Выпуск: №02 2019

Успешный опыт применения апремиласта: описание клинических наблюдений из реальной практики

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия *mkhobeysh@yandex.ru
В статье на примере реальной клинической практики обсуждаются эффективность, безопасность, особенности применения таргетного синтетического базисного противовоспалительного препарата апремиласта, практически не имеющего противопоказаний для назначения, при терапии псориаза различной локализации.
Ключевые слова: псориаз, системная терапия, таргетный синтетический базисный противовоспалительный препарат, апремиласт.

Для цитирования: Хобейш М.М., Соколовский Е.В., Данилюк М.И. Успешный опыт применения апремиласта: описание клинических наблюдений из реальной практики. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 2: 22–25.
DOI: 10.26442/24143537.2019.2.190377

Description of successful experience of apremilast therapy in real clinical practice


M.M. Khobeish*, E.V. Sokolovskii, M.I. Daniliuk
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia *mkhobeysh@yandex.ru

The article discusses the effectiveness, safety, and peculiarities of the use of a targeted synthetic basic anti-inflammatory drug – apremilast, with practically no contra-indications for prescription, in the treatment of psoriasis of different localizations.
Key words: psoriasis, systemic therapy, targeted synthetic basic anti-inflammatory drug, apremilast. 

For citation: Khobeish M.M., Sokolovskii E.V., Daniliuk M.I. Description of successful experience of apremilast therapy in real clinical practice. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 2: 22–25.
DOI: 10.26442/24143537.2019.2.190377

Согласно российским клиническим рекомендациям 2016 г. по темам «Псориаз», «Псориатический артрит» для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза, псориатического артрита рекомендованы базисные средства и методы (циклоспорин, метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, ацитретин, системная фотохимиотерапия), блокаторы сигнальных путей (апремиласт, тофацитиниб), средства, полученные с помощью биотехнологических методов, – генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб, этанерцепт, секукинумаб, голимумаб, цертолизумаб пэгол). Традиционные средства и методы базисной противовоспалительной терапии псориаза, псориатического артрита имеют ряд ограничений при назначении. Псориаз и псориатический артрит – системные иммуноассоциированные заболевания с характерным коморбидным фоном. Сопутствующие заболевания у больных псориазом, псориатическим артритом (метаболический синдром, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая дистрофия печени, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) в ряде случаев являются препятствием для назначения традиционной системной базисной противовоспалительной терапии. В статье на примере реальной клинической практики обсуждаются эффективность, безопасность, особенности применения таргетного синтетического базисного противовоспалительного препарата – апремиласта, практически не имеющего противопоказаний для назначения, при терапии псориаза различной локализации.

Клинический случай 1

Пациент З., 31 год, музыкант. Считает себя больным с 2011 г., когда впервые появились единичные псориатические элементы на коже ладоней. Длительное время высыпания носили ограниченный характер, за медицинской помощью не обращался. В 2015 г. высыпания распространились по всей площади ладоней. После консультации дерматолога по месту жительства назначена наружная терапия (топические глюкокортикостероиды – ГКС, эмоленты) с временным эффектом. Позднее во время обострения назначен топический ГКС с последующим использованием ингибитора кальциневрина. Во время применения наружных средств пациент отмечал незначительный положительный эффект. Через 2 нед после прекращения использования – очередное обострение в виде появления новых высыпаний на коже подошв. Использовал комбинированный препарат, содержащий топический ГКС и кальципотриол, однако, со слов пациента, положительной динамики не наблюдал, напротив, отмечал периферический рост элементов, появление новых высыпаний, формирование новых трещин. Кожный процесс сопровождался выраженным зудом. Впоследствии заболевание, со слов пациента, стало носить непрерывно рецидивирующий характер, отмечалась резистентность к проводимой терапии. 
После продолжительного неэффективного лечения топическими средствами ввиду тяжести кожного поражения в области ладоней и подошв (стойкие кровоточащие болезненные трещины, выраженное покраснение, инфильтрация, значительное нарушение качества жизни, снижение трудоспособности, сложности в выполнении бытовых и профессиональных обязанностей) в январе 2018 г. пациент обратился в Клинику дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» для обследования и лечения. На момент госпитализации очаги поражения локализовались на коже ладоней с переходом на тыльную поверхность кистей, а также на коже подошв (рис. 1). Высыпания представлены крупными, застойно-синюшного цвета бляшками с четкими границами и выраженной инфильтрацией, которые полностью покрывали поверхность ладоней. Отмечались участки выраженной лихенификации и гиперкератоза, а также множественные болезненные трещины, покрытые геморрагическими корками.
В области 10 ногтевых пластинок на кистях наблюдались признаки псориатической ониходистрофии: множественные точечные вдавления – «симптом наперстка», краевая ониходистрофия, симптом «масляного пятна». 
Во время госпитализации назначен синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты ацитретин в дозе 20 мг/сут. Однако прием на протяжении 8 мес в постоянной дозировке 20 мг/сут – без положительного эффекта. Положительный эффект отмечался только при регулярном использовании топических ГКС.
Screenshot_9.png

При повторном поступлении в Клинику дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» в сентябре 2018 г. в связи с неэффективностью проводимого лечения ацитретином произведена отмена терапии данным препаратом. Выполнена объективная оценка псориатического поражения по основным индексам тяжести и распространенности процесса. Оценка псориатического поражения sPPPGA (оценка доктором) – 4 балла (тяжелое), ptPPPGA (оценка пациентом) – 4 балла (тяжелое). Пациент предъявлял жалобы на выраженную болезненность в области трещин в зоне кожного поражения, периодическое возникновение зуда. Интенсивность зуда по оценке пациента – 7 (по 10-сантиметровой шкале). Дерматологический индекс качества жизни (The Dermatology Life Quality Index – DLQI) – 27. Локализация кожного поражения и возникшая в связи с этим длительная утрата трудоспособности, а также сложности в выполнении бытовых обязанностей привели к значительному снижению качества жизни, что объективно подтверждается результатами дерматологического опросника (DLQI). 
Во время госпитализации для исключения фокальной инфекции выполнен посев из носа и зева на микрофлору и чувствительности к антибиотикам, по результатам которого обнаружен рост Staphylococcus aureus. Выполнено исследование функции небных миндалин, по заключению которого также выявлено высокое обсеменение обеих небных миндалин, в том числе за счет S. aureus. Иммунологическая активность обеих небных миндалин в состоянии декомпенсации. Кроме того, во время госпитализации выявлен дефицит витамина D (кальциферол) – 8 нг/мл. 
Основной диагноз. Ладонно-подошвенный псориаз, прогрессирующая стадия, непрерывно рецидивирующее течение. Псориатическая ониходистрофия.
Сопутствующие заболевания. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Дискинезия желчевыводящих путей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический поверхностный гастрит.
Санация очагов хронической инфекции включала в себя прием системной антибактериальной терапии, а также курс промываний лакун небных миндалин антисептическими средствами и препаратами бактериофагов. После проведенной терапии выполнено контрольное исследование функции небных миндалин, по заключению которого иммунологическая активность обеих миндалин в состоянии гипокомпенсации II стадии. Для коррекции дефицита витамина D назначена терапия высокими дозами препарата холекальциферола. По результатам контрольного исследования через 4 мес выявлено значительное увеличение показателя витамина D (кальциферол) – 80 нг/мл. Пациент переведен на поддерживающую терапию.
На фоне санации очагов хронической инфекции и коррекции дефицита витамина D назначена терапия таргетным синтетическим базисным противовоспалительным препаратом апремиласт (Отесла®) по стандартной схеме. Наружно, на фоне терапии апремиластом, пациент использовал только базовый уход (релипидирующие средства), патогенетически обусловленная топическая терапия (ГКС, кальципотриол) не назначалась. Переносимость терапии хорошая. Положительная динамика отмечалась с 4-й недели лечения (значительно уменьшились яркость и степень инфильтрации очагов поражения, уменьшилось количество трещин, практически отсутствовали очаги гиперкератоза). 
На 24-й неделе терапии апремиластом отмечались значительная положительная динамика со стороны кожного процесса в виде полного разрешения высыпаний в области подошв, а также уменьшение выраженности инфильтрации и яркости очагов поражения в области ладоней (см. рис. 1). Проведена объективная оценка псориатического поражения по основным индексам тяжести и распространенности. Редукция индекса sPPPGA (oценка доктором) – 2 балла (легкое), ptPPPGA (оценка пациентом) – 2 балла (легкое). Отсутствие жалоб на зуд и болезненность в области трещин кожного поражения. Интенсивность зуда по оценке пациента – 0 (по 10-сантиметровой шкале). Улучшились самочувствие и качество жизни (DLQI) – 17.
Для обеспечения полного регресса кожного поражения и последующего контроля над заболеванием пациенту рекомендовано продолжать терапию апремиластом по стандартной схеме (по 30 мг 2 раза в день).

Клинический случай 2

Пациентка Д., 56 лет, врач-терапевт. Считает себя больной в течение 15 лет, когда впервые появились единичные псориатические элементы на коже в области подошв и нижней трети голеней. Длительное время высыпания носили ограниченный характер, за медицинской помощью не обращалась, использовала увлажняющие средства – без выраженного клинического эффекта. В 2013 г. высыпания появились в области ладоней и на коже волосистой части головы. Развитие заболевания связывала с предшествующим серьезным психоэмоциональным перенапряжением и началом климактерического периода. С 2014 г. регулярно применяла топические ГКС и средства базового ухода – без выраженного клинического эффекта.
В январе 2018 г. пациентка госпитализирована в Клинику дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» в связи с ухудшением течения кожного процесса. Очаги поражения локализовались на коже волосистой части головы, туловища, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Высыпания представлены типичными псориатическими папулами, местами сливавшимися в застойно-синюшного цвета бляшки с выраженной инфильтрацией и мелко-/среднепластинчатым шелушением на поверхности. Некоторые псориатические папулы экскориированны (рис. 2). В области 7 ногтевых пластинок кистей – отдельные точечные вдавления («симптом наперстка»).
Screenshot_10.png

Проведена объективная оценка псориатического поражения по основным индексам тяжести и распространенности: оценка изменений кожи по категориям sPPPGA (оценка доктором) – 4 балла (тяжелое), ptPPPGA (оценка пациентом) – 4 балла (тяжелое). Пациентка предъявляла жалобы на периодически возникающий зуд в области высыпаний. Интенсивность зуда по оценке пациента – 7 (по 10-сантиметровой шкале). Пациентка отмечала ухудшение общего самочувствия, слабость, нервозность и повышенную раздражительность, нарушение сна, значительное снижение качества жизни. Дерматологический индекс качества жизни (DLQI) – 17. 
Основной диагноз. Ограниченный вульгарный псориаз, с преимущественным поражением ладоней и подошв, прогрессирующая стадия, непрерывно рецидивирующее течение. Псориатическая ониходистрофия.
Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь II. Гиперпластический гастрит. Дискинезия желчевыводящих путей.
В связи с непрерывно рецидивирующим течением псориаза, а также имеющимися противопоказаниями и невозможностью применения стандартных базисных противовоспалительных системных средств, значительным снижением качества жизни пациентке назначена терапия таргетным синтетическим базисным противовоспалительным препаратом апремиласт (Отесла®) по стандартной схеме. 
Пациентка отметила эффективность терапии уже через 10–12 дней приема апремиласта, когда значительно уменьшились зуд, шелушения; наблюдалось уменьшение интенсивности окраски элементов. 
На 4–5-й неделе терапии апремиластом кожное поражение стало носить ограниченный характер. Высыпания полностью разрешились на коже голеней и волосистой части головы. На месте большинства разрешившихся псориатических элементов остались вторичные пятна и элементы дискератоза. 
К 16-й неделе отмечалось полное разрешение кожного поражения (рис. 2).
Проведенная объективная оценка псориатического поражения по основным индексам тяжести и распространенности продемонстрировала выраженную положительную динамику: оценка изменений кожи по категориям sPPPGA доктором – 0–1 балл (легкое), ptPPPGA пациентом – 1 балл (легкое). Интенсивность зуда по оценке пациента – 0 (по 10-сантиметровой шкале). Значительно улучшились общее самочувствие и качество жизни; уменьшились слабость, нервозность, раздражительность, нормализовался сон. Дерматологический индекс качества жизни изменился значительно (DLQI) – 0. 
Однако для обеспечения контроля над исходно непрерывно рецидивирующим течением псориаза пациентка по настоящее время продолжает терапию апремиластом по стандартной схеме (по 30 мг 2 раза в день).
Переносимость терапии апремиластом хорошая, нежелательных явлений выявлено не было. Ухудшения со стороны сопутствующих заболеваний не отмечалось. При общеклиническом обследовании пациентки на 16-й неделе терапии все лабораторные показатели были в пределах нормы. 
Наши клинические наблюдения показывают, что применение апремиласта (Отесла®) может быть эффективным и безопасным в случае торпидного, непрерывно рецидивирующего течения псориаза (включая псориаз с ограниченной локализацией поражения), но оказывающего значительное негативное влияние на качество жизни пациента, а также псориатической ониходистрофии у пациентов с сопутствующей патологией.

Сведения об авторах
Хобейш Марианна Михайловна – канд. мед. наук, доц. каф. дерматовенерологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: mkhobeysh@yandex.ru
Соколовский Евгений Владиславович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. дерматовенерологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова»
Данилюк Мальвина Игоревна – клин. ординатор каф. дерматовенерологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова»
Список используемой литературы
Раскрыть полный список