Выпуск: №03 2019

Поверхностные пиодермии. Современное состояние проблемы

ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАН, Москва, Россия *dvoriankova@mail.ru
Бактериальные инфекционные заболевания кожи широко распространены в популяции и отличаются клиническим разнообразием. Антибиотики – препараты выбора для лечения поверхностных пиодермий. При этом антибиотикорезистентность является важной проблемой современной медицины, что существенно затрудняет терапию пиодермий. Наибольшую распространенность в популяции среди поверхностных пиодермий имеет импетиго. ­Импетиго – поверхностное инфекционное заболевание кожи, вызываемое золотистым стафилококком либо b-гемолитическими стрептококками группы А, которое широко распространено среди населения разных возрастных групп, но особенно – среди детей. Топические антибиотики являются препаратами выбора для лечения импетиго. По своей эффективности и безопасности они превосходят системные антибактериальные лекарственные средства. Супироцин мазь, основным действующим веществом которой является мупироцин, является топическим антибиотиком для лечения бактериальных инфекций кожи, в том числе импетиго. 
Ключевые слова: импетиго, мупироцин, супироцин, антибиотики.

Для цитирования: Дворянкова Е.В. Поверхностные пиодермии.  Современное состояние проблемы. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 3: 19–21. 
DOI:10.26442/24143537.2019.3.190600

Superficial pyoderma.Current state of the problem

E.V. Dvoryankova*
Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology, Moscow, Russia *dvoriankova@mail.ru

Bacterial skin infections are highly prevalent in the population and are highly diverse in clinical manifestation. Antibiotics are first-line therapy for superficial pyoderma. However, antibiotic resistance is a relevant problem of current medicine, which significantly complicates the treatment of pyoderma. Impetigo is the most prevalent in among superficial pyoderma in the population. Impetigo is a superficial infectious skin disease caused by Staphylococcus aureus or group A beta hemolytic streptococci, which highly prevalent in people of different age groups, but especially in children. Topical antibiotics are drugs of choice for the treatment of impetigo. They are superior to systemic antibacterial drugs in their effectiveness and safety. Supirocin ointment, the main active ingredient of which is mupirocin, is a topical antibiotic for the treatment of skin bacterial infections, including impetigo.
Key words: impetigo, mupirocin, supirocin, antibiotics.

For citation: Dvoryankova E.V. Superficial pyoderma. Current state of the problem. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 3: 19–21. DOI: 10.26442/24143537.2019.3.190600

Бактериальные инфекционные заболевания кожи широко распространены в популяции и отличаются клиническим разнообразием. Их возбудителями могут быть различные как грамотрицательные, так и грамположительные микроорганизмы. Течение инфекционных дерматозов может быть очень легким, не требовать специфического лечения, и часто такие заболевания разрешаются самостоятельно, без каких-либо вмешательств. Но в ряде случаев инфекционные дерматозы могут протекать тяжело, сопровождаться осложнениями и даже угрожать жизни больного. 
Диагностика бактериальных инфекций обычно не представляет особенных трудностей и основывается на клинической картине конкретного заболевания. Тем не менее реальная заболеваемость недооценивается в связи с тем, что больные не всегда обращаются за медицинской помощью и лечатся самостоятельно, либо не предпринимают ничего вовсе, ожидая естественного выздоровления. Кроме этого, инфекционные заболевания кожи, особенно их легкие проявления, могут быть недооценены медицинскими работниками.
В связи с вышеизложенным становится очевидным, что заболеваемость бактериальными инфекциями кожи очень высока, даже выше, чем опубликованные данные по заболеваемости инфекционными дерматозами в разных странах.
Для лечения бактериальных инфекционных заболеваний кожи применяют антибактериальную терапию, направленную против наиболее вероятного возбудителя. Однако, несмотря на то, что в настоящее время на фармацевтическом рынке представлено большое разнообразие таких лекарственных средств, лечение инфекционных дерматозов может быть затруднено в связи с наличием у возбудителя резистентности к антибиотикам, а также целого ряда других внешних и внутренних факторов. Возникновение метициллинорезистентных штаммов микроорганизмов особенно часто препятствует эффективному использованию наиболее распространенных в клинической медицине антибиотиков.
Первые сообщения о развитии метициллинорезистентной инфекции (MRSA-инфекции) появились в 1961 г., и частота выявления таких бактерий в настоящее время неуклонно растет. MRSA может вызвать ряд специфических для конкретных органов инфекций, но наиболее распространенными являются поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Для лечения воспалительных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки, предположительно вызванных MRSA, согласно большинству клинических рекомендаций считается целесообразным назначение системных антибиотиков, таких как триметоприм/сульфаметоксазол, тетрациклины, доксициклин или миноциклин, клиндамицин.  В качестве альтернативной схемы могут быть рекомендованы более новые препараты – линезолид, тедизолид, делафлоксацин [1]. Однако эти рекомендации в последние годы были пересмотрены и в качестве лекарственных средств первой линии для лечения поверхностных пиодермий в настоящее время рекомендуются топические антибиотики, которые легче переносятся больными, имеют значительно меньше нежелательных побочных эффектов и применение которых снижает потенциальный риск развития антибиотикорезистентности возбудителей заболевания.
Импетиго – поверхностное инфекционное гнойничковое заболевание кожи, широко распространенное среди населения, особенно детского. Импетиго является наиболее распространенным заболеванием в группе поверхностных пиодермий. Согласно результатам крупных эпидемиологических исследований этим дерматозом страдают примерно 111 млн детей из развивающихся стран [2] и около 162 млн людей разных возрастов во всем мире [3]. Однако предполагается, что распространенность импетиго значительно выше и не поддается объективной оценке в связи с низкой обращаемостью за медицинской помощью больных с данным дерматозом и, соответственно, отсутствием надлежащей диагностики и регистрации заболевания. Ранее считалось, что импетиго – это гнойничковое заболевание преимущественно детского возраста. Однако в последние годы наблюдается увеличение заболеваемости импетиго и среди взрослых.
Как хорошо известно, импетиго представляет собой бактериальную инфекцию, при которой поражаются поверхностные слои кожного покрова. Наиболее часто имепетиго развивается у детей в возрасте от 2 до 5 лет и является самой распространенной инфекцией среди детского населения. Однако этот дерматоз достаточно широко распространен во всех возрастных группах.
В большинстве случаев возбудителем импетиго являются Staphylococcus aureus и b-гемолитический стрептококк группы А. Кроме этого, причиной заболевания могут являться и смешанные инфекции. Анаэробные микроорганизмы становятся возбудителями данного заболевания чрезвычайно редко [4]. 
Кожа человека колонизирована большим количеством разнообразных микроорганизмов, которые в обычных условиях не вызывают каких-либо патологических изменений. Однако на фоне воздействия целого ряда факторов могут наблюдаться размножение и персистенция облигатной микрофлоры, приводящие к развитию воспалительных заболеваний. Среди факторов риска, способствующих возникновению импетиго, выделяют нарушения целостности кожного покрова в результате травмирования, расчесов, потертостей, порезов, укусов насекомых; мацерацию рогового слоя в связи с повышенной потливостью либо пребыванием в условиях высокой влажности; загрязнение кожи как бытовое (нарушение норм гигиены), так и профессиональное (смазочными маслами, горючими жидкостями, грубыми пылевыми частицами угля, цемента, земли, извести и пр.); общее и местное переохлаждение/перегревание. Также инфицированию кожного покрова способствует наличие очагов хронической инфекции (ЛОР-патологии, одонтогенной, урогенитальной хронической патологии и др.), эндокринопатии (сахарный диабет, гиперкортицизм, гиперандрогения), хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания), нарушения питания (гиповитаминозы, недостаточность белка), а также иммунодефицитные состояния, как первично развившиеся, так и возникшие в результате лечения глюкокортикоидными препаратами, иммунодепрессантами, на фоне проведения лучевой терапии.
Согласно различным классификациям пиодермий, импетиго относят к поверхностным гнойничковым заболеваниям, вызываемым стафилококковой, стрептококковой либо стрептостафилококковой флорой. При этом клинически различают три разновидности импетиго: небуллезное импетиго (синоним impetigo contagiosa), являющееся наиболее распространенной формой заболевания, буллезное импетиго и герпетиформное импетиго.
Небуллезная форма заболевания диагностируется примерно в 70% случаев и наиболее часто вызывается S. aureus либо Streptococcus pyogenes [4]. Небуллезное импетиго может быть как первичным, так и вторичным. При этом развитие вторичного небуллезного импетиго происходит на фоне нарушения целостности участка кожного покрова в результате какого-либо дерматологического заболевания, например экземы, либо на фоне снижения общего/локального иммунитета. Развитие осложнений небуллезного импетиго, таких как целлюлит, лимфангит, остеомиелит, гломерулонефрит, септицемия, наблюдается чрезвычайно редко. Однако само по себе импетиго является достаточно заразным заболеванием.
Клинические симптомы небуллезного импетиго проявляются преимущественно на коже лица и конечностей в виде пятнисто-папулезных высыпаний, которые быстро трансформируются в тонкостенные везикулы, вскрывающиеся с образованием поверхностных эрозий желтоватого цвета, вскоре покрывающиеся корочками медового цвета. В отсутствие лечения эта форма заболевания длится в течение 2–3 нед и разрешается без образования рубцов.
Буллезное импетиго чаще всего возникает на неповрежденной коже туловища, в крупных складках у младенцев и вызывается S. aureus [5, 6]. Под воздействием токсинов, вырабатываемых S. aureus, на ограниченных участках кожного покрова образуются буллезные элементы. При прогрессировании инфекционного процесса без лечения может развиться угрожающее жизни ребенка состояние – синдром ошпаренной кожи.
Буллезное импетиго обычно проявляется в виде небольших пузырьков с вялой покрышкой и прозрачным содержимым, которые легко вскрываются. Вскоре пузырьки наполняются желтым жидким гноем. После вскрытия везикул образуются эрозии, склонные к периферическому росту, с блестящей эритематозной поверхностью, которая впоследствии покрывается толстыми коричневыми корками.
Герпетиформное импетиго Гебры – довольно редкое заболевание кожи, которое обычно развивается во время беременности, в III треместре. Однако оно также может наблюдаться у небеременных женщин и у мужчин. Несмотря на название, герпитиформное импетиго не связано ни с вирусом герпеса, ни с бактериальными возбудителями. Этиология этого дерматоза до конца не выяснена. Существует мнение, что герпетиформное импетиго является клиническим вариантом пустулезного псориаза, однако это предположение не получило убедительного подтверждения – лишь 1/3 больных с данным заболеванием сообщают о псориазе в личном анамнезе [7]. Другими возможными триггерами для развития герпетиформного импетиго считают повышение уровня прогестерона в сыворотке крови, что возникает в III триместре беременности, гипокальциемию, гипопаратиреоз и тиреоидэктомию [8].
Клинически герпетиформное импетиго проявляется в виде эритематозных бляшек, которые локализуются преимущественно в складках и имеют склонность к периферическому росту. На этих бляшках образуются сгруппированные пустулы с зелено-желтым содержимым, после вскрытия которых возникают эрозии, покрытые гнойными корками. Данные высыпания могут распространяться по всей поверхности тела, но обычно свободными от них остаются лицо и конечности. Кроме высыпаний на коже герпетиформное импетиго сопровождается ухудшением общего состояния больных, лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей.
В настоящее время импетиго расценивается как инфекционное заболевание кожи с относительно благоприятным исходом. Без медицинского вмешательства это заболевание может разрешиться самостоятельно в течение 4 нед. Однако высыпания на коже, которыми сопровождается импетиго, являются весьма заразными, особенно среди детей, и могут способствовать развитию вторичной инфекции либо более серьезных осложнений (включая поражение сердечно-сосудистой системы), приводящих к инвалидизации. В связи с этим своевременная терапия импетиго – важная задача, решением которой нельзя пренебрегать.
Screenshot_7.pngНа сегодняшний день препаратами выбора для лечения импетиго являются топические антибиотики. Существуют убедительные доказательства превосходства или по крайней мере эквивалентности топических антибиотиков по сравнению с их пероральными формами в терапии данного заболевания. Кроме этого, системные антибиотики имеют больше нежелательных побочных эффектов, и возможная продолжительность их применения ограничена, что делает применение данных лекарственных средств для лечения импетиго нецелесообразным. 
Одним из препаратов выбора среди топических антибиотиков, применяемых для лечения инфекций кожи, и в частности импетиго, является мупироцин, который представлен медицинскому сообществу в 1976 г. R. Sutherland как перспективный лекарственный препарат, активный в отношении грамположительных бактерий [9]. 
Мупироцин, или псевдомоновая кислота, – производное кротоновой кислоты – вещество, первоначально выделеное из Pseudomonas fluorescens в 1971 г. Мупироцин является основным метаболитом ферментации P. fluorescens [10]. Его химическая структура не связана с антибактериальными агентами и благодаря уникальному механизму действия не имеет перекрестной резистентности с другими антибиотиками (см. рисунок). Антибактериальная активность мупироцина обусловлена его способностью ингибировать синтез белка клеточной стенки бактерий путем связывания с ферментом изолейцил-тРНК-синтетазой, тем самым предотвращая включение изолейцина в белковые цепи. Препарат высокоэффективен против S. aureus, S. pyogenes и других видов стрептококков, кроме группы D. Мупироцин менее эффективен против грамотрицательных бактерий, но проявляет активность in vitro против Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella multocida, Bordetella pertussis и Moraxella catarrhalis. Одним из его важных отличительных свойств является отсутствие активности в отношении бактерий, входящих в состав нормальной флоры кожного покрова. Поэтому на фоне применения этого антибиотика естественные факторы защиты кожи не страдают. 
В минимальных концентрациях мупироцин оказывает бактериостатическое действие, в более высоких – бактерицидное. При этом бактерицидная активность мупироцина на коже повышается за счет кислого рН. 
Еще одной важной особенностью мупироцина является низкий уровень бактериальной резистентности к нему, который составляет около 0,3% для штаммов S. aureus  [11]. Благодаря уникальной химической структуре и специфическому механизму действия у мупироцина отсутствует перекрестная резистентность с другими антибиотиками.
Нежелательные побочные реакции на фоне применения мупироцина развиваются редко и отмечаются примерно у 3% пациентов, при этом наиболее частыми являются зуд и раздражение в месте нанесения. Системная абсорбция мупироцина минимальна, и то немногое количество препарата, которое попадает в системный кровоток, превращается в неактивный метаболит. В связи со сказанным данный антибиотик является безопасным и эффективным у пациентов старше 2 мес. Также он включен в группу лекарственных средств категории Б, которые можно применять беременным и лактирующим женщинам [12].
Эффективность мупироцина в терапии больных импетиго продемонстрирована в ходе целого ряда клинических исследований. Так, в ходе проведения анализа результатов 57 крупных клинических исследований с участием 3533 пациентов выявлено, что топические антибиотики более эффективны при лечении небуллезного импетиго, чем системные, в частности мупироцин по сравнению с пероральным эритромицином и по сравнению с дезинфицирующими средствами [13]. 
Одним из препаратов мупироцина является Супироцин мазь. Супироцин применяется для лечения первичных и вторичных инфекционных заболеваний кожи, вызванных чувствительными к его действию микроорганизмами, включая импетиго, фолликулит, эктимы, фурункулез, инфицированные травмы кожи, экзему, осложненную вторичной инфекцией. Мазь наносят на пораженную область 2–3 раза в сутки обычно в течение 3-5 дней, но не более 10 дней. Возрастных ограничений в применении Супироцин не имеет.
Таким образом, мупироцин является эффективным и безопасным топическим антибиотиком, который с успехом применяется для лечения бактериальных инфекций кожи. Мазь Супироцин – препарат выбора для лечения гнойничковых дерматозов и инфицированных ран кожного покрова, а также вторичных инфекций, что обусловлено высоким профилем эффективности и безопасности препарата, хорошей его переносимостью, а также низкой резистентностью к нему бактериальной флоры.

Сведения об авторе
Дворянкова Евгения Викторовна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУН ЦТП ФХФ. E-mail: dvoriankova@mail.ru
Список используемой литературы
Раскрыть полный список