировать диагностические ошибки и назначать адекватную терапию.

Сведения об авторах
Корсунская Ирина Марковна – д-р. мед. наук, проф., зав. лаб. физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН ЦТП ФХФ, специалист по болезням кожи и подкожной жировой клетчатки у взрослых и детей, ГБУЗ МНПЦДК. E-mail: marykor@bk.ru
Мельниченко Ольга Олеговна – канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог ГБУЗ МНПЦДК
Мильдзихова Дзерасса Руслановна – мл. науч. сотр. ФГБУН ЦТП ФХФ
Сакания Луиза Руслановна – мл. науч. сотр. ФГБУН ЦТП, врач-дерматовенеролог ГБУЗ МНПЦДК
Список используемой литературы
Раскрыть полный список