Выпуск: №02 2019

Микоз стоп: эпидемиология, этиология, диагностика и лечение на современном этапе

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия *zurupalubov@inbox.ru
Микоз стоп (МС) в настоящее время является одним из наиболее распространенных поверхностных дерматомикозов, вызывается антропофильными микроскопическими грибами – дерматомицетами. К дерматомицетам (дерматофитам), поражающим кожу стоп, относятся 3 рода микромицетов: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. T. rubrum (красный трихофитон) – самый частый возбудитель МС. Диагностика МС основана на клинических проявлениях и обязательном микологическом исследовании. Скрининговым методом диагностики МС является микроскопия кожных чешуек с едким калием ­(КОН-тест). КОН-метод диагностики МС дешев, технически прост, высокочувствителен, однако обладает низкой специфичностью. При сложных диагностических и клинических случаях, требующих видовой идентификации возбудителей, прибегают к культуральному методу – посеву на питательные среды (среда Сабуро). Терапия МС предполагает применение наружных противогрибковых препаратов. Наиболее эффективными в терапии МС являются производные аллиламинов: нафтифин гидрохлорид и тербинафин гидрохлорид. Нанесение препарата Экзодерил® (нафтифин) 1 раз в день в течение 2–4 нед обеспечивает выздоровление большинства больных МС. Эффективность препаратов (крема, раствора) 1% нафтифина гидрохлорида обусловлена его фунгицидным действием за счет нарушения синтеза скваленэпоксидазы – основного компонента клеточной стенки грибов у подавляющего большинства возбудителей МС. МС в некоторых случаях может сопровождаться присоединением бактериальной инфекции, при которой отмечаются усиление интенсивности эритемы, появляются отек, везикуляция, мокнутие и неприятный запах. Крем нафтифин (Экзодерил®) помимо противогрибкового действия обладает антибактериальной активностью. Эти свойства позволяют успешно применять крем нафтифин (Экзодерил®) не только в терапии микозов кожи, но и при наличии бактериально-грибковых микст-инфекций кожи.
Ключевые слова: микоз стоп, нафтифина гидрохлорид, 1% крем ­Экзодерил, 1% раствор Экзодерил.

Для цитирования: Котрехова Л.П., Разнатовский К.И., Цурупа Е.Н. Микоз стоп: эпидемиология, этиология, диагностика и лечение на современном этапе. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 2: 13–16. DOI: 10.26442/24143537.2019.2.190385

Tinea pedis: epidemiology, etiology, diagnosis and treatment at the present stage


L.P. Kotrekhova*, K.I. Raznatovskii, E.N. Tsurupa
I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg, Russia *zurupalubov@inbox.ru

Tinea pedis is currently one of the most common superficial dermatomycoses. Tinea pedis is caused by anthropophilic microscopic fungi – dermatomycetes. Dermatomycetes (dermatophytes) affecting the skin of feet include 3 species of micromycetes: Trichophyton, Microsporum and Epidermophyton. T. rubrum is the most common causative agent of feet mycosis. Diagnosis of tinea pedis is based on clinical manifestations and indispensable mycological examination. The screening method for diagnosis of tinea pedis is microscopy of skin scales in 10% potassium hydroxide (KOH– test). KOH – test is a cheap, technically simple, highly sensitive method of a diagnosis of tinea pedis, however, it has low specificity. In complex diagnostic and clinical cases which require identification of pathogen species a culture method – inoculation of medium (Sabouraud’s medium) is used. Treatment of tinea pedis involves topical antifungal agents. The most effective agents for the treatment of tinea pedis are member of the allylamine class: naftifine hydrochloride and terbinafine hydrochloride. Application of the drug ­Exoderil® (naftifine) once a day for 2 to 4 weeks provides recovery of most patients with tinea pedis. The efficacy of 1% naftifine hydrochloride (cream, solution) is mediated its fungicidal action due to alteration of squalene epoxidase synthesis, the main component of the fungal cell membrane in most pathogens of tinea pedis. Tinea pedis sometimes can be accompanied by bacterial infection, which lead to an increase in erythema intensity, edema, vesiculation, oozing and unpleasant smell. Naftifine (Exoderil®) cream, in addition to its antifungal effect, has antibacterial activity. These properties allow you to successfully use the Naftifine (Exoderil®) cream not only for the treatment of dermatomycoses, but also for mixed bacterial-fungal skin infections.
Key words: tinea pedis, naftifine hydrochloride, 1% cream Exoderil, 1% liquid Exoderil.

For citation: Kotrekhova L.P., Raznatovskii K.I., Tsurupa E.N. Tinea pedis: epidemiology, etiology, diagnosis and treatment at the present stage. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 2: 13–16.
DOI: 10.26442/24143537.2019.2.190385

Микоз стоп (tinea pedis, дерматомикоз стоп, дерматофития стоп, стопа атлета)

Наиболее часто встречающимся поверхностным грибковым заболеванием кожи у взрослых является микоз стоп (МС). МС (tinea pedis) – хронически рецидивирующее инфекционное заболевание кожи. Иногда в некоторых публикациях под термином МС подразумевается грибковое поражение как кожи, так и ногтей стоп. Однако это неправильно, так как, несмотря на имеющуюся связь между этими двумя заболеваниями, это разные нозологические формы, отличающиеся между собой этиологией, патогенезом и методами терапевтических подходов. МС встречается повсеместно. Им, по данным некоторых исследователей, страдают до 70% населения земного шара, другие авторы считают, что распространенность МС достигает 25%, а заболеваемость составляет около 5% в год. Часто МС протекает в неявной стертой форме в виде малозаметного шелушения или микротрещин в межпальцевых складках. Многие люди, имеющие проявления МС, не догадываются о наличии у них этой патологии. Вовремя неизлеченные больные МС со временем становятся источником заражения для членов семьи и других людей. При хроническом течении у большинства больных МС не возникает выраженного воспаления в местах поражения кожи, а также не возникает каких-либо субъективных жалоб, которые бы требовали незамедлительного обращения за медицинской помощью. Следствием этого является самолечение больных. В лучшем случае они самостоятельно приобретают в аптеках противогрибковые препараты для наружного применения, а в худшем – прибегают к методам альтернативной медицины или использованию так называемых народных методов терапии. Поэтому истинная распространенность МС остается неизвестной, она скрыта от глаз специалистов, как подводная часть айсберга.
Человечество знакомо с МС с давних времен, однако впервые это заболевание было описано Pellizzari только в 1888 г. В 1908 г. Whitfield вместе с Sabouraud сделали сообщение о МС как о заболевании, которое вызывают те же самые возбудители, что приводят к развитию микоза волосистой части головы [1].

Этиология и патогенез

Термин МС, как правило, используют для описания грибковой инфекции кожи стоп (подошв, межпальцевых складок), вызванной дерматофитами. Самый распространенный возбудитель МС – Trichophyton rubrum. Эндемичные районы для T. rubrum небольшие по площади, расположены в регионах Юго-Восточной Азии, Африки и Австралии. Распространению по всему миру Т. rubrum как возбудителя МС способствовали ношение закрытой обуви, миграция населения во время мировых войн, развитие торговли и туристического бизнеса [2]. В США первое описание случая МС, обусловленного T. rubrum, датировано 1920 г. Впервые его выявили в Бирмингеме, штат Алабама. Первая мировая война способствовала распространению T. rubrum как основного возбудителя МС по всей территории Северной Америки. Реже T. rubrum МС вызывают дерматофиты T. interdigitale, Epidermophyton floccosum, T. violaceum [3, 4]. T. tonsurans – один из редких возбудителей МС у детей в США. Редко развитие МС вызывают недерматомицеты: грибы рода Candida и плесени – Scytalidium dimidiatum, S. hyalinum. Доминированию дерматомицетов над другими возбудителями стоп способствовало то, что они используют для питания кератин и приспособлены паразитировать в роговом слое кожи и других кератинсодержащих структурах – волосах и ногтях. Дерматомицеты вырабатывают энзимы – кератиназы, которые расщепляют кератин, что способствует инвазии дерматомицетов в поверхностные слои кожи, где в дальнейшем они и продолжают существовать. Клеточная стенка дерматомицетов содержит маннаны – вещества, которые могут ингибировать местный клеточный иммунитет. По всей видимости, T. rubrum за счет действия маннанов подавляет пролиферацию кератиноцитов, что приводит к замедлению слущивания роговых чешуек с поверхности кожи и развитию хронического течения инфекции.
Недавно установлено, что температура кожи и сывороточные факторы, такие как b-глобулины и ферритин, подавляют рост и размножение дерматомицетов, однако механизм их действия до конца не изучен. Кожное сало также является фактором защиты от дерматомицетов. Отсутствие сальных желез на подошвах способствует размножению дерматомицетов и развитию грибковой инфекции на стопах. Трещины и мацерация кожи могут содействовать развитию МС.
Сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, нарушения кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей, плоскостопие – наиболее значимые факторы риска развития МС. Из экзогенных факторов риска МС следует особо отметить ношение закрытой негигроскопичной обуви, травматизацию кожи стоп, занятие спортом. Чаще МС болеют жители регионов с умеренным и холодным климатом, так как длительно в течение года носят теплую закрытую обувь из негигроскопических материалов. Наиболее подвержены этому заболеванию мужчины молодого и среднего возраста. Дети МС болеют редко. С увеличением возраста растет риск развития МС у представителей обоих полов. МС распространен среди всех рас и этнических групп [4, 5].

Клинические проявления

При развитии развернутой картины МС больные обычно предъявляют жалобы на зуд, жжение кожи, появление болезненных трещин между пальцев и под ними, шелушение и сухость кожи. Реже пациенты отмечают, что заболевание началось с появления везикул и эрозий. Часто больные МС не испытывают никаких неприятных субъективных ощущений, так как заболевание протекает в стертой форме и проявляется лишь небольшим муковидным шелушением в складках кожи [6].
Выделяют 4 основные клинические формы МС: интертригинозную (межпальцевую); сквамозно-гиперкератотическую; дисгидротическую и стертую. Следует учитывать, что выраженность воспалительных проявлений при МС обусловлена не только свойствами возбудителей, но также и состоянием хозяина, т.е. человека. На характер течения заболевания оказывают влияние сопутствующие заболевания, функциональные особенности вегетативной нервной системы, прием лекарственных препаратов, профессиональная деятельность больного и многие другие факторы. Это объясняет то, что на практике не все клинические проявления МС у каждого больного соответствуют одной из четырех основных клинических форм и могут иметь место и переходные клинические формы, сочетающие в себе симптомы основных типов поражения.
Интертригинозная форма наиболее характерна для МС. Она проявляется поражением кожи межпальцевых складок в виде эритемы, трещин, мацерации эпидермиса, шелушения. Развитие этой формы МС часто сопровождается зудом и жжением. Тыльная поверхность стопы, как правило, остается непораженной, а на подошве будет разной степени выраженности воспалительная реакция в виде гиперемии и шелушения. Интертригинозная форма МС сопровождается присоединением вторичной (бактериальной) инфекции, и чаще это происходит в летнее время.
Сквамозно-гиперкератотическая форма МС протекает с развитием эритемы на подошвенной части стопы и выраженного шелушения, от легкой степени выраженности до диффузного гиперкератоза. Со временем при нарастании гиперкератоза появляются глубокие болезненные трещины в области пяток и наружного края стоп. При этом зуд может отсутствовать или быть незначительным. Сквамозно-гиперкератотическая форма МС носит название «мокасиновая стопа», при этом в процесс обычно вовлекаются обе стопы.
Дисгидротическая форма МС характеризуется появлением болезненных, зудящих везикулезных высыпаний, которые сливаются между собой и образуют многокамерные пузыри. Впоследствии пузырьки и пузыри вскрываются с формированием обширных эрозий. По своим клиническим проявлениям эта форма микоза напоминает экзему стоп. Ранее считалось, что эта форма грибковой инфекции вызывается только E. floccosum. В настоящее время все чаще она возникает при инфицировании кожи T. rubrum и грибами рода Candida. Такой тип поражения стоп может быть обусловлен не только видом гриба, но и особенностями иммунологического ответа на внедрение возбудителя. При осложненном течении дисгидротической формы МС могут присоединиться бактериальная инфекция и развиться лимфаденит, лимфангит и симптомы общей интоксикации. Дисгидротическая форма МС нередко сопровождается так называемой микотической экземой, чему способствует возникновение сенсибилизации и гиперчувствительности к дерматомицетам. При этом могут появляться экзематозные высыпания (микиды) на кистях и других участках кожного покрова.
При стертой форме МС наблюдаются минимальные клинические проявления в виде небольшого пластинчатого или муковидного шелушения и микротрещин в межпальцевых складках кожи между I и II и/или IV и V пальцами стоп. Такая форма редко сопровождается субъективными симптомами и часто остается для больных незамеченной.
МС может протекать как самостоятельное заболевание или проявляться распространенным МС. Чаще всего МС сочетается с онихомикозом стоп, микозом крупных складок кожи и микозом кистей. При сочетанном поражении кистей и стоп наблюдается симптом «две стопы – одна кисть», когда поражаются кожа и ногти двух стоп и одной кисти.
МС в некоторых случаях может сопровождаться присоединением бактериальной инфекции, что приводит к усилению выраженности воспаления в очагах поражения. Отмечается усиление интенсивности эритемы, появляются неприятный запах, отек, везикуляция и мокнутие там, где этого не было до присоединения бактериальной инфекции.

Диагностика

Для подтверждения МС необходимо проведение исследования, позволяющего обнаружить возбудителя. Основным способом лабораторной диагностики считается метод микроскопии кожных чешуек с обработкой их раствором щелочи – КОН-тест. Метод прямой микроскопии благодаря своим простоте, быстроте и дешевизне является скрининговым, однако не позволяет идентифицировать видовую принадлежность гриба. Для лучшей визуализации грибов (мицелия, спор, дрожжевых клеток и т.д.) используют модификацию этого метода. Подготовленный патологический материал обрабатывают люминесцентным красителем калькофлюором белым, и затем препарат смотрят в люминесцентном микроскопе. «Золотым стандартом» диагностики грибковых инфекций считают культуральное исследование: посев грибов на питательные среды. Чаще всего используют среду Сабуро. При высокой специфичности этот метод диагностики, к сожалению, обладает низкой чувствительностью. При положительных результатах микроскопической диагностики только в 28–60% случаев удается получить рост культур микромицетов – возбудителей МС. Характер роста колоний, их внешний вид, окрашивание среды, на которой растет культура гриба, при микроскопии культуры характерный внешний вид мицелия, спороносцев, грибковых клеток позволяют верифицировать вид гриба. Так, для T. rubrum характерен рост колоний белого цвета с бархатистой поверхностью. Обратная сторона культуры окрашивается в красно-малиновый цвет. При ее микроскопии выявляется ровный септированный мицелий диаметром 2–3 мкм с обильными микроконидиями каплевидной или грушевидной формы размером 3–5 мкм, располагающимися по сторонам мицелия [5].

Лечение

Основной метод лечения МС – применение антифунгальных препаратов местного действия. Наиболее эффективны лекарственные препараты, проявляющие фунгицидное действие по отношению к основным возбудителям МС дерматомицетам. Выраженной фунгицидной активностью обладают аллиламины (тербинафин и нафтифин). Фунгицидный эффект нафтифина гидрохлорида, действующего вещества противогрибковых крема и раствора Экзодерил®, обусловлен ингибированием сквален-2,3-эпоксидазы, за счет этого снижением уровня эргостерола – основного компонента клеточной стенки гриба. Недостаток эргостерола приводит к нарушению проницаемости грибковой клеточной стенки и последующим разрушению и гибели возбудителей МС [7]. Применение Экзодерила при МС позволяет добиться полной элиминации грибковой инфекции за короткий срок. Препарат наносится на пораженные и прилегающие к ним (+1 см) участки кожи 1 раз в день. Продолжительность лечения составляет от 2 до 4 нед.
Представители азолового ряда (оксиконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол и т.д.) обладают широким спектром действия на дерматофиты, дрожжи, плесени, но оказывают на них фунгистатическое действие в отличие от аллиламинов.
Выбор лекарственной формы противогрибкового препарата определяется характером и выраженностью клинических проявлений: при островоспалительных явлениях, таких как мацерации, мокнутие, везикуляция, предпочтительно назначать противогрибковые препараты в виде раствора. При выраженной сухости, шелушении, гиперкератозе показано применение крема [5]. В ситуации, когда точно установлено, что причиной поражения кожи стоп являются грибы, а это доказывается путем выявления возбудителя с помощью теста с едкой щелочью и/или калькофлюором белым, а также культурального метода диагностики, требуется назначение именно противогрибкового препарата, такого как Экзодерил® (действующее вещество нафтифина гидрохлорид). Даже при условии выраженного воспаления и наличии бактериальной инфекции этот препарат наряду с фунгицидным действием окажет необходимое противовоспалительное и антибактериальное действие, что позволит добиться полного выздоровления больного МС.
Известно, что нафтифина гидрохлорид обладает противовоспалительным действием, сопоставимым по эффективности с действием гидрокортизона. Нафтифина гидрохлорид препятствует адгезии полиморфно-ядерных клеток к эндотелию, нарушает хемотаксис и ингибирует противовоспалительный механизм 5-липоксигеназы [8, 9]. H. Tronnier и соавт. изучили противовоспалительное действие нафтифина в терапии экзематизированного дерматомикоза стоп и сравнили его эффективность с комбинацией экоконазола и триамциналона. Результат исследования показал, что нафтифин эффективен в 96% (27 из 28) случаев, а комбинация экоконазола с триамциналоном – в 77% (22 из 29) [10]. Подобное исследование провели E. Smith и соавт. в 1991 г., которые сравнили эффективность нафтифина (n=87) с эффективностью комбинации клотримазола и бетаметазона дипропионата (n=89) в терапии больных МС. Оказалось, что полная эффективность у пациентов, пролеченных нафтифином, составила 68%, а комбинация клотримазола с бетаметазоном дипропионатом – только 50% [11].
Также исследования показали, что его антибактериальное действие не уступает по эффективности гентамицину. Нафтифин оказывает антибактериальное действие по отношению к грамположительным бактериям (стрептококкам и стафилококкам), а также к возбудителям эритразмы [12]. Эти свойства позволяют успешно применять крем Экзодерил® (нафтифин) не только в терапии микозов кожи, но и при наличии бактериально-грибковых микст-инфекций кожи. В клиническом исследовании антибактериального эффекта нафтифина в сравнении с гентамицином в терапии пиодермий S. Nolting продемонстрировал, что излечение достигнуто в 83% случаях как при использовании нафтифина (25 из 30), так и при назначении гентамицина (25 из 30) [13]. То, что нафтифина гидрохлорид (действующее вещество крема Экзодерил®) по микологической эффективности превосходит трехкомпонентный препарат, содержащий бетаметазон, гентамицин и клотримазол, доказано в исследовании, проведенном в 2014–2015 гг. Осуществлялось сравнение эффективности нафтифина гидрохлорида и трехкомпонентного препарата при лечении МС, осложненного бактериальной инфекцией и протекающего с выраженной воспалительной реакцией. Микологическая эффективность у нафтифина (крем ­Экзодерил®) оказалась статистически достоверно выше (на 15%), чем у трехкомпонентного комбинированного препарата, и составила 97% против 82% (р=0,03). Полного выздоровления удалось достигнуть у 92% больных, пролеченных кремом с нафтифина гидрохлоридом, и только у 82% пациентов, получавших лечение комбинированным трехкомпонентным препаратом [14].
Вместе с тем в ситуациях осложнения дерматозов (атопического дерматита, экземы, псориаза и т.д.) грибковой и бактериальной инфекцией можно применять многокомпонентные средства, содержащие кроме антимикотика антибиотик и стероид. Однако необходимо помнить при назначении трехкомпонентных препаратов, что они не всегда позволяют полностью элиминировать возбудитель микоза. Поэтому после купирования симптомов воспаления и вторичной инфекции целесообразно переходить на применение чистого антимикотика, например препарата Экзодерил®. При гиперкератозе можно применять параллельно с противогрибковыми средствами препараты с кератолитическим действием (5–15% салициловая мазь, 5–10% кремы, мази с мочевиной).

Профилактика МС

Для предотвращения развития и рецидива МС больным рекомендуют соблюдать правила личной гигиены. В жаркое время года советуют носить легкую гигроскопичную обувь из натуральных материалов. При посещении бань, бассейнов, общественных душевых рекомендуют надевать открытые резиновые тапочки. Не рекомендуется надевать на ноги чужую обувь. В целях личной гигиены для ухода за ногами необходимо использовать только индивидуальные инструменты, ножницы, пилочки. Развитие МС легче предотвратить, чем вылечить [5].

Сведения об авторах
Котрехова Любовь Павловна – канд. мед. наук, доц. каф. дерматовенерологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». E-mail: zurupalubov@inbox.ru
Разнатовский Константин Игоревич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. дерматовенерологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»
Цурупа Екатерина Николаевна – врач-дерматовенеролог, ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»
Список используемой литературы
Раскрыть полный список