Выпуск: №02 2019

Диагностический алгоритм оценки непигментированных кожных новообразований: применение в клинической практике

ГБУ РО «Областной клинический кожно-венерологический диспансер», Рязань, Россия *misha.juchkov@gmail.com
В статье приводятся обзорные данные относительно применения в клинической практике диагностического алгоритма оценки непигментированных кожных новообразований, разработанного для оценки беспигментных новообразований кожного покрова. Авторами описываемого в данной статье алгоритма явились Клифф Розенталь, Алан Кэмерон, Агата Булиньска, Филипп Цандаль, Гарольд Киттлер. В статье подробно описывается применение алгоритма в клинической практике. 
Ключевые слова: дерматоскопия, диагностический алгоритм оценки непигментированных кожных новообразований. 

Для цитирования: Жучков М.В., Большакова Е.Е., Сонин Д.Б. Диагностический алгоритм оценки непигментированных кожных новообразований: применение в клинической практике. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 2: 5–9.
DOI: 10.26442/24143537.2019.2.190402

Diagnostic algorithm for assessing non-pigmented skin malignancy: application in clinical practice


M.V. Zhuchkov*, E.E. Bol'shakova, D.B. Sonin
Ryazan State Regional Dermato-Venerological Clinic, Ryazan, Russia *misha.juchkov@gmail.com

The article provides an overview of the use of the diagnostic algorithm for assessing non-pigmented skin malignancy in clinical practice. The authors of the algorithm described in this article were Cliff Rosendahl, Alan Cameron, Agata Bulinska, Philipp Tschandl, Harald Kittler. The article describes in detail the use of the algorithm in clinical practice.
Key words: dermatoscopy, diagnostic algorithm for assessing non-pigmented skin malignancy.

For citation: Zhuchkov M.V., Bol'shakova E.E., Sonin D.B. Diagnostic algorithm for assessing non-pigmented skin malignancy: application in clinical practice. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 2: 5–9.
DOI: 10.26442/24143537.2019.2.190402

Screenshot_1.png

Screenshot_2.pngДля специалиста, не подготовленного в области дерматоскопии и дерматоонкологии, получаемое дерматоскопическое изображение обычно выглядит как тест Роршаха, используемый в психиатрической практике, и, по понятным причинам, не несет никакой диагностической информации. По мере развития дерматоскопии стало понятно, что для корректной интерпретации дерматоскопического изображения любому врачу, вне зависимости от специальности, желающему использовать данную диагностическую методику в своей клинической практике, требуется специальная подготовка в этой области. Но подготовка специалиста в области анализа дерматоскопических изображений требует определенных базовых знаний в области дерматологии, онкологии, патоморфологии кожи и некоторых других смежных медицинских и немедицинских дисциплинах. Таким образом, такая базовая подготовка требует от специалиста определенного времени, усилий и освоения некоторых практических навыков. Не все готовы к этому, и, что более важно, не всем это необходимо. Не каждый врач общей практики считает для себя нужным вникать в тонкости и нюансы дерматоскопической дифференциальной диагностики, например, доброкачественных новообразований кожи или хронических дерматозов. Не каждому врачу-онкологу, например, важно, что перед ним: актиническое лентиго или плоский себорейный кератоз. Для специалиста недерматолога зачастую не важна разница между дерматоскопическими проявлениями псориаза и аналогичными признаками красного отрубевидного лихена Девержи.
Таким образом, постепенно в клинической практике один за другим начали появляться так называемые дерматоскопические алгоритмы (инструменты оценки дерматоскопических изображений), представляющие собой совокупность различных параметров и/или дерматоскопических признаков, определяемых в искомых изображениях. В зависимости от обнаружения или необнаружения таких признаков дерматоскопическое изображение оценивается специалистом как доброкачественное или подлежащее эксцизионной биопсии. Целью большинства таких алгоритмов является не столько установление дерматоскопического диагноза того или иного новообразования кожи, сколько оценка потенциального риска 
Screenshot_3.pngтого, что перед нами один из клинико-патоморфологических вариантов рака кожи [1]. 
Перечень таких дерматоскопических алгоритмов в настоящее время достаточно широк, но абсолютное большинство из них построены на так называемой метафорической дерматоскопической терминологии. Применение последней в клинической практике создавало массу трудностей для практикующих врачей: сложность в определении конкретных терминов, неопределенность некоторых дерматоскопических понятий, обилие индивидуальных ассоциаций и представлений о терминах среди специалистов, которые их применяют. Ясность в существующее положение дел тогда внес предложенный профессором Гарольдом Киттлером описательный язык дерматоскопии [2]. Его принципиальная идея состояла в том, что любое дерматоскопическое изображение можно представить как совокупность из 6 четко определенных неметафорических структур: точки, комки, бесструктурные области, линии, круги и псевдоподии. 
После этого группой исследователей под руководством профессора Клиффа Розенталя был предложен первый дерматоскопический алгоритм, основанный на описательном языке дерматоскопии, получивший название «Хаос и признаки» [3]. В наших более ранних публикациях мы подробно останавливались на особенностях применения данного дерматоскопического алгоритма в клинической практике для пациентов с пигментными новообразованиями кожи [4]. К сожалению, алгоритм «Хаос и признаки», как и все другие дерматоскопические алгоритмы, не является универсальным и не может в своем классическом виде применяться при беспигментных новообразованиях кожи. Таким образом, появилась потребность в создании аналогичного дерматоскопического алгоритма, основанного на описательном языке. 
Так, группой исследователей (Клифф Розенталь, Алан Кэмерон, Агата Булиньска, Филипп Цандаль, Гарольд Киттлер) был разработан «Диагностический алгоритм оценки непигментированных кожных новообразований». 
Первый и наиболее важный момент, который необходимо понимать при применении данного диагностического инструмента: перед нами не особый алгоритмизированный способ постановки диагноза, как, например, модифицированный анализ паттерна Гарольда Киттлера, а инструмент, помогающий врачу принимать определенные решения. Так, одной из важнейших целей данного диагностического алгоритма является дать возможность практикующему врачу, проводящему дерматоскопическое исследование, определить потребность в проведении эксцизионной биопсии у данного пациента. 
Логично, что для достижения этой цели целесообразно перед началом исследования исключить клинически и дерматоскопически очевидные новообразования кожи: себорейный кератоз, вирусную бородавку, дермальный невус, кисту. Согласитесь, что нет смысла спрашивать у кого бы то ни было марку машины, на которую смотришь, если ты и так заранее знаешь ее марку. 
Новообразования кожи, которые целесообразно исключить до применения «Диагностического алгоритма оценки непигментированных кожных новообразований», представлены далее.
1. Себорейный кератоз. Основными дерматоскопическими признакам себорейного кератоза являются: светло-коричневая бесструктурная область, белые комки («милиумподобные» структуры), коричневые и оранжевые комки («псевдокомедональные» структуры), четкий край дерматоскопических границ и пр. На рис. 1, 2 представлены типичные клиническая и дерматоскопичская картины себорейного кератоза. Дерматоскопическое изображение на рис. 2 представлено паттерном комков различного цвета (коричневого, желто-оранжевого и белого), комки расположены на светло-коричневом бесструктурном фоне, в изображении определяются мономорфные короткие изогнутые сосуды. Иногда клинические признаки себорейного кератоза настолько типичны, что дерматоскопическое изображение не дает дополнительной информации для установления диагноза (рис. 3, 4), а в отдельных клинических ситуациях дерматоскопическое изображение вообще не позволяет четко говорить о эпидермальной природе данного новообразования кожи из-за наличия множественных крустозных элементов. Так, на рис. 5, 6 представлен пример себорейного кератоза (в последующем верифицированный гистологически), дерматоскопическая картина которого не имеет специфических черт данного вида новообразования кожи. 
Screenshot_4.png
Screenshot_5.png
Screenshot_6.png

Screenshot_7.png2. Вирусная бородавка. Данный вид новообразований кожи не имеет специфических проявлений. Единственным, достаточно чувствительным, но не очень специфичным дерматоскопическим критерием вирусной бородавки может служить признак, получивший название на метафорическом языке дерматоскопии – «симптом черных точек». Клиническое и дерматоскопическое изображение вирусной бородавки представлены на рис. 7, 8. Патоморфологическим субстратом того, что мы называем «симптом черных точек», как правило, является микротромбоз капилляров в акантотически измененных кровеносных сосудах новообразования.
Начиная подробное описание данного дерматоскопического алгоритма, необходимо отметить, что он создан для «непигментированных» новообразований кожи, т.е. бессмысленно с помощью него оценивать новообразования кожи, имеющие при клиническом и/или дерматоскопическом осмотре коричневые оттенки цвета (невусы Кларка, невусы Мишера, дерматофибромы и пр.). Для таких новообразований целесообразно использовать классический алгоритм «Хаос и признаки». 
Анализ дерматоскопического изображения с помощью «Диагностического алгоритма оценки непигментированных кожных новообразований» начинается с оценки наличия или отсутствия двух важнейших диагностических признаков: признаки изъязвления и «белые» признаки. Разберем их последовательно. 
Под признаками изъязвления для потребностей данного алгоритма понимают дерматоскопически определяемые признаки дефекта поверхности новообразования кожи (эрозирования или собственно изъязвления), определяемого без факта травмирования опухоли в анамнезе. Дерматоскопическими признаками изъязвления можно считать: оранжевые бесструктурные области (рис. 9–12), признак «прилипших волокон» или одновременное наличие обоих указанных признаков (рис. 13). 
Бесструктурная область оранжевого цвета не всегда является признаком изъязвления, но чаще всего соответствует ему. Патологическим субстратом оранжевого цвета в такой бесструктурной области является серозное содержимое эрозивной поверхности. При наличии эрозивного или язвенного дефекта поверхности новообразования любые волокна одежды, экзогенные частицы пыли и другие «инородные тела» могут адгезироваться на такой поверхности, формируя симптом «прилипших волокон». Безусловно, изъязвление поверхности опухоли – весьма частый и важный клинико-дерматоскопический признак базально-клеточной карциномы, но не патогномоничный для нее и может отмечаться и при плоскоклеточной карциноме и при меланоме кожи. 
Вторым важным признаком алгоритма являются так называемые «белые структуры» (рис. 14). Мы помним, что в классическом описательном языке дерматоскопии есть 6 структур, перечень которых исчерпывает список того, что мы можем увидеть, всматриваясь в дерматоскопическое изображение: точки, комки, круги, линии, псевдоподии и бесструктурные области. Точки и комки белого цвета в абсолютном большинстве случаев указывают на формирование кист в новообразовании, что не характеризует его как доброкачественное или злокачественное, хотя чаще всего «милиумподобные структуры» являются прерогативой себорейных кератом. Поэтому точки и комки белого цвета в данном алгоритме не учитываются (рис. 15, 16), а очевидные в дерматоскопическом плане себорейные кератомы, содержащие их, должны «отсеиваться» исследователем еще до начала анализа. «Белых псевдоподий» ввиду особенностей архитектуры формирования данных дерматоскопических структур, с одной стороны, и характера патогистологических коррелятов белого цвета – с другой не может быть в принципе. И поэтому для потребностей данного пункта «Диагностического алгоритма оценки непигментированных кожных новообразований» мы ведем речь исключительно о белых линиях, кругах и бесструктурных областях. Одним из патогистологических субстратов белого цвета в дерматоскопических изображений является кератин. Если на поверхности новообразования кератиновые массы выглядят как «чешуйка», то располагаясь ниже эпидермиса они приобретают дерматоскопическую картину белых кругов и бесструктурных областей. Дерматоскопически определяемые белые линии любого типа (даже перпендикулярные белые линии) как артефакт поляризации для потребности данного алгоритма можно рассматривать как признак злокачественности. Перпендикулярные белые линии, определяемые при поляризованной дерматоскопии, могут быть как признаками злокачественных (меланомы, базальноклеточного рака), так и доброкачественных опухолей кожи (дерматофибромы, невуса Шпиц, доброкачественного лихеноидного кератоза). В случае если белые линии определяются при проведении неполяризованной дерматоскопии, вероятность того, что перед нами злокачественная опухоль кожи, существенно повышается. В экзофитных (выступающих над поверхностью кожи) новообразованиях дерматоскопические признаки в виде белых кругов или бесструктурных областей могут быть признаками актинического кератоза или плоскоклеточного рака кожи. 
Таким образом, первым этапом анализа дерматоскопического изображения с помощью «Диагностического алгоритма оценки непигментированных кожных новообразований» является оценка наличия или отсутствия изъязвления и/или белых дерматоскопически определяемых структур (бесструктурной области, линий, кругов). При их наличии авторы алгоритма рекомендуют рассмотреть возможность проведения эксцизионной биопсии искомого новообразования кожи с целью исключения злокачественности патологического процесса. 
В случае же отсутствия изъязвлений и белых структур исследователю при оценке дерматоскопического изображения следует проанализировать, насколько новообразование поднимается над поверхностью кожи, и только потом проанализировать сосудистый узор новообразования.
В случае если мы имеем дело с «плоским» новообразованием, не поднимающимся над поверхностью кожи, далее необходимо определить наличие или отсутствие полиморфизма кровеносных сосудов в его дерматоскопическом изображении. При наличии полиморфизма сосудов необходимо определить, есть ли среди видов кровеносных сосудов в дерматоскопическом изображении сосуды в виде точек (рис. 17). При наличии последних это образование однозначно требует эксцизионной биопсии, так как с высочайшей долей вероятности является злокачественным. В случае отсутствия сосудов в виде точек среди многообразия других биопсия нужна не всегда. В данном случае в спектр дифференциального диагноза попадают четыре основных нозологии: базально-клеточная карцинома, болезнь Боуэна, себорейный кератоз и доброкачественный лихеноидный кератоз. 
Если при проведении дерматоскопии «плоского» новообразования кожи определяются мономорфные сосуды (только один вид сосудов), то диагностическая принадлежность опухоли зависит от типа этих кровеносных сосудов. Если единственным видом сосудов являются комки (красные, фиолетовые и пр.), то перед нами гемангиома, и эксцизия новообразования не требуется. Во всех остальных случаях все несколько сложнее. При наличии только клубочковых сосудов равновероятно наличие себорейного кератоза или болезни Боуэна. В случае извивающихся сосудов высока вероятность базалиомы, но учитывая клинико-анамнестический контекст, перед исследователем может оказаться и нормо-трофический рубец. В случае если плоская опухоль представлена только сосудами в виде точек, то спектр дифференциального диагноза существенно расширяется: болезнь Боуэна (особенно, если эти точки уложены в «линии»), вирусная бородавка, меланоцитарный невус, но возможно наличие одиночной бляшки воспалительного дерматоза, ассоциированного с равномерным акантозом, например псориаза. 
В случае если при отсутствии белых структур и изъязвления исследователь констатирует выступающее над поверхностью кожи новообразование, вторым этапом алгоритма он должен оценить в его дерматоскопическом изображении характер и расположение кровеносных сосудов. Наличие специфических (для сложившейся классической дерматоскопической доктрины) вариантов расположения кровеносных сосудов будет подсказывать в данной ситуации диагноз, а значит, и необходимость проведения эксцизионной биопсии очага. «Змеевидное» расположение кровеносных сосудов, как правило, в виде точек или клубков указывает на светлоклеточную акантому, «центрированное» – на себорейную кератому, вирусную бородавку или невус Унны, «радиальное» – на актический кератоз или плоскоклеточную карциному, а в отдельных случаях – на базалиому, наличие же «разветвленных» кровеносных сосудов поворачивает вектор дифференциального диагноза в сторону базалиомы, плоскоклеточной карциномы и карциномы из клеток Меркеля. 
Как уже успел убедиться читатель, данный диагностический алгоритм качественно отличается от описанного нами ранее алгоритма «Хаос и признаки» не только и не столько самим субстратом оценки. Его отличие состоит еще и в том, что он в отдельных случаях «уводит» исследователя чуть дальше в сторону постановки конкретного диагноза. 

Сведения об авторах
Жучков Михаил Валерьевич – канд. мед. наук, зам. глав. врача ГБУ РО ОККВД, гл. внештатный дерматовенеролог и косметолог Минздрава Рязанской области. E-mail: misha.juchkov@gmail.com
Большакова Елена Евгеньевна – глав. врач ГБУ РО ОККВД, председатель Рязанского регионального отделения Российского общества дерматовенерологов и косметологов
Сонин Дмитрий Борисович – канд. мед. наук, зам. глав. врача ГБУ РО ОККВД
Список используемой литературы
Раскрыть полный список