Выпуск: №03 2019

Дерматоскопическая диагностика себорейного кератоза

1ГБУ РО «Областной клинический кожно-венерологический диспансер», Рязань, Россия; 2ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия *misha.juchkov@gmail.com
Описываются основные дерматоскопические признаки себорейного кератоза, а также подробно разбираются патогистологические источники формирования тех или иных признаков и паттернов, характерных для себорейного кератоза. Авторы приводят данные основных российских и зарубежных публикаций, посвященных данной проблеме. Статья носит образовательный характер, и на примере своих наблюдений авторы подробно рассматривают вопросы дерматоскопического дифференциального диагноза себорейного кератоза.
Ключевые слова: дерматоскопия, себорейный кератоз. 

Для цитирования: Жучков М.В., Большакова Е.Е., Сонин Д.Б. и др. Дерматоскопическая диагностика себорейного кератоза. Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 3: 30–36.
DOI: 10.26442/24143537.2019.3.190617

Dermatoscopic diagnosis of seborrheic keratosis

M.V. Juchkov*1,2, E.E. Bol'shakova1, D.B. Sonin1, S.A. Rodionova1, E.O. Kolesnikova1, E.A. Shuvalova1
1Ryazan State Regional Dermato-Venerological Clinic, Ryazan, Russia;
2Pavlov Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia *misha.juchkov@gmail.com

The article provides basic dermatoscopic signs of seborrheic keratosis as well as it discusses in detail of histopathological sources of certain signs and patterns which are characteristic of seborrheic keratosis. The authors provide data from major Russian and foreign publications devoted to this problem. The article is educational, and the authors discuss in detail issues of dermatoscopic differential diagnosis for seborrheic keratosis using the example of their own observations.
Key words: dermatoscopy, seborrheic keratosis.

For citation: Juchkov M.V., Bol'shakova E.E., Sonin D.B. et al. Dermatoscopic diagnosis of seborrheic keratosis. Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 3: 30–36. DOI: 10.26442/24143537.2019.3.190617

Часто практикующие врачи-онкологи в своей клинической практике употребляют при общении с пациентами или своими коллегами фразеологизм, гласящий, что «меланома является королевой опухолей». Такую популярность меланома снискала благодаря клинической идентичности ранних ее форм некоторым приобретенным невоклеточным невусам, а также благодаря многообразию ее клинико-гистологических форм. После широкого внедрения в клиническую практику дерматоскопии актуальность этого выражения постепенно уменьшается. В то же время чрезвычайная вариабельность как клинических, так и дерматоскопических признаков себорейного кератоза позволяет говорить о том, что меланома рискует уступить свой титул «королевы новообразований» этому виду доброкачественных опухолей кожи. 
Клинические проявления себорейного кератоза значительно варьируют от одного гистологического подтипа к другому, но абсолютное большинство новообразований представляют собой макулезные или бляшечные элементы относительно плотной консистенции (за исключением макулезных себорейных кератом) с четкими границами. Поверхность эффлоресценций себорейных кератом (за исключением макул) – гиперкератотическая с измененной дерматоглификой, иногда покрытая плотно посаженными сквамозно-крустозными элементами. Новообразования могут достигать значительных размеров, а их очертания могут принимать самые разные формы, часто симулирующие, например, меланому кожи (рис. 1) [1]. 
Морфология дерматоскопических проявлений себорейного кератоза характеризуется чрезвычайной вариабельностью. Такой вариабельности нет в дерматоскопической картине ни меланомы, ни других злокачественных, преканкрозных и доброкачественных новообразований кожи. При различных клинико-гистологических вариантах себорейного кератоза можно обнаружить почти любой дерматоскопический признак и паттерн. Единственным исключением для дерматоскопической картины себорейного кератоза является паттерн псевдоподий, расположенных по периферии и занимающих всю периферию очага с центральной бесструктурной областью в центре (так называемый Рид-специфический паттерн пигментных новообразований кожи). Несмотря на это в себорейных кератомах можно найти такой дерматоскопический признак, как радиальные линии, занимающие не всю периферическую границу очага (рис. 2, 3). 
Несмотря на то что значительная вариабельность дерматоскопических проявлений себорейного кератоза определена столь же существенной вариабельностью патоморфологических признаков данного доброкачественного новообразования кожи, четкой корреляции между совокупностью дерматоскопических проявлений кератоза и конкретным клинико-гистологическим вариантом опухоли ни в одном исследовании не выявлено [2]. 
Вместе с тем в крупных исследованиях четко продемонстрировано, что характер дерматоскопических проявлений себорейного кератоза полностью зависит не от клинико-гистологического варианта опухоли, а от степени его элевации над поверхностью кожного покрова [3].
Дерматоскопические проявления не элевирующих (т.е. не возвышающихся) над поверхностью кожи себорейных кератом, а также не элевирующих частей опухолей, приподнятых над кожей, во многом сходны с дерматоскопическими проявлениями актинического лентиго (рис. 4). Данная дифференциально-диагностическая дилемма часто вызывает затруднения у молодых практикующих дерматологов. Но, во-первых, решение данного диагностического вопроса не имеет существенного клинического и прогностического значения. Себорейный кератоз, как и актиническое лентиго, является исключительно доброкачественным новообразованием кожи, не имеющим тенденции к злокачественной трансформации [4]. Во-вторых, у абсолютного большинства таких пациентов сохранение дерматоглифики на поверхности очага является важным диагностическим критерием актинического лентиго, отличающим его от раннего себорейного кератоза, патоморфологические признаки которого меняют архитектуру кожи таким образом, что со временем нивелируют дерматоглифический рисунок при визуальной диагностике (рис. 5, 6) [5].
Screenshot_11.png
Screenshot_12.png
Screenshot_13.png
Screenshot_14.png
Screenshot_15.png
Screenshot_16.png
Screenshot_17.png
Screenshot_18.png
Screenshot_19.png

Наиболее частыми дерматоскопическими признаками «плоского» себорейного кератоза являются тонкие светло-коричневые ретикулярные и/или изогнутые линии, составляющие паттерн дерматоскопического изображения. Эквивалентом такой дерматоскопической картины в области лица по понятным причинам является паттерн светло-коричневых кругов. Но коричневые круги могут выявляться и в себорейных кератомах вне области лица, и в элевирующих очагах (рис. 7, 8).
Себорейный кератоз, будучи новообразованием кожи, склонным к дальнейшему росту после первоначального появления, со временем демонстрирует «нарастание» в патоморфологической картине признаков акантоза. Это изменение гистопатологической архитектуры опухоли, естественно, меняет и дерматоскопические проявления новообразования. И с течением времени тонкие изогнутые линии и круги в «тонких» себорейных кератомах сменяют толстые коричневые изогнутые линии (см. рис. 5, 6) и коричневые комки (рис. 9, 10) в опухолях с выраженным акантозом.
Цветовая палитра себорейного кератоза при нарастании акантоза также меняется. В ранних опухолях (без выраженного увеличения толщины шиповатого слоя эпидермиса) преобладающими цветами в дерматоскопическом изображении являются светло-коричневый и оранжевый, желтый (рис. 11, 12). С появлением экзофитного или бородавчатого компонента себорейного кератоза в дерматоскопической картине опухоли происходят существенные изменения: появляются толстые изогнутые линии, комки и бесструктурные области, коричневый цвет опухолей становится более интенсивным, иногда определяются серые и черные цвета (рис. 13, 14). Необходимо отметить, что интенсификация степени коричневого цвета происходит в опухолях благодаря увеличению количества рядов клеток шиповатого слоя, т.е. благодаря суммации желтых оттенков цвета. То есть в большинстве случаев себорейного кератоза коричневый цвет дерматоскопических структур (толстых линий, комков, бесструктурных областей и пр.) определяется кератином, а не меланином. Исключением, вероятно, будет только меланоакантома, преобладающим дерматоскопическим паттерном в которой является бесструктурная область темно-коричневого или черного цвета (рис. 15, 16).
Важно понимать, что появление в дерматоскопической картине себорейного кератоза бесструктурной области коричневого цвета всегда указывает на выраженный акантоз. Последний изменяет гистологическую архитектуру опухоли настолько, что преобладающим дерматоскопическим признаком опухоли становится бесструктурная область, которая часто занимает всю площадь очага. Но при этом стоит отметить, что такая бесструктурная область является не полностью гомогенной, а содержит множество других дерматоскопических признаков (комков, толстых линий, кругов и пр.), количество которых настолько велико, что выделить их в общей массе не представляется возможным (рис. 17, 18).
Одним из наиболее чувствительных, но абсолютно неспецифичных дерматоскопических признаков себорейного кератоза являются белые точки и/или комки (рис. 19, 20). Патоморфологическим субстратом последних являются ретенционные кисты в эпидермисе, заполненные кератином. 
Другими дерматоскопическими признаками себорейного кератоза являются «фестончатый край» дерматоскопического изображения новообразования кожи (см. рис. 4). Данный признак себорейного кератоза, во-первых, встречается чаще в «плоских» себорейных кератомах, в то время как в опухолях со значительным акантозом край дерматоскопического изображения хоть и прерывается резко, но тем не менее степень выраженности указанного признака не столь велика. Во-вторых, специфичность данного дерматоскопического признака не велика, так как в большинстве элементов актинического лентиго можно обнаружить аналогичный признак. 
Сосудистые признаки можно идентифицировать далеко не в каждой себорейной кератоме. Легко предположить, что если одним из ведущих признаков себорейного кератоза является акантоз, то основным дерматоскопическим сосудистым признаком данного новообразования будут являться клубочковые и петлеобразные кровеносные сосуды (рис. 21, 22).
Важным клинико-дерматоскопическим феноменом, весьма часто происходящим с элевирующими над поверхностью кожи себорейными кератомами, является трансформация последних в доброкачественный лихеноидный кератоз (рис. 23, 24). Это событие коренным образом меняет дерматоскопическую картину себорейного кератоза. В дерматоскопическом изображении начинают появляться серые и черные точки, реже – различные по форме комки небольших размеров (рис. 25, 26), патоморфологическим субстратом которых являются скопления меланофагов в дерме. Со временем все остальные проявления себорейного кератоза, имевшие место ранее, исчезают, и вся площадь дерматоскопического изображения себорейного кератоза представляет собой паттерн серых и черных точек, реже комков небольших размеров. 
Важность дерматоскопической диагностики себорейного кератоза для практикующего врача-дерматолога трудно переоценить, так как многообразие проявлений этой опухоли создает прочный фундамент для диагностических ошибок. Подтверждением этому служит необходимость исключения себорейных кератом до начала оценки новообразования кожного покрова по одному из диагностических алгоритмов, например «Хаос и признаки» [6]. 

Сведения об авторах
Жучков Михаил Валерьевич – канд. мед. наук, зам. глав. врача ГБУ РО ОККВД, доц. каф. ФГБОУ ВО РязГМУ, гл. внештатный специалист дерматовенеролог и косметолог Минздрава Рязанской области. E-mail: misha.juchkov@gmail.com
Большакова Елена Евгеньевна – глав. врач ГБУ РО ОККВД, председатель Рязанского регионального отделения Российского общества дерматовенерологов и косметологов
Сонин Дмитрий Борисович – канд. мед. наук, зам. глав. врача ГБУ РО ОККВД 
Родионова Славяна Александровна – зав. дерматовенерологическим отд-нием стационара ГБУ РО ОККВД
Колесникова Екатерина Олеговна – врач-дерматовенеролог ГБУ РО ОККВД
Шувалова Екатерина Алексеевна – врач-дерматовенеролог ГБУ РО ОККВД
Список используемой литературы
Раскрыть полный список